La Rehabilitación en diabetes: el desafío de cuidar los pies María José Espinoza Fisiatra

CV María José Espinoza Velasco Fisiatra Trabajando en ADICH, Instituto Teletón Santiago y Protex Rehabilitación Integral Docente U Chile- UDD Madre y esposa devota Lectora de ciencia ficción; pintora, artesana y cocinera amateur

Biomecánica del Pie Diabético

Pie Diabético Definición

“El pie del diabético, esa tierra de nadie…”

Evolución prolongada. Alta tasa de recidiva

¿Problema solucionado?

Biomecánica Ciencia que estudia la aplicación de las leyes de la mecánica a las estructuras y los órganos de los seres vivos.

¿Por qué esta charla?

Objetivos Comprensión de la causa Prevención Tratamiento

Presión Fuerza/área

Neuropatía TRAUMA no reconocido DM Enfermedad vascular

Medición de presiones plantares Cada región del pie tiene rangos de presión “normales” MTH1: 299kPa Pacientes diabéticos1.275 kPa

Diferentes regiones del pie tiene diferentes umbrales de ulceración. Presiones Plantares Diferentes regiones del pie tiene diferentes umbrales de ulceración. Presión soportada antes de la rotura Depende del tejido Mayor en zonas adaptadas Menor en zonas no adaptadas

Presiones Plantares Presiones medidas en pie descalzo solo indican riesgo de ulceración, que es modificado por la actividad y el calzado

Presiones Plantares Otros factores: Salud del tejido Nivel de actividad Tipo de calzado. Vascularización Glicosilación Cicatrices

Presión de riesgo Desde 500- 700 kPa

Úlceras en Pié Diabético: ¿Dónde? Creadas por el zapato Altas presiones bajo el pié

Alteraciones estructurales en Pié Diabético Artropatía de Charcot Dedos en garra

Pérdida control posicional falange proximal Dedos en garra Atrofia intrínsecos Pérdida control posicional falange proximal ¿Rotura fascia plantar? Aumento riesgo ulceración por calzado Exposición cabezas MTT Desplazamiento almohadilla plantar

FORMACIÓN DE CALLOS Callos Plantares Neuropatía Stress Cizallante Presión vertical elevada Reducción presión plantar (29%) Remoción de callos de prominencias óseas

Callos plantares Callo Elevación presión

Formación de cavidad (plasma/sangre) Hiperqueratosis Formación de placa superficial: callo Rotura tisular bajo el callo Formación de cavidad (plasma/sangre) Crecimiento cavidad

Fracturas Pueden pasar inadvertidas Alteraciones de carga de peso Alteraciones en la distribución de cargas Carga en zonas no especializadas

Ulceración previa Propiedades mecánicas alteradas tejido reparado Comprobación de combinación de factores riesgo Principal factor de riesgo de ulceración Propiedades mecánicas alteradas tejido reparado

Osteoartropatía neuropática: Pie de Charcot Osteoartropatía neuropática: Proceso destructivo óseo y articular asociado a déficit sensitivo originado en médula espinal o nervios periféricos

PATOGENIA Neuropatía autonómica Neuropatía S-M 6ª década de la vida (X = 57 años) Diabetes > 10 años (X= 15 años) Trauma menor o ausente Dolor escaso o ausente Neuropatía SM: pèrdida densibilidad protectora y vibratoria, debilidad muscular, deformidad en equino Traumas: estrès repetitivo, microfx trabeculares, fx-esguinces no tratados, cirugìas. Neuropatìa autonòmica: denervaciòn simpàtica, pèrdida control vasomotor, aumento flujo perifèrico, aumento shunt av, aumento flujo sanguìneo hueso, hiperemia Otros factores: anormalidad met, hueso debilitado, trasplante renal, osteoporisis por esteroides, inmunosupresores, actividad osteoclàstica, glicosilaciòn colàgeno, citokinas proinflamatoria

Manejo pie con úlcera Manejo pie sin úlcera actual Pie Neuropático

Al enfrentar una úlcera plantar Debridamiento/remoción hiperqueratois DESCARGA Curaciones La remociòn de hiperqueratosis disminuye las presiones plantares entre 25 y 30%

Presión que permite la curación: 55 kPa Úlcera No sana en 8 semanas o más Tratamiento incorrecto No cumplimiento indicaciones Presión que permite la curación: 55 kPa

TCC Historia Dr. Brand Enfermedad de Hansen

Bota de contacto total Mecanismo Reparto de presiones en superficie plantar Descarga zona ulcerada Estabilización fracturas en caso de NOACh 80-90% de la presión peak Transmisión de cargas a la bota Vacío causado alivio

TCC Úlceras plantares neuropáticas Neuroosteroartropatía de Charcot

TTC: desventajas Relativamente caro Mala tolerancia de los pacientes Mucho tiempo empleado por el personal de salud Requiere personal entrenado Contraindicado con úlceras neuroisquémicas infectadas Use of pressure offloading devices in diabetic foot ulcers: do we practice what we preach? Diabetes Care 2008; 31: 2118–2119. Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005; 28: 551–554

Otras opciones de alivio de presión No- carga estricta Ayudas técnicas Dispositivos removibles (RCW)

Dispositivos Removibles (Removable cast walkers: RCW) Permiten inspección/curación frecuente (infección-isquemia) Menor dificultad para deambular Ahorro de tiempo y trabajo No requiere capacitación

Royce DH offloading walker

Dispositivos con vacío

Zapato de curación

Charcot restraint orthotic walker (CROW)

Perfil de los RCW y alivio de presiones Ryan y cols, 2012 Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012 Aug; 27(7): 725–730. Published online 2012 Mar 31. doi:  10.1016/j.clinbiomech.2012.03.001 PMCID: PMC3572545 NIHMSID: NIHMS363472 Impact of strut height on offloading capacity of removable cast walkers Ryan T. Crews,* Fraaz Sayeed, and Bijan Najafi

RCWB v/s TTC Similar reducción de presiones plantares en antepie (1) Porcetaje de curación más alto en TTC (1) (2) Tiempo de curación en los individuos que sí sanaron fue similar (1) RCWB:removable cast walker boots ¿Adherencia? (1)Removable cast walker boots yield greater forefoot off-loading than total contact castsClin Biomech (Bristol, Avon). 2011 July; 26(6): 649–654. (2)Comparison of the clinical effectiveness of different off-loading devices for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. DIABETES/METABOLISM RESEARCH AND REVIEWS Diabetes Metab Res Rev 2013; 29: 183–193.

Dispositivos Removibles Removable cast walkers (RCW) Problemas: ADHERENCIA Su mayor virtud es a la vez su mayor defecto Activity Patterns of Patients With Diabetic Foot Ulceration: Patients with active ulceration may not adhere to a standard pressure off-loading regimen. Armstrong et al 2003 Uuarios de RCW: solo el 30% del tiempo Armstrong DG, Lavery LA, Kimbriel HR, Nixon BP, Boulton AJM. Activity Patterns of Patients With Diabetic Foot Ulceration: Patients with active ulceration may not adhere to a standard pressure off-loading regimen. Diabetes Care. 2003;26(9):2595–2597.

Comité creativo: iTCC Miller y armstrong, 2014 Semin Vasc Surg. 2014 Mar;27(1):68-74. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2014.10.002. Epub 2014 Oct 31. Offloading the diabetic and ischemic foot: solutions for the vascular specialist. Miller J1, Armstrong DG2.

Sin ùlceras

Recomendaciones de manejo en Diabetes American Diabetes Association and American Heart Association Goals for Lifestyle and Dietary Treatment Recomendaciones de manejo en Diabetes Prevención primaria de enfermedad cardiovascular en pacientes con DM Dieta/ejercicio:  7% a10% peso corporal LDL <100 mg/dL • HDL> 40 mg/dL / > 50 mg/dL • TAG < 150 mg/dL • Hemoglobina A1c < 7%(<6%) SIN HIPOGLICEMIA • PA < 130/80 mm Hg • Educación en autocuidado • No fumar • Aspirina

Tiene que hacer ejercicio

ADICH

Hallazgos clínicos frecuentes en personas con diabetes Movilidad reducida Obesidad Algias musculoesqueléticas (muchas veces múltiples) PNP distal simétrica: alteraciones sensitivas/propioceptivas Dolor neuropático Deformidad de los pies Hiperqueratosis plantares Alteraciones de la marcha Presiones elevadas bajo los pies

El ejercicio es una prescripción médica ¿Con que objetivos? ¿Qué ejercicio? ¿Duración? ¿Intensidad? Antes de indicar ejercicio, es necesario: Resolver patología dolorosa Revisar el estado de los pies/calzado/riesgo de ulceraciones Establecer riesgo cardiovascular

Sensibilidad protectora Deformidad Otros Presente Ausente Deformidades menores previas 1 2 3 Úlcera, Charcot Amputación previa

En etapa 0 Diabético: control metabólico es lo fundamental Deporte comunitario acorde a edad CON CALZADO ADECUADO

En etapa 1 Hallazgos Conducta Diabético: control metabólico es lo fundamental Educación, calzado, plantillas, monitorear inflamación Deporte comunitario acorde a edad, inicio gradual y supervisado CON CALZADO ADECUADO REVISAR PIES ANTES Y DESPUÉS

En etapa 2 Hallazgos Conducta Diabético: control metabólico es lo fundamental Frecuente otras complicaciones crónicas Frecuente alteraciones de la marcha Conducta Educación, calzado, plantillas, monitorear inflamación Inicio manejo con modalidades de terapia física Establecer la necesidad de ayudas para la marcha

En etapa 3 Hallazgos Conducta Diabético: control metabólico es lo fundamental Múltiples complicaciones crónicas Alteraciones de la marcha Paciente frágil Educación, calzado, plantillas, monitorear inflamación Manejo con modalidades de terapia física Intervención transdisciplinaria Entrenamiento en uso de ayudas para la marcha

Pirámide de indicación del calzado Zapato a medida Extra profundo Planta rígida Extra profundo Deportivo

Calzado y horma

Modificaciones al zapato : balancín Marcha con movimiento mínimo de las articulaciones del pié

Rigidez tejidos blandos Alteraciones motoras y neurológicas en pacientes con pie en etapa 2 y 3 Rigidez tejidos blandos Glucosilación Polineuropatia diabetica Rigidez tej. blandos Dolor neuropático Debilidad muscular distal

Flexibilización del pie La fisioterapia puede ser efectiva para mejorar rangos articulares Objetivos: Disminución de presiones plantares en antepie Mejorar movilidad articular Mejorar fuerza muscular Mejorar distribución presiones plantares Mejorar patrón de marcha Contribuir a la educación en prevención

Hidroterapia

Masoterapia

Electroestimulación

Movilización pasiva

Fortalecimiento musculatura intrínseca

Enseñanza de la automovilización

Neuropatía diabética dolorosa Tratamiento medicamentoso Uso de TENS como coadyuvante

Manejo del trastorno de la marcha Calzado/plantillas Entrenamiento específico: propiocepción, equilibrio, fortalecimiento, ac. Aeróbico Uso de ayudas para la marcha

Manejo Entrenamiento caer/levantarse Modificaciones de la vivienda

Ayudas para la marcha Funciones Ampliar base se apoyo Mejorar balance y estabilidad Reducir carga en EEII Transmitir aferencias sensitivas Avisar a terceros la condición del paciente Estimular al usuario a tener mayor movilidad

¿Evidencia? Poca Contradictoria DESAFÍO

¿Preguntas? mjespinoza@gmail.com mjespinoza@gmail.com