INTRODUCCION A LA METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION INTRODUCCION A LA METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION. Aplicación a un Proyecto Hospital Universitario Basurto, 2017

PARA HOY Estudios cuasi-experimentales Ensayo clínicos Aspectos éticos Revisión de diferentes diseños de estudios

ESTUDIOS CUASI-EXPERIMENTALES Se analizaría prospectivamente el efecto de una intervención (exposición) impuesta a un grupo de sujetos no seleccionados aleatoriamente de una población objetivo para medir un resultado

ESTUDIOS CUASI-EXPERIMENTALES La investigación cuasiexperimental sería aquella en la que existe una ‘exposición’, una ‘respuesta’ y una hipótesis para contrastar, pero no hay aleatorización de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, o bien no existe grupo control propiamente dicho

ESTUDIOS CUASI-EXPERIMENTALES Comparte gran parte de las características de un experimento las comparaciones en la respuesta de los sujetos se realizan entre grupos ‘no equivalentes’, es decir, grupos que se pueden diferenciar en muchos otros aspectos además de la ‘exposición’ En el caso de que no exista grupo control, no se podrá asegurar que los cambios aparecidos sean debidos a la propia intervención, o a otras intervenciones o factores no controlados.

ESTUDIOS CUASI-EXPERIMENTALES Experimentos naturales: una comunidad frente a otra Comunidad 1: programa de educación en salud Comunidad 2: nada Efecto en nº de vacunaciones (cobertura) Estudios con controles históricos: muchos problemas como cambios de Dx, Tto, prevención… Estudios antes/después (pre/post): medición basal: antes de intervención intervención medición posterior a la intervención

ESTUDIOS CUASI-EXPERIMENTALES Observación1 Intervención Observación2 ---------------------------------------------------------------------------------------------- Observación1 Observación2 y sus variedades

ESTUDIOS CUASI-EXPERIMENTALES Comparaciones en la respuesta se realizan entre grupos NO equivalentes Diferenciar los efectos de la intervención de otros Si no hay grupo control, ¿los cambios son debidos a la intervención?: - otras intervenciones - factores no controlados - sesgos (Hawthorne, regresión a la media, evolución natural)

Ensayos Clínicos Es un estudio analítico prospectivo experimental Controlado por el investigador en la exposición (tratamiento) Evidencia de alto nivel No siempre se pueden llevar a cabo Necesitan de la existencia de Incertidumbre

Ensayos Clínicos MUESTRA: Principio éticos y legales reguladores validez interna vs validez externa muestreo no aleatorio: pacientes consecutivos aleatorización a grupos de Tto. Principio éticos y legales reguladores No tienen porqué ser de medicamentos

TIPOS DE EC PARALELO

TIPOS DE EC CRUZADO

TIPOS DE EC FACTORIAL -permite analizar interacciones -intervenciones solas o en combinación -ejemplo con 4 ramas: OA de rodilla/cadera Tto habitual Tto habitual + fisioterapia manual Tto habitual + ejercicio Tto habitual + fisioterapia manual+ ejercicio (Osteoarthritis & Cartilage 21 (2013) 525-534

Ensayos aleatorizados y controlados Nuevo tratamiento 3 grupo 1 Resultado población 4 5 6 Resultado grupo 2 2 1 Tratamiento control

Ensayos aleatorizados y controlados IMPORTANTES ELECCIONES Participantes: criterios, tamaño muestral Intervención en estudio Control: placebo, la “mejor disponible”, la “habitual”… Variable de resultado: mejor continua que dicotómica. Variables compuestas

RR = (1149/6328) / (893/8380) = 1.7 Abandonan hábito Si no totales Chicle nicotina 1149 5179 6328 Placebo 893 7487 8380 RR = (1149/6328) / (893/8380) = 1.7 Riesgo en grupo Tto: 1149/6328= 0,182 Riesgo en grupo control: 893/8380 = 0,106 Reducción Absoluta del Riesgo: 0,182 – 0,106 = 0,076 (7,6%) NNT = 1/ RAR = 100/ 7,6 = 13,2 Importante: intervalo de confianza marco temporal forma de cálculo, dependiendo de datos originales (Gómez Acebo I y cols. Med Clin 2014;142 (10) 451-456)

NNT a partir de RRA Prop. eventos en grupo Exp. (Pe) Prop. eventos en grupo control (Pc) |Pe - Pc| 100 / RRA Numero necesario a tratar (NNT) Reducción absoluta del riesgo (RRA) El NNT tiene en cuenta la frecuencia basal!!

http://www.redcaspe.org/

EC de NO INFERIORIDAD UN TRATAMIENTO NO ES INFERIOR A OTRO ¿Cómo definimos NO INFERIOR? -tan eficaz- a través de establecer un margen de no inferioridad ”a priori” δ IMPORTANTE: ANÁLISIS POR PROTOCOLO (no AIT)-o ambos-

EC de NO INFERIORIDAD ¿Cuándo se plantean? ¿Con qué comparar? El límite inferior del IC de la diferencia es más alto que el valor pre-determinado (δ)

EC de NO INFERIORIDAD. EJEMPLO A) Prevención de eventos tromboembólicos b) Warfarina vs placebo. RR = 0,83 IC 95% 0,28-052 c) Cambiamos el RR para ver el efecto de placebo: RR = 2,63 (IC 95% 1,92-3.57) d) Valor δ: nuevo tratamiento NO inferior a warfarina; el limite superior del IC del efecto del nuevo tratamiento no debe superar 1,92

ASPECTOS ETICOS Código de Nuremberg (1947) Declaración de Helsinki (1964…..2008) Informe Belmont (1978) Convenio de Oviedo (2000) Código de Buenas Prácticas Clínicas (ICH-GPC)

ASPECTOS ETICOS Ley orgánica de protección de datos (1999) Decreto 223/2004 (EC)-modificaciones- Ley de investigación biomédica (ley 14/2007) Muestras biológicas: Biobanco Vasco (RD 1716/2011, de 18 de noviembre) CEIC del Hospital Hoja de información al paciente y consentimiento informado

Estudio experimental (EC) RESUMEN Estudio experimental (EC) Ventajas Inconvenientes Mayor grado de causalidad Valora eficacia Máximo control de sesgos y confusoras (aleatorización) Repetibles y comparables Control en el diseño Coste alto Más tiempo en general Dificultades técnicas/éticas Validez externa Reclutamiento pobre

Estudio cuasi-experimental Ventajas Inconvenientes mas baratos y fáciles que EC única alternativa? Mas sesgos y variables de confusión que EC Homogeneidad en grupos de comparación

Estudios de cohortes Ventajas Inconvenientes se pueden estudiar varios efectos y variables predictoras el mas cercano al estudio experimental menos sesgos (selección/memoria) inclusión de variables confusoras más difíciles y largos más costosos no en resultados/ enfermedades raras tamaño muestral elevado pérdidas de seguimiento el tiempo puede cambiar criterios de Dx o Tto.

Estudios caso-control Ventajas Inconvenientes menos costosos que cohortes útiles en enfermedades raras estudiar varios F.R./etiologías rápidos de llevar a cabo se puede parear (edad/género) útiles en enfermedades con largos periodos de inducción (factor-enfermedad) o latencia (enfermedad-dx) no útiles en exposiciones raras no incidencia/prevalencia problemas en definiciones de caso y control sesgos de selección/ memoria falta de datos NO ajuste por variables faltantes

Estudios transversales Ventajas Inconvenientes baratos y fáciles prevalencia más útiles en enf. crónicas previsión de recursos poco tiempo varias enfermedades/FR a la vez no informan de incidencia problemas en las enf. agudas no causalidad sesgos más enfermos con buen pronóstico