INTERVENCIÓN BÁSICA EN TABAQUISMO UNIDAD DIDÁCTICA 4: INTERVENCIÓN BÁSICA EN TABAQUISMO CONTENIDOS Componentes y características de la intervención básica. Trascendencia y obstáculos para su práctica.    OBJETIVO Identificar componentes y características de la intervención básica en la consulta.

ABORDAJE DEL TABAQUISMO Cualquier profesional DEPENDIENDO DE: RECURSOS FORMACIÓN NIVEL ASISTENCIAL SITUACIÓN DEL PACIENTE OBJETIVOS Fumador no motivado Fumador motivado El que ya ha hecho un intento de abandono Motivarle para el abandono Que realice un intento serio de abandono Mantener abstinencia. Convertirlo en EXFUMADOR

Tratamiento del Tabaquismo Intervención Básica Intervención Avanzada La intervención básica es el eje y el soporte de cualquier programa de tratamiento del tabaquismo en servicios sanitarios integrados. Esto quiere decir que en su conjunto la transformación mas importante de practicas profesionales que se debe hacerse en los Servicios Sanitarios Públicos de Andalucía para enfrentar esta epidemia, es que sus casi 55.000 trabajadores asistenciales incluyan el consejo profesional del abandono de tabaco con sus pacientes fumadores. Sin embargo para que esto sea posible hay que vencer algunos obstáculos: El primero se deriva de la escasa importancia que los propios profesionales (incluidos aquellos especialistas que tratan patologías derivadas del tabaquismo) le conceden a esta intervención. Su denominación de “mínima” apunta en ese sentido y la confusión terminológica que esta a su alrededor también. En general se identifica la intervención básica con Atención Primaria (espacio donde se realizan las actuaciones no especializadas), pero esto es falso, la intervención básica es responsabilidad de todos los profesionales sanitarios en cualquier contexto asistencial y la intervención avanzada (individual o grupal) no es sinónimo de especialista o atención especializada. El segundo obstáculo es el ya citado de la confusión terminológica que puede llevar a pensar que cualquier consejo relacionado con el tabaco es intervención básica, en un “vale todo”. Esta presentación pretende describir con precisión a que nos referimos como eje del modelo asistencial de abordaje del tabaquismo y presentar datos contundentes de su efectividad, el impacto en la salud publica y de la relación coste/beneficio que posee. Por ultimo queremos precisar que entendemos que la intervención básica se caracteriza por su carácter oportunista (en cualquier situación asistencial), independiente (pero ajustada a) del estadio de cambio del fumador y basada en la autoridad del consejo profesional y de la relación que se establece con el paciente. De una intervención básica puede derivarse un abandono espontáneo del habito sin precisar otra ayuda profesional, también puede traducirse en una demanda de tratamiento (intervención avanzada individual o grupal) que realice el mismo profesional o no. En Andalucía la intervención especializada se realiza en las Unidades de Apoyo al Plan Integral de tabaquismo cuya ubicación puede ser en Atención Primaria u Hospitales. Bibliografía recomendada: Mateos Vilchez P. ¿Qué se esconde tras la cortina de humo? El tabaquismo a examen. Ediciones Aljibe Málaga 2003 Lancaster T, Otead LF. Asesoramiento conductual individual para el abandono del hábito de fumar. 2005. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software. Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Entrenamiento sobre el abandono del hábito de fumar para profesionales sanitarios. 2000. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software. Lancaster T, Stead LF. Asesoramiento médico para el abandono del hábito de fumar. 2004. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software. Rice VH, Stead LF. Intervenciones de enfermería para el abandono del hábito de fumar. 2003. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software. Rigotti NA, Munafo MR, Murphy MFG, Stead LF. Intervenciones para el abandono del hábito de fumar en pacientes hospitalizados. 2002. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software. Barrueco M. Tres minutos de atención al paciente fumador. Diagnóstico y tratamiento no farmacológico del tabaquismo: utilidad del consejo médico y de la intervención mínima sistematizada. SEMERGEN 2002;28:471-3. Keywords: intervencion minima/intervenciones Cerrada, E. López, C. Bouzas, E. Gómez, B. Sanz, T. Opiniones, prácticas, barreras y predisposición al cambio, a la hora de dar consejo para dejar de fumar. Atención Primaria. 2005; 36(8): 434-41. Olano Espinosa e, Matilla Pardo B, González Díaz M, Martínez González S. El consejo para dejar de fumar: por qué, cuándo, y cómo debemos darlo a nuestros pacientes. Atención Primaria 2005;36:45-9. Keywords: efectividad/intervencion minima/intervenciones Torrecilla M, Barrueco M, Maderuelo JA, Jiménez Ruiz CA, Plaza MD, Hernández MA. Deshabituación tabáquica en una consulta de atención primaria: eficacia del consejo médico, la intervención mínima y la terapia sustitutiva con nicotina al año de seguimiento. Atención Primaria 2001;27:629-36. Keywords: a.sanitaria/atencion primaria/farmacologica/intervencion minima/intervenciones/TSN Veiga S, Martin F, Corral IP. Abordaje del tabaquismo: intervención mínima y herramientas psicológicas. Trastornos Adictivos 2003;6:95-102. Keywords: intervencion minima/intervenciones/psicológica Intervención Especializada

INTERVENCIÓN BÁSICA EN TABAQUISMO Objetivos y principios básicos Intervención básica Algoritmo de actuación en una Farmacia

INTERVENCIÓN BÁSICA EN TABAQUISMO Objetivos y principios básicos Intervención básica Algoritmo de actuación en una Farmacia

Tratamiento del tabaquismo: Objetivos y principios básicos Conseguir una deshabituación permanente del paciente fumador Prevenir, detectar y tratar las enfermedades adquiridas por éste hábito Minimizar los efectos secundarios que pudieran producirse como consecuencia de los tratamientos administrados

El 97% de los fumadores fracasa al intentar abandonar el tabaquismo utilizando sólo la fuerza de voluntad 1. Bridgwood et al, General Household Survey 1998 Todos los fumadores ~70% desea dejarlo 1 3. Arnsten , Prim Psychiatry 1996 ~2 – 3% lo logran cada año 3 2. West , Getting serious about stopping smoking 1997 ~30% lo intenta cada año 2

INTERVENCIÓN BÁSICA EN TABAQUISMO Objetivos y principios básicos Intervención básica Algoritmo de actuación en una Farmacia

Seguimiento oportunista Intervención Básica Valoración Fase Dependencia Registro Motivación La intervención básica tiene 4 componentes: Valoración: con ella pretendemos fundamentalmente ubicar al paciente en el estadio de cambio en que se encuentra. La respuesta del sistema (y del profesional en ese momento) depende de ello. En el estadio precontemplativo un consejo firme y personalizado, la disponibilidad de ayuda y la entrega de un folleto informativo es lo adecuado. El estadio contemplativo requiere además influir en el balance decisional del paciente con argumentos a favor dados verbalmente o por escrito y preguntar directamente si el paciente se encuentra en condiciones de poner una fecha de abandono en las próximas semanas. Si esto es así, podemos explorar su motivación dándole una cita para una intervención avanzada y valorando su grado de dependencia física (Fagerström reducido) de cara a la posible indicación de tratamiento farmacológico. Registro: el registro del habito (fumador o no) y de algunas fases del estadio de cambio (precontemplativo, contemplativo, seguimiento de exfumadores) facilitan las intervenciones sucesivas acortándolas en tiempo y sobre todo suponen una señal al profesional para recordar la necesidad de la intervención y su tipo. Es claro que este registro tiene que estar a la vista en cuanto se abre la historia clínica y que tiene que ser fácilmente reconocible. Consejo profesional: Se desarrolla mas adelante Seguimiento oportunista: La eficacia de esta intervención se multiplica si en vez de ser aislada en el tiempo, se repite de forma sistemática y por diversos agentes de salud, que no lanzan mensajes contradictorios. El propósito es hacer avanzar al paciente en su camino hacia el abandono. La situación del profesional de Atención Primaria de cara al seguimiento es ideal, ya que la historia de relación que construye con el paciente es longitudinal, pero para ello necesita de un adecuado registro que le recuerde que la intervención debe hacerse y de que forma. Consejo profesional Seguimiento oportunista

Intervención Básica Consejo profesional

Intervención Básica Consejo profesional Breve Firme Personalizado Tenemos que recordar que el contexto en el que se hace (escasez de tiempo, habitualmente con conocimiento previo del paciente, posibilidad de contactos repetidos) condiciona sus características. Habitualmente la técnica de consejo (el profesional prescribe una conducta deseable en función de su autoridad y de la posición que ocupa) se contrapone a la entrevista motivacional (centrada en las necesidades del paciente, no prescriptiva). Esto es así en la mayoría de las ocasiones, especialmente con fumadores precontemplativos , sin embargo en estadios contemplativos con ambivalencia frente al tabaco (hay cosas que me da y hay cosas que me quita) la prescripción firme puede generar resistencias y quizás sea mas conveniente hace hincapié en aportar razones para dejarlo mas que aconsejar sin otros argumentos que la salud del paciente. Personalizado Oportuno Sistematizado Motivador

Seguimiento oportunista Intervención Básica Valoración Registro 10% Consejo profesional La intervención básica tiene 4 elementos fundamentales: la valoración diagnostica, el registro del habito en su estadio de cambio, el consejo profesional y el seguimiento oportunista. La realización de esta Actividad supone que aproximadamente el 10% de los sujetos que la reciben dejarán de fumar y se mantendrán abstinentes después de un año. La intervención básica es el eje y el sustento de cualquier programa de atención a sujetos fumadores. Seguimiento oportunista La intervención básica es el eje de cualquier programa de atención a individuos y pacientes fumadores

Tiempo medio empleado 3´30” 23” 3´30” Consejo Valoración motivación Oferta de ayuda Identificación Aunque uno de los obstáculos mas citados por los profesionales para no hacerlo es la falta de tiempo, parece que las investigaciones recientes demuestran que en la practica esta intervención consume menos tiempo que tomar la tensión arterial: ¿a que hipertenso nos negaríamos a tomar la tensión, si lo consideráramos necesario para su control, alegando falta de tiempo? Fuente: Grandes y col. Gac Sanit.2001 Fuente: Grandes y col. Gac Sanit.2001

Si practicamos la intervención básica, es decir, el consejo profesional, cada año dejarían de fumar en España alrededor de personas 3 .

INTERVENCIONES AJUSTADAS AL ESTADIO DE CAMBIO Preparación para la acción Acción Mantenimiento INTERVENCIONES AJUSTADAS AL ESTADIO DE CAMBIO Contemplación B) El proceso de dejar de fumar: un modelo integrado de tratamiento Utilizar el modelo de los estadios de cambio como guía para el tratamiento de fumadores tiene como ventaja fundamental que nos permite proyectar las intervenciones más adecuadas en función del estadio de cambio en el que se encuentren. Así pues, se introduce un cambio radical en el enfoque que habitualmente ha regido el tratamiento de fumadores. Tradicionalmente, el único objetivo de la intervención ha sido conseguir que el fumador abandonase su hábito. Se le aplicaba un tratamiento que había demostrado su eficacia, pero no se tenía en cuenta si el fumador estaba realmente preparado para dejar de fumar. El resultado solía ser el fracaso en un alto porcentaje de los casos. Desde este enfoque alternativo, el objetivo de la intervención se amplía de manera notable, ya que lo que se persigue es ayudar al fumador a avanzar en su proceso de abandono. Esto es, la meta principal del tratamiento es acelerar el proceso de cambio, lo que implica que el fumador progrese de una etapa a otra más avanzada. Al considerar el proceso de dejar de fumar en su totalidad es posible planificar acciones terapéuticas efectivas tanto para los fumadores en estadios avanzados (preparación y acción) como para aquellos que aún no se han planteado dejar de fumar (precontemplación y contemplación) (Mateos, 2003). Este modelo posee otra virtud que lo hace muy valioso en el ámbito de la intervención para reducir el número de fumadores en la población general, y es que sirve de marco de referencia para diseñar acciones eficaces tanto desde la perspectiva de salud comunitaria (medidas sociales, legislativas, económicas) como desde un enfoque clínico y especializado (programas específicos de tratamiento). En esta línea, Becoña y Vázquez (1998) realizan una propuesta basada en el modelo de los estadios de cambio que integra ambos enfoques de intervención. Una vez definido el estadio de cambio en el que se encuentra el fumador es posible concretar el tipo de intervención más apropiado y eficaz. Así, aquellos fumadores que se sitúan en las primeras etapas del proceso de abandono (etapas de precontemplación y contemplación) se beneficiarán de las estrategias terapéuticas que los preparan para dejar de fumar más adelante, y cuya prioridad fundamental es que adquieran un compromiso firme de cambio, que tomen la decisión de intentarlo. En cambio, aquellos que están en estadios más avanzados (preparación y acción) se aprovecharán más de intervenciones que les faciliten el cambio inicial, esto es, que les permitan desarrollar sus propias estrategias para dejar de fumar y mantenerse abstinentes (Mateos, 2003). . A continuación, desarrollamos un protocolo de intervención en el que se especifican cuáles son los objetivos e intervenciones que podemos proponer a cada fumador, partiendo del estadio de cambio en el que halle en el momento actual. De manera específica, se establece el proceso de decisión a seguir para la aplicación de la intervención más adecuada al estadio de cambio. El proceso de decisión e intervención tiene tres aspectos (Mateos, 2003): La evaluación (rápida) del estadio de cambio actual Los objetivos terapéuticos que en función del mismo nos planteamos, La intervención más adecuada... Recaída Precontemplación Finalización (Prochaska y DiClemente, 1994)

Intervención Básica: Regla 5 A Averiguar si el paciente fuma Aconsejarle que deje de fumar Intervención Básica: Regla 5 A Ayudar a quien quiere dejarlo Acordar día D Acordar seguimientos

Refuerzo de satisfacciones personales Sensación de haberse liberado de una adicción Mejora de la capacidad física en general Recuperación de los sentidos del gusto y del olfato Mejora económica (ahorro de dinero) Mejora del aspecto físico y estético: mayor oxigenación e hidratación de la piel Desaparición del mal aliento y disminución del color amarillento de los dientes y los dedos Modelo positivo para los hijos o niños de su entorno y evitar que las demás personas respiren ACHT

Todos los fumadores que realicen un serio intento de abandono deben recibir dos tipos de intervención: Conductual: dependencia psíquica que puedan padecer Farmacológica: dependencia física por la nicotina Vareniclina (1), bupropion y TSN (2,3) son el tratamiento farmacológico de 1ª línea de la deshabituación tabáquica Jiménez Ruiz C y cols; Arch Bronconeumo, 2003 Anderson J y cols; American College of Chest Physicians; Chest, 2002 National Institute for Clinical Excellence; March 2002

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¿LE GUSTARÍA DEJAR DE FUMAR? M É D I C O NO ¿AHORA? NO Aumentar la motivación Dar material de autoayuda (Información sobre los beneficios de dejar de fumar, lista de motivos) SÍ < 18 años ó >70 años M É D I C O Refiere embarazo, lactancia u otros hábitos nocivos? ¿TIENE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD CRÓNICO? GRADO DE DEPENDENCIA * ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? ¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que se fuma el primer cigarrillo? ¿Fuma más durante las horas después de despertarse que durante el resto del día? ¿Fuma cuando está enfermo o en lugares prohibidos Menos de 10 cig/día Más de 10 cig/día EDUCACIÓN SANITARIA EDUCACIÓN SANITARIA + TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Breve y personalizada Material de autoayuda Beneficios al dejar de fumar Lista de motivos Registro de cigarrillos TSN BUPROPIÓN VARENICLINA SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO Historia Test dependencia y motivación Dosis y pautas de tratamiento Visitas de seguimiento (1 año) * Más de 20 cigarrillos/día y menos de 30 min del primer cigarrillo desde que se levanta: DEPENDENCIA ALTA