“ Lumpectomy is the removal of the breast tumor (the "lump") and some of the normal tissue that surrounds it. Lumpectomy is a form of “breast-conserving” or "breast preservation" surgery “

INTRODUCCION Tratamiento actual del CPL: radical (PR, RT, CT, HIFU) Mejoras en screening y detección: CP bajo riesgo (terapia focal) Terapia focal: Tratamiento individualizado que elimina selectivamente una enfermedad conocida y preserva las funciones, con el objetivo final de minimizar la morbilidad sin comprometer la expectativa de vida. 20-30% de pacientes podrían ser candidatos para “preservación de parénquima”. Grupo de Investigación para la Estrategia de CP: 94% de pacientes con CP bajo grado se someten a RADICAL. Si lo consideramos: grupo total 24.000 pacientes (11% de PR y 45% de RT) SOBRETRATADOS. MIEDO: infraestadiaje - multifocalidad.

Definición Técnica que permite eliminar un foco o región conocida de CP, manteniendo intacto el parénquima no maligno. La terapia focal incluirá cualquier tratamiento que tenga como blanco del disparo una porción de la glándula maligna (hasta 95%), preservando intencionadamente un segmento de tejido normal adyacente a los haces neurovasculares, por ejemplo..

Candidatos Criterios estrictos: Menos estrictos: Focal de bajo grado. Estadio clínico: T1c-T2a Gleason 3+3. PSA < 10 Edad < 75 10 años de expectativa de vida. Menos estrictos: Riesgo bajo e intermedio Gleason 3+4

Factores pronósticos en cp. Pensemos en terapia focal Boom PSA - Política de Dgto. precoz Detección temprana Cambios en estadio, volumen tumoral, lateralidad (uni), focalidad (uni).

estadio: datos 1980: Diagnóstico por tacto. 2010: Diagnóstico por PSA (hacemos muchas más BTR por nivel o cambios en nivel): T1c 3676 con CPL y PR (1988-2006) pT2a: 2.8% (1988-1995) 13% (2001-2006) Total pT2a con PR: 10% (1988-1995) 69.4%(2001- 2006) Del total de pT2a: Mínimo (PTI) porcentaje de afectación tumoral (<5%): 65% Volumen pequeño tumoral (5-10%): 14% Gleason score < 6: 59% El estadio T2a: Variable independiente predictora de supervivencia libre de recurrencia Una proporción cada vez mayor de hombres que eligen PR tienen T2a (con bajo PTI y bajo Score)

Volumen tumoral: datos A mayor volumen tumoral más progresión bioquímica. Volumen 0.5-2.0 ml : 14%. Volumen > 12 ml: 97%. Volumen < 1ml: NO RECURRENCIA. Volumen > 2 ml: TODOS RECURRENCIA. A mayor volumen tumoral, más invasión capsular. Disminución de volumen tumoral en el tiempo 1995-1999: volumen medio 4.6-6.1 ml 2001-2005: volumen medio 2.1-2.6 ml Volumen < 0.5 ml: 16% de PR (series 2005). Series actuales de PR del 2008: Volumen tumoral < 1 ml. Cuanto más pequeños mejor la terapia focal. Podríamos aplicar Terapia focal cuando el tumor es pequeño, localizado y contenido dentro de una zona limitada de la próstata.

Grado de Gleason Series 2007: 85% GS 5-7 Gleason 7 de PR (sin extraprostática): CURACION. Un grado primario de 4 es peor que 3. Supervivencia libre de recidiva bioquímica: 38% vs 48%. Tasa de recurrencia sistémica: 15% vs 8%. Supervivencia cáncer específica: 83% vs 97%. A mayor Gleason: más extensión extra, seminales afectas, metas..............fallo en tratamiento.

Lateralidad-focalidad 50-87%de las PR: Multifocalidad-Heterogeneidad Pre-PSA: Lesiones por próstata: 7.30. Multifocalidad: 85% Era PSA: 100 PR unifocales en BTR 63% bilateral: 37% unilateral: Terapia focal ?? 2.9 lesiones por próstata 1.186 PR 20% unilateral: Terapia focal ?? Demografía de lesiones unifocales: Estados Unidos: 33% Austria: 35% Grecia: 40% Corea sur: 67%

Problemas en seleccion de pacientes Gleason score 7. Los incluímos ?? o sólo los < 6 Problemas en seleccion de pacientes Index tumor ??? Gran tumor y pequeñísimos satélites El que dirige la conducta biológica del tumor es el Index tumor, es decir el tumor mayor. La predicción de tasas de supervivencia solo se afecta cuando medimos el Index tumor. La terapia focal se debe dirigir hacia el Index tumor. . Los 3+4: buen control en terapia focal a corto plazo (2007-2008). . Escaso número de pacientes >7 en crio.

Seguimos con el Index tumor Tres grupos: Grupo A: Un solo tumor (54) Un index tumor con secundarios < 0.5 ml (86) Un index tumor con secundarios > 0.5 ml (82) No diferencias en PSA pre, numero de scores positivos en BTR, proporción de Gleason 4-5, patrones histológicos en PR. MEJOR PRONOSTICO: INDEX CON < 0.5 ml en satélites. LOS TUMORES PEQUEÑOS SECUNDARIOS PODRIAN SER CLINICAMENTE IRRELEVANTES SI EL INDEX TUMOR LO CONTROLAMOS MEDIANTE TERAPIA FOCAL Otras series: Factor predictor independiente de progresión: INDEX TUMOR (NO EL VOLUMEN TOTAL EN MULTIFOCALES) Efecto mínimo de las lesiones satétiles de bajo grado en la progresión de la enfermedad

Y si hacemos terapia focal y se nos olvidan los satélites De los olvidados; 16% tienen Gleason 8-9 !!! Cáncer contralateral en 20% 15% extesión extraprostática Gleason > 7 (5%) Seminales (2.5%) CUIDADO !!!

Evaluar un paciente para terapia focal Cómo intentamos evitar la MULTIFOCALIDAD O INFRAESTADIAJE ???? Evaluar un paciente para terapia focal OTRA BIOPSIA (perineal) MRI

BIOPSIA No es lo mismo hacer una BTR para diagnosticar que para hacer Terapia Focal. Hay que mapear. Identificar un único o unifocal foco en 6-12 esquema no es suficiente para excluir contralateralidad. Un UNICO POSITIVO (6-12) con posterior PR: 90% con Gleason score <6 tienen CONTRALATERALIDAD (26% tienen Gleason grado 4 en contralateral). El esquema (6-12) NO SIRVE para este propósito: Extracapsular (10.5%), margen quirúrgico (10.5%), Grado posterior 4 (14%), enfermedad bilateral (80%). Deberíamos hacer BTR en 3D. La transperineal (basada en una plantilla) daría una información más exacta en lo referente a la distribución espacial del tumor, con vistas a TERAPIA FOCAL.

biopsias super-sofisticadas Templated-guided transperineal three-dimensional pathological mapping (3DPM): 69 scores (1.88 muestras/ml de prostata por paciente) !!!!. Mejor que la transrectal. Mas datos de patrón 4-5 y BL.

MRI Investigación, a la espera de validar. Comparado con PR: 30/39 focos 0.2 ml.

CONCLUSION QUÉ MODALIDAD DE TRATAMIENTO USAREMOS PARA TERAPIA FOCAL ?? CÓMO SEGUIMOS LOS PACIENTES ?