DOLOR ABDOMINAL DRA. ABIGAIL CHAVARRIA

GENERALIDADES Es un síntoma de una enfermedad subyacente Las características del mismo orientan al diagnóstico Debe determinarse si se trata de una emergencia o de una urgencia en razón de los tres grupos etiopatogenicos de urgencias abdominales: obstructivas, inflamatorias o hemorragias

La mayor parte de las veces originada por condiciones de poca trascendencia y de manejo conservador el 5% requieren ingreso y el 1- 2% requiere tratamiento quirúrgico

El dolor abdominal agudo es en el que se debe discernir cuanto antes si se requiere de un PROCEDIMIENTO QUIRURGICO o NO Por tanto dolor abdominal agudo y abdomen agudo no son sinónimos ni si quiera equivalentes

DEFINICIÓN El abdomen agudo (AA) en la infancia es difícil de definir al ser un cuadro sindrómico de origen múltiple y de clínica muy variada. Podemos decir que el síntoma principal del AA es el dolor abdominal agudo (DAA), siendo además éste uno de los motivos que con más frecuencia origina consultas en un Servicio de Urgencias Pediátricas.

EPIDEMIOLOGÍA Es más frecuente en el sexo femenino a partir de los 9 años de edad. Se calcula que entre un 8-18% de los niños pueden presentar dolor abdominal recurrente en diferentes momentos de su vida.

Viaja a través de fibras Estímulo Receptores Señal dolorosa Viaja a través de fibras Abdomen Agudo Ganglio de la raíz posterior Asta gris posterior Tracto posterior lateral Decusación contralateral Tracto espinotalámico lateral Tálamo Corteza cerebral Semiología A. Agudo Inflamatorio A. Agudo Obstructivo A. Agudo Traumático A. Agudo Tumoral Fisiopatología del dolor

fisiopatologia Visceral El origen de este dolor lo encontramos en los receptores situados en las vísceras huecas sólidas abdominales o en el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisión lenta, se percibe con poca precisión, está mal localizado y es difuso. La sensación que trasmite este dolor es de quemazón o incomodidad, no se encuentra una postura antiálgica, la intensidad es variable y con frecuencia se asocia a manifestaciones vagales como: ansiedad, sudoración, náuseas, vómitos, taquicardia, hipotonía o palidez.

Somático o peritoneal: Tiene su origen en lo receptores del peritoneo parietal, piel y músculos. Es un dolor de transmisión rápida. Es un dolor que se percibe bien localizado, punzante, muy intenso y que provoca una quietud absoluta, originando una clara posición antiálgica.

Referido: Es el que se origina en regiones alejadas de donde se manifiesta, siendo por lo tanto un dolor de proyección cerebral. Su origen puede ser tanto visceral como somático.

LOCALIZACIÓN Cuanto más asimétrica y más distal al ombligo En epigastrio: si el dolor se origina en el hígado, el páncreas, las vías biliares, el estómago o la porción alta del intestino. En la región peri umbilical: si el dolor se origina en la porción distal del intestino delgado, el ciego o el colon proximal. – En la región supra púbica: si el dolor se origina en la parte distal del intestino grueso, las vías urinarias o los órganos pélvicos. – Generalizado: en los casos referidos desde otros órganos no abdominales. – En la región sacra: si se origina en el recto. Cuanto más asimétrica y más distal al ombligo sea la localización más riesgo hay de organicidad y de que se trate de un abdomen quirúrgico.

La intensidad Intenso-moderado: se da en los dolores abdominales de causa obstructiva. Leve: se da en los dolores de causa inflamatoria o hemorrágica. Si la intensidad interfiere el sueño será sugerente de causa orgánica.

ETIOLOGÍA En el AA se pueden reconocer múltiples causas, cuya importancia, por frecuencia y severidad son muy desiguales. A lo anterior hay que añadir que la edad, va a ser además, un factor determinante para diferenciar patologías del dolor abdominal

Abdomen agudo por grupos de edad De acuerdo a grupo etario RN a 1 año Cólico intestinal Gastroenteritis UTI Intususcepción Vólvulo Hernia encarcelada Hirchsprung 2 a 5 años Apendicitis Constipación Trauma Linfadenitis mesentérica 6 a 11 años Dolor funcional Neumonía Linfadenitis mesenterica 12 y mas Dismenorrea EPI Embarazo ectópico Torsión de ovario o testículo Urgencias en Pediatría. HIM. Cap 22, pp 1261-62 Abdomen agudo

ENFOQUE DEL PACIENTE Objetivo general Decidir si los síntomas de dolor abdominal requieren una intervención de emergencia, de urgencia o no inmediata.

anamnesis Se recogerán una serie de datos, empezando por la edad y el sexo. Apoyándonos en preguntas conseguiremos información de mucho interés. • Localización: etiología. • Duración: agudo/crónico. • Forma de inicio de los síntomas y evolución: define el proceso patológico con precisión.

INICIO DEL DOLOR: Brusco: perforación, invaginación, embarazo ectópico Gradual: proceso inflamatorio (apendicitis, pancreatitis, colecistitis…). Crónico: Anemia de células falciformes, enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC), fibrosis quística (FQ), estreñimiento

Características del dolor Constante: peritonitis (aumenta con los movimientos). Cólico: problemas de vísceras huecas y aumento de peristáltica. Irradiación: páncreas a la espalda, apéndice a fosa ilíaca derecha (FID), cálculos biliares a hombro. Alivio: con la defecación (distensión por aire, heces o inflamación del colon), en determinadas posturas

Síntomas acompañantes: Vómitos: en patología visceral importante, frecuentemente con náuseas e inapetencia. En niños pequeños, las náuseas y anorexia son más frecuentes que los vómitos. Diarrea: junto con dolor abdominal cólico es indicativo de GEA. También puede aparecer en apendicitis por irritación de la serosa. Fiebre: si desde el principio es muy alta orienta a patología infecciosa

Fase 2: exploración Inspección Aspecto general: facies de sufrimiento, palidez o diaforesis profusa, aumento del dolor al andar, al apoyar el pie derecho en el suelo, saltar, sentarse o subirse a la camilla La afección peritoneal condiciona flexión de caderas antiálgica. La inmovilidad sugiere irritación peritoneal. El estado de agitación sugiere dolor de tipo cólico Distensión abdominal (local/generalizada). Sugiere obstrucción intestinal. Peristalsis visible: también indicativo de obstrucción intestinal. • Cicatrices de procesos anteriores: ¿bridas?

Auscultación • Silencio abdominal: sugiere parálisis abdominal (peritonitis). Hiperperistaltismo: en obstrucción intestinal (ruidos metálicos de tono anormalmente alto o GEA).

Percusión: Valorar matideces y timpanismos en localizaciones anormales. Palpación Importante: es imprescindible realizarla en dolor abdominal agudo y crónico

Fase 3: exámenes complementarios Analítica • Hemograma : Recuento y fórmula: para distinguir infección inflamación. • Equilibrio ácido-base (EAB) y electrolitos: para pérdidas importantes de líquidos. Coagulación: si paciente quirúrgico. • Orina: para diagnóstico diferencial. • Bioquímica selectiva: amilasa, lipasa, función hepática

Radiografía Es la exploración de mayor utilidad en el diagnóstico diferencial. • Radiografía de tórax: Excluye neumonías, numotórax pleuritis Aire libre subdiafragmático sugiere perforación de víscera hueca. • Radiografía de abdomen: Distribución de aire intestinal. Aire libre subdiafragmático sugiere perforación. Asas centinelas sugieren proceso inflamatorio. Niveles generalizados o localizados. Distensión abdominal sugiere íleo paralítico u obstructivo. Escasa aireación abdominal en primera fase de invaginación.

Ecografía Útil para lesiones traumáticas o procesos que asientan en órganos parenquimatosos intra- o extraparietales: litiasis, dilatación de vías biliares, patología pélvica, masas abdominales, líquido libre

TRATAMIENTO Siempre debe individualizarse en función de la etiología. Lo más importante es excluir aquellos cuadros que cursan con dolor abdominal y no requieren tratamiento quirúrgico

Apendicitis aguda Generalmente el niño llega con poca demora, con el cuadro poco evolucionado, por lo que en muchos casos será necesario unas horas de observación para que la clínica sea más concluyente.

Linfadenitis mesentérica Epidemiología Más frecuente en niños > 3 años, coincidiendo con proceso infeccioso de vías respiratorias altas. También puede ser producida por infección por yersinia. Clínica Dolor difuso en cuadrante inferior derecho por aumento de los ganglios mesentéricos. Náuseas sin vómitos. Exploración física Puede simular una apendicitis. Pruebas complementarias En ecografía abdominal aparecen linfadenopatías generalizadas. Tratamiento Observación

Cólico del lactante Síntomas principales: • Llanto paroxístico: regla del 3 (más de 3 horas/ día, más de 3 días/semana y menor de 3 meses). Inquieto, molesto, irritable, agitado. • Flexión de miembros inferiores sobre el abdomen. • Predomino vespertino. Síntomas secundarios: • Parece hambriento pero no se calma con la comida. Estreñimiento habitual. • Meteorismo, timpanismo abdominal: los episodios suelen acompañarse de distensión abdominal y emisión de gases por vía rectal. • Rubefacción facial. Suele darse en niños sanos de 2 semanas a 4 meses. Los episodios cesan bruscamente y el niño está normal entre las crisis. No existe una causa identificable. La intolerancia a las proteínas de la leche de vaca puede presentarse con cuadros cólicos similares a los descritos. El diagnóstico es de exclusión y la evolución autolimitada y benigna disminuyendo en frecuencia e intensidad con el crecimiento. No hay medicación eficaz. Para el manejo se indican consejos higiénico-dietéticos y/o fármacos antiflatulentos o carminativos

Íleo obstructivo o mecánico y paralítico Entidades clínicas definidas por distensión de asas con patrones radiológicos característicos que pueden responder a distintas etiologías que se presentan como dolor abdominal agudo. Íleo obstructivo • Rx abdomen: distensión proximal. Niveles hidroaéreos en “U” invertida a distintas alturas. Hiperperistaltismo. • Etiología: 1-6 meses: enfermedad de Hirschprung, hernias. 6 meses-3 años: invaginación. > 3 años: adherencias, apendicitis perforada. Íleo paralítico • Rx abdomen: distensión generalizada. No niveles hidroaéreos o niveles hidroaéreos de la misma altura. Disminución o ausencia de peristalsis. • Etiología: gastroenteritis aguda, poscirugía.

Pancreatitis Aparece dolor en epigastrio que se exacerba con la ingesta y acompañado de náuseas. Puede irradiarse a espalda. Cursa con elevación de la amilasa sérica (no proporcional a la gravedad) y lipasa (más especí- fica). Pruebas de imagen • Se debe realizar Rx tórax y abdomen. • Ecografía abdominal: para valoración inicial y seguimiento de complicaciones. Tratamiento • NVO. • Protector gástrico. • Sonda nasogástrica (SNG) si vómitos. • Reposición de líquidos, electrolitos y minerales. Nutrición parenteral total. • Analgesia. • Antibióticos: no son necesarios en los casos leves. • En casos graves puede precisarse cirugía

DOLOR ABDOMINAL AGUDO Conclusiones El Dolor Abdominal Agudo(DAR) suele estar autolimitado y tiene graves consecuencias pasar por alto cuadros de Abdomen Agudo(AA) El Médico debe utilizar el examen físico para decidir si es probable que el niño tenga un AA En estos casos se debe consultar de inmediato al Cirujano

DOLOR ABDOMINAL AGUDO Conclusiones Todo vómito bilioso es de resolución quirúrgica hasta demostrar lo contrario Si tiene dudas sobre la etiología del dolor abdominal agudo del paciente es conveniente ingresarlo a un área de observación Consulte con un colega de mayor experiencia o con un Especialista

GRACIAS