Estadiaje axilar clínico pretratamiento CONTROVERSIAS EN ABORDAJE LOCOREGIONAL Estadiaje axilar clínico pretratamiento Dra. María Martínez Gálvez HGU Morales Meseguer.- MURCIA

Cambio de paradigma NSABP Clinical Trials Overview Protocol B-04 1971 Modelo radical anatómico NSABP Clinical Trials Overview Protocol B-04 1971 Modelo conservador sistémico

DESCENSO PROGRESIVO DE LA .- EVIDENCIAS.- 1993 2006 2007 2011

Jatoi I, Benson JR, Toi M. De-escalation of axillary surgery in early breast cancer. Lancet Oncol. 2016;17(10)430–41.

Impacto de la omisión de la 10-18% FN 15,9% FN 27% FN ¿pN?

Impacto pronóstico Morbilidad y supervivencia libre de enfermedad. Veronesi U et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med. 2003 Aug 7;349(6):546–53.

Axila clínica negativa Quimioterapia/radioterapia Impacto AHORRO DE LA 48% 21% 4-6 % Axila clínica negativa Indicación de CC Quimioterapia/radioterapia T1 y T2 NO CRITERIOS ACOSOG Z0011

PreACOSOG Z0011

Objetivo de la ecografía axilar +/- PAAF Sensibilidad 50%-62% según prevalencia = AHORRO FN : 2,5-5%

Post-ACOSOG Z0011

Axila clínica negativa Quimioterapia/radioterapia Indicación de CC Quimioterapia/radioterapia T1 y T2 - No ecografía axilar - No OSNA - ¿Oncología radioterápica? - Plataformas genómicas

2-4% CRITERIOS ACOSOG.- IMPACTO EN AHORRO DE LA Ecografía axilar +/- PAAF Negativa Positiva LA <2 ganglios + tras eco-PAAF+ 4-6 % 2-4%

> BSGC LA QN CRITERIOS ACOSOG Estadio ganglionar Sobretratamiento Estadio ganglionar localmente avanzado N2 > QN LA Infraestadificación N3

La ecografía axilar se asoció significativamente con un mayor uso de la QN (49,7%) en pacientes sometidas a ecografía axilar en relación con el grupo control: 21,1% .

ECOGRAFÍA AXILAR ?? PAAF ?? BSGC??

Despejando el panorama ECOGRAFÍA GANGLIONAR AXILAR: SI Y SIEMPRE DETECCIÓN DE “CARGA METASTÁSICA”

Despejando el panorama Criterios ecográficos: Morfología ganglionar Número de ganglios de sospecha Localización por niveles de Berg PAAF

Eco PAAF+/ eco PAAF- (BSGC -) PAAF GANGLIONAR Eco PAAF+ / BSGC+ Eco PAAF+/ eco PAAF- (BSGC -) PAAF + : 28% pN2/N3 PAAF - : 3% BSGC- / eco- , PAAF-

Despejando el panorama Criterios ecográficos: Morfología ganglionar Número de ganglios de sospecha Localización por niveles de Berg

Morfología ganglionar ECOGRAFÍA NORMAL 3,4% > 4 ganglios + tras LA No PAAF UN3 UN4 UN5 18,5% > 4 ganglios + tras LA > 50% > 4 ganglios + tras LA

No PAAF BSGC 2 ganglios metastásicos 1 macrometástasis 1 micrometástasis BSGC 4 mm

Número de ganglios de sospecha - ≥2 ganglios de sospecha y eco-PAAF + = ≥4 tras la LA - Tras eco-PAAF- : una media de 0,3 ganglios + y una mediana de 0 en la histología definitiva No PAAF

No PAAF? UN4 PAAF + pN2

Localización ganglionar

Despejando el panorama Nuestra serie

Predictores ecográficos de carga axilar

Rendimiento de la PAAF

Despejando el panorama Criterios tumorales Tamaño tumoral Resto de variables clínicas y tumorales

BSGC??? 300 pacientes T1 con eco-PAAF negativa 0,8% de carga significativa Alto VPN en la población T1 Podemos obviar la LA, SIN necesidad de BSGC previa, ahorrando tiempos y costes BSGC???

Despejando el panorama: nuestra serie PAAF + 1,07 x 1,1 cm 246 casos T1 31 eco-PAAF+ (12%) Alta carga: 5 (2%)

Despejando el panorama Población problema: ca mama 2-3cm T1: alto VPN eco-PAAF negativa, muy bajo VPP tras eco-PAAF+. T2 >3 cm: no cumplen criterios ACOSOG. Indicación de QN MRM (mayor prevalencia de alta carga) Población problema: ca mama 2-3cm

Despejando el panorama Población problema Edad Forma de presentación clínica Grado y tipo histológico Presencia de invasión linfovascular Perfil molecular 2,3 cm x 1,7 cm T: entre 2 y 3 cm N: 1 único ganglio Nivel I UN4 PAAF+ 0,477 cm

PAAF + ♀ 44 años con nódulo palpable en MI de 4 meses de evolución 449069 luminal b her2+ Clínica: Mujer de 44 años Hace 4 meses se notó un bulto en la mama izquierda que ha aumentado de tamaño.  Ecografía: En el estudio ecográfico actual se observa mamas de composición fibroglandular homogénea. En LIS de mama izquierda se observa un nódulo de morfología irregular y contorno polilobulado, con unos diámetros aproximados de 15 x 27 x 26mm (diámetros AP x T x L). Presenta una ecoestructura heterogénea hipoecogénica, con múltiples focos de calcificación en su interior. En la axila izquierda se identifica una adenopatía única con una cortical de 4,3mm de grosor. Axila derecha sin alteraciones. Conclusión: nódulo sólido en LIS de mama izquierda BIRADS 4. Posible N1  BAG de nódulo mamario: Carcinoma ductal infiltrante, Bloom-Richardson grado III (3+3+2)  IHQ: RE 74%, RP 80%, CK19+, Herceptest 3+, Ki67 75%  RMN mamaria: En las imágenes postsustracción se observa, en LIS de la mama izquierda, un nódulo de morfología ovalada con bordes irregulares y parcialmente mal definidos y captación homogénea de contraste que miden aproximadamente 33x22x24mm (APxCCxT). No se observa otros focos captación que sugieran patología en el resto de la mama ni en la mama contralateral. No se observa adenopatías en cadenas axilares ni en cadenas mamarias internas. CONCLUSIONES: Neoformación unifocal en mama izquierda sin afectación por RM (cT2N0)  PAAF de adenopatía axilar: positivo para carcinoma. Se marca con clip. extensión mediante gammagrafía ósea, rx tórax y TAC TAP que fue normal. Con el diagnóstico definitivo de carcinoma ductal infiltrante de mama grado III cT2cN1M0 hormonosensible Her2 positivo se propone tratamiento neoadyuvante. Recibió 4 ciclos con Adriamicina y ciclofosfamida con respuesta parcial clínica y radiológica y continuó con 4 ciclos de docetaxel pertuzumab y trastuzumab, hasta el 5/7/16. En la evaluación de fin de tto, presenta: - MAMOGRAFIA Y ECOGRAFIA MAMARIA Y AXILAR IZQUIERDA+RM DE MAMA (20/7/16) En el estudio mamográfico y ecográfico actual no se observa lesión tumoral residual en la mama izquierda y el ganglio de nivel 1 marcado igualmente muestra signos ecográficos de normalización estructural. Se identifica el marcador pretratamiento en lecho tanto en mamografía como en ecografía (LIS) En el estudio de RM se observa ausencia de captación en lecho tumoral izquierdo residual. No se observa otros focos de captación adicionales en el resto de la mama ni en la mama contralateral. Se realiza PAAF guiada con ecografía del ganglio marcado en nivel 1 axilar izquierdo para valoración postratamiento obteniendo material que se remite para estudio. Procedimiento sin complicaciones CONCLUSIONES: Respuesta completa tumoral y ganglionar El 4/8/16 se hizo cuadrantectomia con BSGC postneoadyuvancia, que coincidió con el ganglio marcado previo a la neoadyuvancia. Se reseca una pieza de 8x6x4cm en cuyo lecho persistía foco de Cdis de 8x10mm cercano a margen externo axilar a 2mm, y con contacto a margen en un punto de 0.2mm el cual estaba muy artefactado, por lo que finalmente se ha considerado negativo. Los 2 ganglios centinela son negativos y del vaciamiento axilar se disecan 13 ganglios todos negativos. Por lo tanto pTispN0M0. Completará trastuzumab adyuvante hasta 18 administraciones e inicia tamoxifeno.

QN cT2 / cN1 42% de casos y cN2 en un 58% BAG: CDI, GII-III, RE 74% RP 80% HER2+ , Ki67 75% 449069 luminal b her2+ Clínica: Mujer de 44 años Hace 4 meses se notó un bulto en la mama izquierda que ha aumentado de tamaño.  Ecografía: En el estudio ecográfico actual se observa mamas de composición fibroglandular homogénea. En LIS de mama izquierda se observa un nódulo de morfología irregular y contorno polilobulado, con unos diámetros aproximados de 15 x 27 x 26mm (diámetros AP x T x L). Presenta una ecoestructura heterogénea hipoecogénica, con múltiples focos de calcificación en su interior. En la axila izquierda se identifica una adenopatía única con una cortical de 4,3mm de grosor. Axila derecha sin alteraciones. Conclusión: nódulo sólido en LIS de mama izquierda BIRADS 4. Posible N1  BAG de nódulo mamario: Carcinoma ductal infiltrante, Bloom-Richardson grado III (3+3+2)  IHQ: RE 74%, RP 80%, CK19+, Herceptest 3+, Ki67 75%  RMN mamaria: En las imágenes postsustracción se observa, en LIS de la mama izquierda, un nódulo de morfología ovalada con bordes irregulares y parcialmente mal definidos y captación homogénea de contraste que miden aproximadamente 33x22x24mm (APxCCxT). No se observa otros focos captación que sugieran patología en el resto de la mama ni en la mama contralateral. No se observa adenopatías en cadenas axilares ni en cadenas mamarias internas. CONCLUSIONES: Neoformación unifocal en mama izquierda sin afectación por RM (cT2N0)  PAAF de adenopatía axilar: positivo para carcinoma. Se marca con clip. extensión mediante gammagrafía ósea, rx tórax y TAC TAP que fue normal. Con el diagnóstico definitivo de carcinoma ductal infiltrante de mama grado III cT2cN1M0 hormonosensible Her2 positivo se propone tratamiento neoadyuvante. Recibió 4 ciclos con Adriamicina y ciclofosfamida con respuesta parcial clínica y radiológica y continuó con 4 ciclos de docetaxel pertuzumab y trastuzumab, hasta el 5/7/16. En la evaluación de fin de tto, presenta: - MAMOGRAFIA Y ECOGRAFIA MAMARIA Y AXILAR IZQUIERDA+RM DE MAMA (20/7/16) En el estudio mamográfico y ecográfico actual no se observa lesión tumoral residual en la mama izquierda y el ganglio de nivel 1 marcado igualmente muestra signos ecográficos de normalización estructural. Se identifica el marcador pretratamiento en lecho tanto en mamografía como en ecografía (LIS) En el estudio de RM se observa ausencia de captación en lecho tumoral izquierdo residual. No se observa otros focos de captación adicionales en el resto de la mama ni en la mama contralateral. Se realiza PAAF guiada con ecografía del ganglio marcado en nivel 1 axilar izquierdo para valoración postratamiento obteniendo material que se remite para estudio. Procedimiento sin complicaciones CONCLUSIONES: Respuesta completa tumoral y ganglionar El 4/8/16 se hizo cuadrantectomia con BSGC postneoadyuvancia, que coincidió con el ganglio marcado previo a la neoadyuvancia. Se reseca una pieza de 8x6x4cm en cuyo lecho persistía foco de Cdis de 8x10mm cercano a margen externo axilar a 2mm, y con contacto a margen en un punto de 0.2mm el cual estaba muy artefactado, por lo que finalmente se ha considerado negativo. Los 2 ganglios centinela son negativos y del vaciamiento axilar se disecan 13 ganglios todos negativos. Por lo tanto pTispN0M0. Completará trastuzumab adyuvante hasta 18 administraciones e inicia tamoxifeno. QN

Conclusiones

Ecografía axilar: SI y SIEMPRE Utilidad clínica Criterios ecográficos de carga metastásica no significativa ó baja carga Conseguimos un alto VPN en indicación de BSGC evitando infraestimación y la necesidad de LA posterior (paso previo a los nuevos ensayos que intentan evitar la realización de BSGC)

Objetivo: escenario de mayor utilidad clínica Criterios ecográficos de alta carga metastásica ganglionar Alto VPP: adecuada selección de pacientes con criterios de estadio III (pN2/3) con indicación de QN. Ahorro de LA ante respuesta completa ganglionar: 40%. Facilitar el entorno de BSGC postquimioterapia

Muchas gracias