El Riesgo y sus diferentes formas de ser medido Dr Sebastian Genero Residencia de Epidemiología de la Provincia del Chaco Cátedra de APS, Epidemiología e Informática II, Facultad de Medicina, UNNE

Fig. N°1 Esquema de contenidos de APS; Epidemiología e Informática II, Facultad de Medicina de la UNNE Cuantificación de eventos Medidas de resumen Pruebas diagnósticas Dx precoz Demografía Estadística descriptiva e inferencial Participación Comunitaria Significación estadística Epidemiologia clínica Historia natural de las enfermedades Epidemiología Informática II La APS como estrategia de Salud Pública Atención primaria de la Salud Muestreo Determinantes Educación para la salud Salud Sesgo y Error Metodología de la investigación Riesgo Medicalización Causalidad Tipos de estudios Tablas y Gráficos Variables Validez y confiabilidad Escalas de medición Fuentes de información

Algunos conceptos de causalidad Factor que inicia o permite –solo, o en combinación con otros- una secuencia de eventos que resultan en un efecto. Fundamento u origen de algo/ La razón, motivo u origen de algo. Factor que es posible o conveniente alterar para producir, modificar o evitar un efecto.

Varios enfoques causales Divinidad Sucesión cronológica (un eclipse y luego una epidemia) Miasmas Teoría microbiana

Modelos de Causalidad Trisomía 21 S de Down Infarto de Miocardio Tabaquismo Colesterol Sedentarismo Factores genéticos Sexo Diabetes Otros conocidos y no conocidos Infarto de Miocardio

Modelo causal de Rothman B C D E A Causa suficiente I B G F H A Causa suficiente II j I F C A Causa suficiente III Cada porción (A, B, C…H) se denomina “causa componente” La “causa componente A” seria, además, una “Causa necesaria”

Causalidad en epidemiología: requiere de varios criterios uno de los cuales es demostrar una asociación Un factor está asociado a un evento si al variar su frecuencia se produce alguna modificación en la frecuencia del evento.

Fig. Nº 1 Tasa de mortalidad por cada 1000 hombres según media de cigarrillos fumados por año “Un factor está asociado a un evento si al variar su frecuencia se produce alguna modificación en la frecuencia del evento”

Asociación y causa no son sinónimos! No todas las asociaciones son causales!

¿ La asociación es causal ¿ La asociación es causal? Evidencias de asociación causal – Criterios de Hill (1965) Fuerza de la asociación Secuencia temporal Efecto dosis-respuesta Plausibilidad biológica Consistencia con otros estudios Otros criterios

Riesgo y factores de Riesgo

Riesgo: es la probabilidad de la ocurrencia de un fenómeno. (matemáticas) se puede estimar de 2 formas (hay otras pero estas son las mas importantes): 1) Aproximación de la probabilidad por frecuencias relativas: Cantidad de veces que ocurrió un fenómeno Muertes en menores de un año, Chaco, 2013 Cantidad de veces que podía haber ocurrido Niños menores de 1 año, Chaco, 2013 =243 = 0,010 * 1000 =10,9 22137 (Tasa de MI) 2) Método clásico de la probabilidad Cantidad de formas en que puede ocurrir un fenómeno Sacar un “2” con un dado = 1 = 0,17 o 17% Cantidad de posibilidades que pueden ocurrir 6 caras de un dado 6

Factor de riesgo Cualquier característica, circunstancia o condición detectable en un grupo que esta asociada estadísticamente con una mayor probabilidad de padecer o desarrollar un daño a la salud(enfermedad o muerte) Cuando se asocia a una menor probabilidad se denomina “Factor de Protección”

Medición del riesgo y su relación con la incidencia 31 de diciembre 2013 1 de enero 2013 1 en Chaco, año 2013 = 1 = 0,01 x 100 = 1% 100 menores de 1 año Chaco, 2013 100 Cantidad de veces que ocurrió en t y l x fa Cantidad de veces que podría haber ocurrido en t y l 1 = 0,01 x 1000 = 10%0 100

El concepto de riesgo relativo Riesgo en Expuesto = 4/10=0.4 Expuesto Riesgo en No Expuestos = 1/10=0.1 Expuesto No Día 0 Día 30

El concepto de riesgo relativo: tabla de 2 x 2 a/a+b 0,4 4 b/c+d 0,1 RR es el cociente entre el riesgo del grupo expuesto y el riesgo del grupo no expuesto. Expresa cuantas veces mas probable es el evento en el grupo expuesto respecto del no expuesto. Para su medición es necesaria la tasa de incidencia de cada grupo “Los expuestos tienen 4 veces mas riesgo de desarrollar el evento que los no expuestos” 1 2 3 4

“Los expuestos tienen el mismo riesgo de desarrollar el evento que los no expuestos”   Enfermos No enfermos Total Expuestos 1 (a) (b) 9 10 a/a+b 0,1 1 No expuestos 1 (c) (d) 9 b/c+d 2 18 20   Enfermos No enfermos Total Expuestos 1 (a) (b) 9 10 a/a+b 0,1 0,25 No expuestos 4 (c ) (d) 6 b/c+d 0,4 5 15 20 “Los expuestos tienen 4 veces menos riesgo de desarrollar el evento que los no expuestos” 1/RR = 1/0.25 =4

Robert West, Ph. D. , Witold Zatonski, M. D. , Magdalena Cedzynska, M Robert West, Ph.D., Witold Zatonski, M.D., Magdalena Cedzynska, M.A., Dorota Lewandowska, Ph.D., M.D. Placebo-Controlled Trial of Cytisine for Smoking Cessation N Engl J Med 2011; 365:1193-1200

Efecto de la Cytisina en la cesación del hábito de fumar Grupo Dejaron No dejaron Total Riesgo Absoluto RR Cytisina 31 339 370 0,08 3,4 Placebo 9 361 0,02 Totales 40 700 740 0,05  

Tabla N°2 Riesgo relativo de muerte por CU según departamentos agrupados por quintiles de NBI, Provincia del Chaco, años 2001-2013 Departamentos NBI % Tasa de muerte por CU RR Quintil 1 23,7 18,4 1,0 Quintil2 34,6 27,6 1,5 Quintil 3 39,2 25,0 1,4 Quintil 4 44,5 29,1 1,6 Quintil 5 50,6 31,7 1,7

Profundizando en las mediciones de Riesgo

Casos de ACV Personas Tasa de incidencia por 100000

Ex Fumadoras RR=1,6 Fumadoras actuales RR=2,8 Riesgo Relativo=Ie/Io (con densidad de incidencias) Cuanto mayor es el riesgo de enfermar entre los expuestos comparado con los no expuestos? Casos de ACV Personas Tasa de incidencia por 100000 Ex Fumadoras RR=1,6 Fumadoras actuales RR=2,8 RR: cuántas veces mayor es la tasa de la enfermedad en el grupo expuesto en comparación con el no expuesto. Pero no nos dice acerca de la cantidad real de la enfermedad que se producen en cualquiera de los grupos. Esto es una forma de medir la fuerza de la asociación y nos puede ayudar a decidir si fumar podría ser una causa de un derrame cerebral.

Riesgo Atribuible =Ie-Io Cuantos casos son producidos por el factor? RA ex fumadoras=10,2 por cada 100000 pa y RA fumadoras actuales =31,9 por cada 100000 pa RA: La diferencia de tasas nos dice la cantidad de enfermedad adicional producida en un grupo en comparación con el otro grupo (por ejemplo, hubo un extra de 32 ACV por 100.000 personas entre las fumadoras actuales en comparación con las no fumadoras). Esta información estima el valor potencial de una intervención preventiva, en este caso un programa destinado a evitar que las mujeres empiecen a fumar.

Riesgo Atribuible Proporcional Casos de ACV Personas Tasa de incidencia por 100000 RA fumadoras actuales =31,9 por cada 100000 pa RAP=49,6-17,7 = 31,9 =0,64=64% 49,6 49,6 De todos los accidentes cerebrovasculares que ocurren entre las fumadores actuales, alrededor de dos tercios podrían ser atribuido al hecho de que las mujeres fuman.

Riesgo atribuible poblacional porcentual: Que porcentaje de la ocurrencia de la enfermedad en la Población en estudio se podría reducir si se eliminara el factor de Riesgo? Casos de ACV Personas Tasa de incidencia por 100000 RAPo= It-Io = 30,2-17,7=0,41=41% It 30,2

Otra forma de valorar una asociación Coeficiente de Correlación de Pearson=0,92

Muchas gracias!