INTERNO 6 AÑO DE MEDICINA NEUMONIA INTERNO 6 AÑO DE MEDICINA JORGE ARDILA REYES TUTORA: DRA DUCOS HOSPITAL SAN JOSE

INTERCONSULTA DEL SAPU LA FAENA FC 49 PA 170/95 T 37.4 FR 26 SATO2 90 HGT 211 CLARA 60 AÑOS HTA ,DM2,HIPOTIROIDISMO Y IC TTO VIVE CON SU ESPOSO (OBRERO) * REFIERE QUE PRESENTA UN CUADRO DE 1 SEMANA DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR CEG , MIALGIA , ODINOFAGIA , QUE SE LE AGREGA COMPROMISO CUALITATIVO SE CONCIENCIA Alta hace 15 dias por plastia vaginal Examen MUCOSA ROSADA , SECAS MP – , ESTERTORIES FINOS AISLADOS RR2TSS B-D-I EDEMA DURO ++ Dg Neumonitis viral Urgencia hipertensiva DM descompensada SE DESEA EVALUACION Y MANEJO Dr julio Gil

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DEFINICIÓN Afección inflamatoria aguda de origen infeccioso que compromete el territorio alveolar Adquirida fuera del ámbito hospitalario. Al menos 14 días antes del inicio de los síntomas. NAAC SI NO INMUNODEPRIMIDO NOSOCOMIAL SI NO DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Neumonitis Infiltrado inflamatorio en los tabiques alveolares sin comprometer los espacios aéreos. Bronconeumonía: Múltiples focos de inflamación alveolar de las zonas que rodean las vías aéreas comprometidas.

MAGNITUD DEL PROBLEMA 4 Causa muerte 1 respiratoria (60%) >65 a 80% Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados). 1-5% ambulatorios. Letalidad entre 5-15%, muere uno de cada 7 a 20 enfermos El 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple 10-20% requiere ingreso a una unidad de cuidados intensivos. Mortalidad 21-54% Tasa de hospitalización 17% a 35%, urgencia se hospitalizan en un 50%.

PATOGENIA INHALACION. Puede ocasionar brotes epidémicos en recintos cerrados MICROASPIRACION. Mecanismo más frecuente. Pequeño volumen de aspiración que contiene gérmenes altamente virulentos.30-50% de individuos sanos presentan microaspiración durante el sueño ASPIRACION. Implica gran volumen de contenido orofaringeo o gástrico.Requiere de compromiso de conciencia o deglución EMBOLICA. Rara, émbolos sépticos proveniente de tromboflebitis o endocarditis infecciosa

FACTORES DE RIESGO CONSUMO DE TABACO (>20 CIGARRILLOS/ DÍA) ENFERMEDADES CRÓNICAS (DIABETES, HEPATOPATÍAS, CARDIOPATÍAS, ENFERMEDAD RENAL, NEOPLASIAS, EPOC) MALNUTRICIÓN DEMENCIA EDAD AVANZADA ESPLENECTOMÍA

ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO Presentación clínica. Confirmación radiológica. Inicio del tratamiento. Control y seguimiento.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Signos Tos 5% Crepitos + fiebre 50% NEUMONÍA TÍPICA (Prototipo S. pneumoniae). Inicio abrupto. Puede estar precedido de sintomas respiratorios superiores. Fiebre alta. Tos productiva. Dolor pleuritico. Mayor gravedad clínica. Compromiso pulmonar localizado. NEUMONÍA ATÍPICA (prototipo M. pneumoniae). Comienzo insidioso.Prodromo prolongado. Fiebre baja. Tos no productiva. Mejor estado general. Manifestacioes extrapulmonares. Compromiso pulmonar difuso. Signos Tos 5% Crepitos + fiebre 50%

QUE ES ESTE ESCANDALO? ( voz grave) Llamen a los guardias SEÑOR DOCTOR PORQUE VA MANDAR A MI MADRE PARA LA CASA, UD QUIERE QUE SE MUERA¡¡¡¡¡¡¡ MOMENTO DE TENSION PARA EL MEDICO TTA , DECIDE TTO AMBULATORIO PACIFICO ( ESPOSO) YO ME LA LLEVO ,PERO SI LE PASA ALGO EN LA CASA , VOLVERE Y NO RESPONDERE DE MIS ACCIONES¡¡¡¡¡¡ DR NO TIENE FIEBRE Y ESCUCHO CREPITOS AISLADOS , NO REQUIERE RX TORAX, SEÑORES QUE ES ESTE ESCANDALO? ( voz grave) Llamen a los guardias Analicemos el caso

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX interactivo INDICADO SIEMPRE QUE SE SOSPECHA UNA NEUMONIA CONFIRMAR EXTENSION COMPLICACIONES COMORBILIDAD DIAGNOSTICO DIFERENCIALES EVOLUCION LA CLINICA Y LA Rx TORAX NO SON SEGUROS PARA DETERMINAR ETIOLOGIA ,PERO SI DETERMINAR FACTORES DE GRAVEDAD Y POR LO TANTO CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Enfermedades que simulan neumonía insuf cardiaca TEP TBC BRONQUITIS Neoplasias: Carcinoma broncogénico, broncoalveolar, linfoma. Vasculitis: Wegener, hemorragia alveolar Bronquilitis obliterante con neumonía organizada Neumonía eosinofila Sarcoidosis Neumonitis por fármacos Neumonitis por hipersensibilidad

LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS ETIOLÓGICOS NO EXISTE UN EXAMEN MICROBIOLOGICO QUE IDENTIFIQUE TODOS LOS AGENTES MUCHOS NO SON CULTIVABLES LAS DECISIONES CLINICAS DEBEN SER TOMADAS PRONTAMENTE , YA QUE LAS DEMORAS EMPEORAN EL PRONOSTICO MANEJO EMPIRICO EDAD COMORBILIDAD CRITERIOS CLINICOS Y DE LABORATORIO DE GRAVEDAD

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO NO INVASIVO Expectoración Recomendado en pacientes que requieren de hospitalización. Muestra del territorio alveolar (no saliva). 25 leucocitos por campo.Células bucofaríngeas abundantes =contaminación. Sin tratamiento ATB previo: Baciloscopía. Gram y cultivo. Hemocultivos: 8-11% de rendimiento.En pacientes febriles o muy graves. No se justifican hemocultivos anaeróbicos, sensibilidad 3%. Punción de líquido pleural: En todo derrame de más de 1 cm. en la Rx de Tórax: Citoquimico, ph, Gram y cultivo. EXÁMENES INVASIVOS En pacientes con neumonías nosocomiales permite indicación racional de ATB. En inmunodeprimidos se plantean para realizar dg. etiológico, como también en fracaso ATB. Pacientes con neumonía muy grave para evitar el fracaso.

ETIOLOGIA NAAC EN CHILE METANALISIS * CASOS % Sin etiologia demostrada 1509 54.5 Falta de etiologia 386 13.8 Con etiologia 875 31.6 S. pneumonia 339 38.7 H. Influenzae 58 6.6 S.aureus 45 5.1 K. pneumonia 16 1.8 M.catarralis 4 0.5 Gram (-) Streptococcus sp. 3 0.3 Clamydias sp 21 2.4 Micoplasma sp 25 2.9 L. pneumophila 32 3.7 Influenza A 38 4.3 B. NO ESPeCIFICADA 260 29.7 total metanalisis 2769 *NAAC BASES PARA UN ENFRENTAMIENTO RACIONAL DR DIOMEDI

Fine

EXAMENES DE LABORATORIO EN NEUMONIA HOSPITALIZADA RX TORAX SI NO TIENE RECIENTE HEMOCULTIVO Y CULTIVO DEL LIQUIDO PLEURAL (-) HEMOGRAMA : Hb 10 / r.leuc: 15000 /PCR 111 FUNCION RENAL: CREA 1.3 / BUN 35 GLICEMIA: 222 ELP Na 132 / k 4 / Cl109 GASES ARTERIALES PH: 7.36 /PCO2 55/PO2 84 /BE –5.1 CULTIVO DE EXPECTORACION ?? Otros.......

CLASIFICACIÓN ATS - SER Cefiriaxona lg ev c/24 horas o Macrólido Diabéticos : agregar Cloxacilina ev c/8-12 horas diarias. Anaerobios : agregar Clindamicina 600mg ev c/8 hrs.......10-14 d Ceftriaxona 2 gr. ev c/24 horas. Eritromicina 1g ev c/8 horas. En caso de diabetico o post influenza : Cloxacilina ev 3 gr. c/6 ..14-21 d Amoxicilina 500 mg/6h/10d Eritromicina 500 mg c/6 h/ 10 d Amoxicilina / inh. B-Lactamasa 500 mg vo c/8 h/10 d Cefalosporina de 2ª generación 500 mg vo c/12 h/10 d

NAC severa Frecuencia respiratoria > 30/min. PaO2 /FIO2 < 250 ó 200 para EPOC. Necesidad de ventilación mecánica. Progresión radiológica. Hipotensión. Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 horas. Diuresis < a 20 ml/hora. Acidosis (ph < 7,3) CID Insuficiencia renal que requiera diálisis, Compromiso de otros parenquimas

HOJA DE INDICACIONES EXAMENES DE CONTROL CUALES? REPOSO REGIMEN SOLUCION ELECTROLITOS ATB HGT HEPARINA RANITIDINA KTR OXIGENO EXAMENES DE CONTROL CUALES?

EVALUACION TTO ATB ALGUNA RESPUESTA CLINICA 48-72 HORAS NO CAMBIAR ANTES 72 HORAS LUZ DE INVIERNO HERMANA SU HERMANA(LA PACIENTE) ESTA EN ESTADO CRITICO LE ESTAN FALLANDO LOS RIÑORES LE ESTA FALLANDO EL HIGADO PLANTEARSE EL TEMA DE LA MUERTE Y LA POSIBILIDAD DE QUE HACER SI CAE PCR INTEGRAR EN LA TOMA DE DECISIONES

CAMBIO ATB VO MEJORIA EVIDENTE 3 DIA EXIGENCIAS AFEBRIL BUENA TOLERANCIA Y ABSORCION GASTRICA NO HAY OTRA INDICACION DE ATB EV ELEGIR TTO VO DE ESPECTRO SEMEJANTE CEFTRAXONA 3 DIAS LEVOFLOXACINO AMOXICILINA + INH. BETALACTAMASA

TASA DE RESOLUCIÓN DE ANORMALIDADES FISICAS Y DE LABORATORIO Anormalidad Duración (días) Fiebre 2 - 7 Tos 4 - 9 Crepitaciones 3 - 7 Leucocitosis 3 - 4 Proteina C reactiva 1 – 3 Rx Tórax 21-45 Factores que afectan la tasa de resolución de las neumonías Edad Comorbilidad Severidad de la neumonía Germen involucrado

Complicaciones de la NAC Agudas: Derrame paraneumónico(>1CM) Empiema pleural Absceso pulmonar (ASPIRACION) Fístula broncopleural SDRA Focos a distancia Pericarditis purulenta Crónicas: Bronquiectasias Fibrosis pulmonar

Prevención. Vacuna antineumoccocica: - Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica. - Inmunosupresión: Previo a esplenectomia, mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantodos, VIH. - Mayores de 65 años. Vacuna contra la influenza: - Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en asilo

Si los tiburones fueran hombres Bertolt Brecht Para que los pececitos no se pusieran tristes habría, de cuando en cuando, grandes fiestas acuáticas, pues los pececitos alegres tienen mejor sabor que los tristes Lo principal sería, naturalmente, la formación moral de los pececitos. Se les enseñaría que no hay nada más grande ni más hermoso para un pececito que sacrificarse con alegría; también se les enseñaría a tener fe en los tiburones, y a creerles cuando les dijesen que ellos ya se ocupan de forjarles un hermoso porvenir Si los tiburones fueran hombres Bertolt Brecht