FALLA HEPATICA FULMINANTE Marco Arrese Departamento de Gastroenterología Abril 2001

Definición Alteración intensa y súbita de la función del hígado que se manifiesta con ictericia y es seguida de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas del inicio, en ausencia de daño hepático previo. Hasta 24 semanas (falla hepática subfulminante) Se prefiere falla hepática aguda (FHA).

Introducción Incapacidad del hígado de efectuar sus complejas funciones sintéticas metabólicas excretoras Determina una serie de manifestaciones clínicas estereotipadas. La insuficiencia hepática aguda se da en un hígado previamente sano*. *Algunos autores consideran en este grupo una descompensación de una patología hepática crónica.

Características de la falla hepática aguda según presentación. Hiperaguda Aguda Subaguda Tiempo Ictericia- Encefalopatía 1 sem. > 1 y ² 4 sem >4 y ² 12 sem. Pronóstico Moderado Malo Malo Encefalopatía Sí Sí Sí Edema Cerebral Frecuente Frecuente Infrecuente T. Protrombina Prolongado Prolongado Menos prolongado Bilirrubina Menos elevada Elevada Elevada

Etiología Es vital en el pronóstico y tratamiento Varía según el país y contexto epidemiológico. Drogas son la segunda causa (idiosincratico) Indeterminadas : 28% Causas frecuentes USA: Hepatitis viral (B) y fármacos (paracetamol). Inglaterra: Paracetamol y hepatitis virales. Chile: Hepatitis por virus A

Causas de falla hepática .1 Hepatitis Viral: Virus de Hepatitis A, B, C, D, E, Herpes Simplex, Epstein-Barr, Citomegalovirus, Herpesvirus 6 Influenza tipo B, Virus de fiebres hemorrágicas Drogas: Paracetamol (accidental o intento suicida), Antibióticos :isoniazida, nitrofurantoína, tetracilina, ciprofloxacino, eritromicina, amoxicilina-ácido clavulánico), Acido valproico,Lovastatina, Fenitoína, Tricíclicos, Halotano, Oro, Flutamida, Antabuse, Ciclofosfamida, Ectasis, Loratadina, Propiltiouracilo, Diclofenaco, Sulfas, Amiodarona, etc.

Causas de falla hepática .2 Toxinas: Amanita Phalloides, Solventes orgánicos, Hierbas medicinales Toxinas bacterianas (Bacillus cereus, cianobacterias) Misceláneas: Hígado graso agudo del embarazo, Síndrome HELLP, Hepatitis autoinmune, Budd-Chiari, Trombosis portal, Insuficiencia cardiaca derecha, Isquemia, Leucemia, Linfoma, Metástasis, Malaria, Tuberculosis, Síndrome de Reye, Enfermedad de Wilson Indeterminadas

Presentación clínica Paciente con un cuadro ictérico Asociado a síntomas inespecíficos pero persistentes tales como náuseas y vómitos Progresa hacia un compromiso de conciencia variable (encefalopatía hepática) y puede ir a una falla multiorgánica progresiva. En etapas avanzadas de encefalopatía hepática (estadios III o IV) pueden estar presentes signos clínicos de hipertensión endocraneana. Velocidad de evolución variable (control clínico seriado).

Etapas de encefalopatía hepática Grado Síntomas Clínicos Asterixis EEG Sobrevida I BradiPsíquico Leve Normal 70% Apraxia, alt. sueño II Conducta inapropiada Presente Anormal 60% confusión, sopor leve III Sopor leve permanente Presente Alterado 40% lenguage incoherente si coopera 100% IV Coma Ausente Alterado 20% 100%

Signos clínicos de hipertensión endocraneana - Hipertensión sistólica - Bradicardia - Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración - Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz) - Patrones respiratorios de tronco, apnea

Examen Físico Equímosis y hematomas (coagulopatía) Bradicardia y presiones arteriales límites, bien perfundido. Edema (signo frecuente). Matidez hepática muy disminuida es un signo ominoso. Ascitis hasta en un 60% de los pacientes. Ocasionalmente hipoperfusión tisular y shock. Buscar estigmas de daño hepático crónico previo.

Laboratorio Alteración de las funciones excretoras hiperbilirrubinemia de predominio directo y sintéticas del hígado. hiprotrombinemia, hipoglicemia e hipoalbuminemia (generalmente leve). Como parte de una falla orgánica múltiple puede observarse deterioro de la función renal, acidosis e hipoxemia. Hígado graso agudo obstétrico : hiperuricemia .

Aproximación inicial Diagnóstico precoz Evaluar la posibilidad de daño hepático previo Descartar fármacos y tóxicos Busqueda de etiologías con tratamiento específico. paracetamol, virus herpes, hígado graso agudo del embarazo. Criterios de derivación a un centro con disponibilidad de transplante e ingreso a UTI. Paciente con cualquier grado de encefalopatía. Paciente con INR>2 Protección de vía aérea Aporte continuo de glucosa

Medidas de soporte general Estricta monitorización : UTI Medidas de apoyo hasta que el hígado se regenere o se transplante. Vía venosa central. Línea arterial Catéter vesical Ventilación mecánica. Catéter de arteria pulmonar Monitorización de presión intracraneana Satuiración de bulbo yugular

Medidas específicas Paracetamol N-acetil-cisteita 300mg/kg iv por BIC/20h Dosis inicial:140mg/kg vo 70mg/kg c/4h por 16 dosis CHILE :”Mucolítico” para NBZ. 10g/10 ml

Complicaciones de la falla hepática aguda Sistema nervioso central Falla renal Infección bacteriana Alteración circulatoria Complicaciones hemorrágicas Metabólicas (hipoglicemia) Misceláneas (edema pulmonar, pancreatitis, anemia aplastica)

Sistema nervioso central Monitor de PIC (extradural): encefalopatía grado II a IV Objetivo PIC< 20 mm HG o PPC (PAM-PIC) > 60 mmHg Catéter de oximetría de bulbo yugular Tecnicas sofisticadas Doppler transcraneal 133-Xenon EEG continuo Edema cerebral frecuente Primera causa de muerte en encefalopatía grado IV Signos clínicos de HTEC pueden ser tardíos o ausentes. Acumulación de sustancias con capacidad osmótica a nivel del SNC

Tratamiento del edema cerebral Evitar maniobras que causen aumento de la PIC Reposo controlado PIC > 20-30 mmHg Hiperventilación (PaCO2: 25-30 mm Hg) Manitol 0,5 g/kg en bolo Hemodialisis o hemofiltración. Coma barbitúrico Otras medidas

Tratamiento de las complicaciones Insuficiencia renal Evitar Drogas nefrotóxicas Hipotensión arterial control del a infección Albumina iv Hemodialisis o hemofiltración Dopamina 2-4 ug/kg/min ? Infección bacterianas Manejo higiénico cuidadoso Alto índice de sospecha Cultivos frecuentes Antibióticos empíricos Profilaxis antibiótica parenteral o enteral ?

Tratamiento de las complicaciones Complicaciones hemorragicas Hemorragia digestiva alta Sucralfato o anti-H2 Plasma fresco congelado en caso de hemorragia activa o antes de procedimientos. Transfusion de plaquetas en caso de plaquetopenia Disfunción circulatoria Cateter arteria pulmonar Línea arterial GSA y lactato Evitar vasoconstrictores Aporte de volumen controlado Albumina iv ? N-acetil-cisteina ?

Tratamiento de las complicaciones Nutrición y sistema gastrointestinal Aporte inicial 40-60 gr. de proteínas Aporte aminoácidos específicos, y ácidos grasos omega-3 Metabólicas Hipoglicemia Glicemia seriada cada 1 a 12 horas Glucosa hipertónica intravenosa Tiamina Otras complicaciones Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica Bajos niveles de P, Na, Ca, Mg.

Transplante hepático Única terapia que ha cambiado el pronóstico de la FHF En centros experimentados la sobrevida es > a 70 % La decisión no es fácil sobre : cuales pacientes transplantar El momento de transplantar Se han establecido criterios en base a análisis (retrospectivos) Criterios del King`s College (588 pacientes) Apache II Criterios de Clichy Son eficaces en predecir mortalidad

Contraindicaciones para el transplante Falla orgánica múltiple Infección no controlada Daño cerebral irreversible Seropositividad HIV Neoplasia extrahepática

Hígado bioartificial

Tx Hepático Alternativa terapéutica real 4000 Txs en USA anualmente Sobrevida satisfactoria Terapia emergente en Chile

Tx Hepático en Chile

Criterio mínimo de enlistamiento Tx Hepático Criterio mínimo de enlistamiento Categoría “B ” Child Sobrevida < 90% en pacientes con enfermedades hepáticas colestásicas empleando modelos pronósticos Lucey MR et al. Liver Transplant Surg 1997:6;628-637

Clasificación de Child-Turcotte Puntos 1 2 3 Encefalopatía No/Leve G 1-2 G 3-4 Bilirrubinemia* 1-2 2-3 > 3 Albumina 3.5 2.8-3.5 <2.8 Protrombina 1-4 4-6 >6 Ascitis No/Leve Mod. A Tensión *En CBP o CEP 1-4 4-10 >10