REGISTROS DE ENFERMERIA LIC. NORA HUARACHI ARELLANO LIC. NORA HUARACHI ARELLANO

DIRECTRICES PARA EL REGISTRO DE INFORMACÍON 1. ACCIÓN TEMPORAL Documentar fecha, hora de la valoración, Dx, intervención o acontecimiento s/ pct. 2. CONFIDENCIALIDAD HCL protegido legalmente como registro privado LIC. NORA HUARACHI ARELLANO

3. PERMANENCIA Escribir con tinta (lapicero) para evitar borrones, alteraciones y letra legible 4. FIRMA Persona que realiza el registro como Licenciada en enfermería, Auxiliar o estudiante de enfermería INCLUYE NOMBRE, TITULACIÓN, CÓDIGO Y FIRMA EJ. SELLO INDIVIDUAL Marcela Carrasco Oquendo LICENCIADA EN ENFERMERIA M.P. C-236 LIC. NORA HUARACHI ARELLANO

5. EXACTITUD (REAL) Descriptiva y objetiva NO SUPOSICIONES u OPINIONES (evitar grande, poco, malo, bueno) Ej. 350 ml de orina amarillo claro/ ojo derecho 6. ORGANIZACIÓN Y SECUENCIA Valoración intervención y evaluación 7. PROPIEDAD Información pertinente a los problemas de salud del paciente LIC. NORA HUARACHI ARELLANO

8. COMPLETO Datos completos y útiles para el paciente. 9 8. COMPLETO Datos completos y útiles para el paciente. 9. ESTANDARES Usar terminología estándar, abreviaturas, símbolos 10. BREVEDAD Permite ahorrar tiempo 11. CONCIENCIA LEGAL Debe proteger a la enfermera, personal de salud, el hospital y al paciente LIC. NORA HUARACHI ARELLANO

NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA 1. Notas narrativas = En forma cronológica 2. Formato SOPIE = Subjetivo, Objetivo, Problema, Intervenciones y Evaluación 3. Formato SOPE = Subjetivo, Objetivo, Planificación y evaluación LIC. NORA HUARACHI ARELLANO

1. NARRATIVO-DESCRIPTIBLE-CRONOLÓGICO FECHA Y HORA PROCEDI- MIENTOS DESCRPCIÓN DE SÍNTOMAS Y OBSERVACIONES FIRMA 10/04/12 07:15 am 8:00am 8:30 am T°= 37.5°C oral P=88 x min R=20 x min P/A= 110/80 Desayuno Baño de esponja Pct. en su unidad con vía periférica permeable MSI, comunicativo, refiere haber no conciliado el sueño en la noche por constantes ruidos ambientales y molestias de S. Foley, SV dentro de parámetros normales Se sirve con apetito un vaso de leche con galletas de agua. Piel trigueña turgente, mucosas de boca rosadas y húmedas, dentadura en mal estado de conservación, se observa tórax expansible sin signos de alteración respiratoria, en abdomen con Hx.Qx LIC. NORA HUARACHI ARELLANO

DESCRPCIÓN DE SÍNTOMAS Y OBSERVACIONES FIRMA FECHA Y HORA PROCEDI- MIENTOS DESCRPCIÓN DE SÍNTOMAS Y OBSERVACIONES FIRMA 9:00 am 9:30 Confort y arreglo de la unidad Deambulación Curación de Hx Qx por interno de turno En hipocondrio derecho con apositos externamente manchados con secreción sero hemática escaso y con faja abdominal pélvica, presencia de Sonda Foley de 3 vías con diuresis ligeramente hematúrica. Se realiza ejercicios pasivos y activos de MsIs, se levanta de su cama con ayuda y camina por los pasillos con buena estabilidad. Se observa Hx en región hipocondrio derecho longitudinal aproximadamente 10cm con suturas con buen proceso de cicatrización y se evidencia drenaje perros drenando líquido sero sanguinolento, cambio apósitos quedando con faja abdominal. LIC. NORA HUARACHI ARELLANO

DESCRPCIÓN DE SÍNTOMAS Y OBSERVACIONES FIRMA FECHA Y HORA PROCEDI- MIENTOS DESCRPCIÓN DE SÍNTOMAS Y OBSERVACIONES FIRMA 10:00 am 11:30 am 13:30 pm Visita médica Visita familiar Valora al pct. Deja traccionado sonda vesical de 3 vías, diuresis con las mismas características, ligeramente hematúrica, se vacía 500ml de bolsa colectora de orina recibiendo irrigación vesical. Su esposa e hijas conversan con paciente Queda en su unidad en reposo relativo, con vía periférica permeable MSI, abdomen blando depresible refiere eliminar gases, Hx Qx. abdominal con apósitos limpios y secos con sonda foley de 3 vías drenando orina ligeramente hematúrica (en 3ra vía)se vacía nuevamente 300 ml. Lic. Enf. Lazo María M.P L-679 LIC. NORA HUARACHI ARELLANO

2. FORMATO SOPIE Subjetivo= pct. Refiere no haber dormido toda la noche y refiere dolor insoportable a nivel de la garganta Objetivo = pct. En reposo relativo orientado en las 3 esferas de tiempo, espacio y persona, con vía periférica permeable en MSD, con faja abdominal a nivel de Hx. Qx. En fosa iliaca derecha cubierto con gasa limpio y seco, con sonda foley conectado a bolsa colectora con orina hematúrica. Con signos vitales T° 38.2°C axilar, P= 65 lat. X min, R= 18 x min, P/A= 120/70 mmHg, presenta tos sin expulsión de secreciones, imagen corporal desarreglada, despeinada, misma ropa de ayer LIC. NORA HUARACHI ARELLANO

Problema = Intervenciones Dolor T° elevada Tos Alteración del sueño Mala imagen corporal Intervenciones Control de signos vitales Realizar medios físicos Sugerir analgésicos a su médico Realizar aseo general Realizar confort de la unidad Disminuir ruidos ambientales, procedimientos inecesarios LIC. NORA HUARACHI ARELLANO

Evaluación Bajo 1° de T° con los medios físicos Dr. Refiere que esta tomando analgésicos en horario y no se puede aumentar la dosis, pero valorara la garganta para tomar otras medidas Se reusó al baño de esponja por que refiere estar con tos y le empeora, para ello se da educación y los beneficios del aseo, ante ello colabora con el procedimiento y se le observa a pct. tranquilo Logró descansar con sueño profundo durante 3 horas y luego con sueño superficial en el transcurso de la mañana LIC. NORA HUARACHI ARELLANO

3. FORMATO SOPE SUBJETIVO =lo que refiere el paciente OBJETIVO =todo lo que se observa, palpa, percute, ausculta PLANIFICACIÓN =todo lo que se realizara de acuerdo a los problemas detectados en la valoración y las necesidades priorizadas EVALUACIÓN =respuesta a todo lo que se realizó LIC. NORA HUARACHI ARELLANO