Miretti, Virginia Hospital Privado Septiembre 2014 Adjuvant Endocrine Therapy for Women With Hormone Receptor–Positive Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Focused Update ASCO Special Article JCO, VOLUME 32 NUMBER 21 JULY 20 2014 Miretti, Virginia Hospital Privado Septiembre 2014

PROPÓSITO Actualizar la Guía de práctica clínica sobre la terapia endócrina adyuvante respecto a la duración óptima del tratamiento, especialmente adyuvancia con Tamoxifeno.

INTRODUCCIÓN Del 60 al 75% de los cánceres de mama son RE+ y el 65% de ellos son también RP+. La terapia indicada: Tamoxifeno por 5 años porque no se había demostrado beneficio con períodos de tratamiento más prolongados. Las pacientes posmenopáusicas pueden beneficiarse de los inhibidores de la aromatasa en reemplazo de o posteriormente al Tamoxifeno.

MÉTODOS ASCO convocó un Comité de Actualización y llevó a cabo una revisión sistemática de ensayos clínicos randomizados (ECR) de Enero 2009 a junio de 2013 y también analizó tres ensayos históricos. Fueron incluidos aquellos ECR que cumplieran con: Artículos de revista publicados en la literatura médica. ECR Fase III. Resúmenes de reuniones, si los pósters estaban disponibles. Lenguaje: sólo inglés. Revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis. Población de estudio: femenino.

RESULTADOS Cinco ECR publicados entre 1996 y 2013 cumplieron los criterios de selección: aTTom (Adjuvant Tamoxifen; to Offer More?) trial. Gray, 2013 (6953 ptes) ATLAS (Adjuvant Tamoxifen Longer Against Shorter) trial. Davies, 2012. (6846 ptes) Scottish Cancer Trials Breast Group. Stewart, 2001. (342 ptes) NSABP B14 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) trial. Fisher, 2001. (1152 ptes) ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) trial. Tormey, 1996. (193 ptes)

RESULTADOS EVALUACIÓN DE CALIDAD

RESULTADOS El Objetivo primario para todos los ECR fue la eficacia terapéutica, definida de forma variable como: Supervivencia Global. Supervivencia libre de enfermedad. Supervivencia libre de recurrencia. Tiempo hasta la recurrencia. Riesgo relativo de eventos. Tasa media anual de recurrencia. Los eventos adversos fueron un objetivo secundario de interés.

RESULTADOS Supervivencia Global Los dos estudios más grandes y recientes y uno de los históricos obtuvieron beneficio en la supervivencia: ATLAS: la mortalidad específica por cáncer de mama fue 2,8% menor en los que usaron Tamoxifeno 10 años. (P = .01) aTTom ECOG Sin embargo la mortalidad fue mayor en los pacientes que usaron Tamoxifeno por 10 años en los otros dos estudios.

RESULTADOS Supervivencia libre de enfermedad y recurrencia ATLAS, aTTom y la población que presentó RE+ del ECOG demostraron disminución de la recurrencia con Tamoxifeno por 10 años. En ATLAS, el riesgo relativo de la recurrencia fue significativamente más bajo con tratamientos más prolongdos: 21.4% en ≥ 10 versus 25.1% en 5-9 years (P= 0.002) Sólo un estudio de tres obtuvieron una disminución de cáncer en la mama contralateral.

RESULTOS Efectos adversos Mayor riesgo de cáncer de endometrio con Tamoxifeno que sin: 3.1% vs 1.6% en ATLAS, y 2.9% vs 1.3% en aTTom. Mayor riesgo de muerte por Ca de endometrio con la terapia extendida con Tamoxifeno, aunque fueron raros. El embolismo pulmonar también fue más frecuente.  Menor riesgo de isquemia cardíaca en ATLAS. A pesar de los efectos conocidos: del climaterio, musculoesqueléticos y génitourinarios, no se reportó una mala calidad de vida.

RECOMENDACIONES Directrices previas de la ASCO en cáncer de mama y RH+ recomiendan en mujeres: premenopáusicas 5 años de tamoxifeno. posmenopáusica un mínimo de 5 años de terapia adyuvante con un inhibidor de la aromatasa o tamoxifeno seguido de un inhibidor de la aromatasa (en secuencia). Actualmente a las mujeres: pre o perimenopáusicas se les debe ofrecer 10 años de tratamiento con Tamoxifeno duración total. posmenopausia se les debe ofrecer la opción de continuar con el tamoxifeno hasta completar 10 años o cambiar a un inhibidor de la aromatasa hasta 10 años.

RECOMENDACIONES IA. Tamoxifeno para una duración inicial de 5 años. I. Las mujeres con cáncer de mama RH+ pre o perimenopáusicas se les debe ofrecer la terapia endócrina adyuvante con: IA. Tamoxifeno para una duración inicial de 5 años. IB. Después de 5 años, según el estado menopáusico: IB1- Pre o perimenopáusicas, o si el estado menopáusico se desconoce, se les debe ofrecer tamoxifeno para una duración total de 10 años. (Tipo: Basada en la Evidencia, Calidad Evidencia: Alta, Fuerza de la recomendación: Fuerte) . IB2- Posmenopáusica, se les debe ofrecer tamoxifeno para una duración total de 10 años o cambiar a un inhibidor de la aromatasa (IA), con una duración total de hasta 10 años. (Tipo: Basada en la Evidencia, Calidad Evidencia de tamoxifeno: alta, calidad de la evidencia para IA: Alta; Fuerza de Recomendación: Fuerte)

RECOMENDACIONES II. Las mujeres con cáncer de mama RH+ posmenopáusicas se les debe ofrecer una de las siguientes opciones: IIA. Tamoxifeno por 10 años (Tipo: Basada en la Evidencia, Calidad Evidencia: Alta, Fuerza de la recomendación: Fuerte) IIB. Un AI por 5 años. No hay datos suficientes actualmente para recomendar una IA por más de 5 años. IIC. Tamoxifeno por 5 años, y luego cambiar a un AI por 5 años, con una duración total de hasta 10 años. IID. Tamoxifeno por 2 a 3 años y cambiar a un IA por 5 años, con una duración total de hasta 7-8 años.

RECOMENDACIONES III. Las mujeres posmenopáusicas con intolerancia al tamoxifeno o al AI se les debe ofrecer la terapia endócrina adyuvante alterantiva. IIIA. Si las mujeres han recibido un tratamiento con un AI pero discontinuaron el tratamiento en menos de 5 años, pueden ser ofrecidos tamoxifeno por un total de 5 años. (Tipo: consenso informal, Calidad Evidence: bajo, Fuerza de Recomendación: malo) IIIB. Si las mujeres han recibido tamoxifeno durante 2 a 3 años, se les debe ofrecer el cambio a un IA para un máximo de 5 años, con una duración total de hasta 7-8 años. (Tipo: Basada en la Evidencia, Calidad Evidencia: Alta, Fuerza de la recomendación: Fuerte)

RECOMENDACIONES IV. Las mujeres que han recibido 5 años de tamoxifeno se les debe ofrecer tratamiento adicional endócrino adyuvante. IV-A. A las mujeres posmenopáusicas, se les debe ofrecer continuar tamoxifeno para una duración total de 10 años o cambiar a AI, con una duración total de hasta 10 años de terapia endocrina adyuvante. (Tipo: Basada en la Evidencia, Calidad Evidencia: Alta, Fuerza de la recomendación: Fuerte) IV-B. Si están pre o perimenopausia o el estado hormonal no puede determinarse, se les debe ofrecer 5 años adicionales de tamoxifeno, con una duración total de 10 años.

REFLEXIONES CLÍNICAS El Comité de Actualización notó que los ensayos con el mayor tamaño de la muestra y el seguimiento más largo, dieron resultados con un beneficio clínico notable y, en consecuencia, hicieron recomendaciones que principalmente reflejan la escala y el alcance de esos estudios. Un próximo meta-análisis del Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group puede proporcionar ideas adicionales.

REFLEXIONES CLINICAS Las consideraciones de beneficio y riesgo sobre la base de un escenario y los efectos adversos experimentados por un paciente determinado puede ayudar a los equipos clínicos a hacer recomendaciones individualizadas sobre la idoneidad del tratamiento en curso para una mujer específica

¡MUCHAS GRACIAS!