INFECCIONES RENALES COMPLICADAS Dr. Andrés Felipe Chica G. Residente Urología Universidad CES.

ITU ALTA GENERALIDADES Menos frecuente. Mayor dificultad diagnóstica. Mayor morbilidad. Alteración de la función renal. Imágenes Laboratorio ----MAYOR MORBILIDAD PERO PUEDE ESTAR ASINTOMATICO. ----Dificultad para establecer Dx microbiológico (Urocultivo: neg.) ----Clinica variable paciente muy enfermo o asintomático. (variable) ---Los pacientes con infección renal importante puede tener orina estéril si el uréter está obstruido o la infección se encuentra fuera del sistema colector. +++Citoquímico Orina: Bacteriuria y piuria Orina Estéril.

Infección del parénquima y pelvis renal. PIELONEFRITIS AGUDA Infección del parénquima y pelvis renal. Infección principalmente de origen bacteriano pero puede estar dada también por hongos y micobacterias.

PIELONEFRITIS AGUDA Incidencia anual 12 a 13 casos x 10.000 mujeres. 10.000 hospitalizaciones por año en los EE.UU. Predominio en Mujeres. Mujeres 3ª década vs hombres en la 7ª década. 75% historia de ITU baja previa. Infección del parénquima renal y pelvis renal inclusive de los túbulos y el intersticio. ---Mujeres 3ª década vs hombres en la 7ª década de la vida. ---Entre los pacientes con enfermedad de cálculo coraliforme, 88% se encontró que tenía una infección urinaria en el momento de diagnóstico, con el 82% de los pacientes infectados con microorganismos productores de ureasa [125]. La enzima, la ureasa, divide urea en dióxido de carbono y amoníaco. El aumento resultante de amoníaco en la orina daña la capa de glicosaminoglicano, que a su vez aumenta la adherencia bacteriana [126] y mejora la formación de cristales de estruvita. Estos agregados para formar cálculos renales e incrustaciones en catéteres urinarios J Antimicrob Chemother 2013; 68: 2183–2191

ETIOLOGIA E. coli (> 80%), Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Vía ascendente. Vía hematógena. Hongos o micobacterias. PRINCIPALMENTE ASOCIADO A ENTEROBACTERIAS. xxLa via hematógena esta asociada con gram positivos: estreptococos y s. aureus. Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 539–552

CLÍNICA y EXAMEN FÍSICO Dolor en flanco Taquicardia Síntomas GI. Síntomas Irritativos bajos. Escalofrío Fiebre SIRS Sepsis Puño percusión positiva --Dolor en flanco uni o bilateral, dolor ángulo costovertebral +++GENERALMENTE: PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO AUNQUE HAY PACIENTES CON SINTOMAS VAGOS. -----Puede presentarse por síntomas de distención abdominal y SIMULAR abdomen agudo. Dx diferencial: Apendicitis aguda, Diverticulitis., Pancreatitis, herpes zoster. SX GI: dolor abdominal, náuseas, vómitos, y diarrea. Campbell-walsh urology, tenth edition 295

LABORATORIO HLG Leucocitosis VSG PCR Uroanálisis Piuria Bacteriuria Gram Creatinina Cultivo Variable Elevación de la creatinina si se presenta IRA. CO: PIURIA, HEMATURIA Y PRESENCIA DE CILINDROS LEUCOCITARIOS. +++hasta el 20% pueden tener Urocultivo Negativo. +++solo 25% de hemocultivos positivos en pielonefritis no complicada en mujeres. Hemocultivos no de rutina excepto en: -Ptes con toxicidad sistémica. -Ptes que requieran Hospitalización. -Ptes con Factores de riesgo como embarazo. SOLO 25% DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS EN PIELONEFRITIS NO COMPLICADA EN MUJERES. HASTA EL 20% PUEDEN TENER UROCULTIVO NEGATIVO.

PATOLOGIA Macroscópico: Microabscesos." abscesos polares.“ Microscópico: Necrosis intersticial o tubular. Células mononucleares infiltradas con fibrosis. Glomerulitis. Microabscesos se ven en las superficies renales, sobre todo en los polos. Aspecto macroscópico En las zonas de inflamación aguda se pueden hallar pequeños abscesos, diseminados por la zona cortical, y otros de forma lineal situados en la médula; se encuentran, además, abscesos en cuña con la base dirigida hacia la corteza y el vértice hacia la médula. Aspectos microscópico Se observan microabscesos en el parénquima renal, con acumulación de polimorfonucleares que pueden estar dentro y fuera de la luz tubular en toda su longitud y alrededor del glomérulo. Este último muestra los cambios de una glomerulitis; el proceso tiende a permanecer limitado dentro del segmento de tejido renal afectado originalmente. Campbell-walsh urology, tenth edition 297

FACTORES PREDISPONENTES Obstrucción del tracto urinario. Reflujo Vesico Ureteral. Embarazo. Instrumentación. Enfermedad renal preexistente. Diabetes Mellitus. Inmunosupresión. Antígeno P1 PIELONEFRITIS COMPLICADA CIERTAS CEPAS AGRESIVAS DE ESCHIRICHIA COLI PRECISAN ANTÍGENO P1 PARA ANCLARSE AL EPITELIO URINARIO con pillis P Esto es un factor de riesgo para Pielonefritis Recurrente. Estos pacientes tienen mayor riesgo de pielonefritis complicada. Otros: -Los síntomas de siete o más días antes de la búsqueda de atención -Transplante renal -Antecedebte de ITU en la infancia EMBARAZO: --Perdida del peristaltismo ureteral --Hidronefrosis por compresión del Utero. (Mayor en tercer trimestre) Por ello se debe tratar siempre bacteriuria incluso asintomática. Campbell-walsh urology, tenth edition 313

GUIAS EUROPEAS 2015 ILEAL LOOP O POUCH: derivación con bolsa ilial o ureter ileal. (Derivación urinaria) -Presencia de sonda uretral o tubo de nefrostomía. -Anomalías funcionales o anatómicas del tracto urinario

ESTUDIO PROSPECTIVO-OBSERVACIONAL. TOTAL PTES: 1325 MAYORES A 14 AÑOS DIAGNOSTICADOS CON PIELONEFRITIS COMPLICADA. ADMITIDOS EN HOSPITAL UNIVERSITARIOS ENTRE 1993Y 2013 CONCLUSIÓN: FACTORES DE MORTALIDA INDEPENDIENTES LOS SEÑALADOS.

Pielonefritis no complicada Vs complicada TRATAMIENTO Pielonefritis no complicada Vs complicada Para el tto Es importante definir si la pielonefritis es complicada o no complicada ya que esto nos determina si el paciente puede ser manejado ambulatoriamente o hospitalario.

TRATAMIENTO AMBULATORIO Tolerancia a la vía oral. Apoyo socio familiar. Fácil acceso a los servicios de salud. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 33–48 Que paciente se beneficia de tto ambulatorio? -Principalmente pacientes con pielonefritis no complicada. Muchas veces no requieren imagen inicial. -Deben ser valorados nuevamente a los 7 dias. -Si no mejora requiere imágenes.

TRATAMIENTO Disease-a-Month 61(2015)45–59 FLUOROQUINOLONAS (1ª) x 7 días TMP-SMX(2ª) x 7 días Si se sospecha de un organismo gram +, amoxicilina o amoxicilina / ácido clavulánico se recomienda Disease-a-Month 61(2015)45–59

GUIAS EUROPEAS 2015 FLUOROQUINOLONAS CONTINUAN SIENDO LA TERAPIA DE PRIMERA ELECCIÓN. Ceftibuten: Cefalosporina de tercera generación. Cefpodoxime: cefalosporina de tercera generación cubre gram + y gram – pero no Pseudomona.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO Severamente enfermos. Fiebre alta. No tolera vía oral. Leucocitosis marcada. Sepsis Ambulatorios que no mejoraron. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 33–48 Reposo absoluto en cama, líquidos por vía intravenosa, y antipiréticos, se requiere Pacientes con factores predisponentes: se inicia tratamiento hospitalario y según evolución puede continuar manejo ambulatorio. Si hemocultivos son (-), de 2 a 3-día de tto IV es suficiente y luego se pasa a tto VO.

TRATAMIENTO Disease-a-Month 61(2015)45–59 MIRAR LA POSIBILIDAD DE COLOCAR FOTOS EN VEZ DE PONER LA TABLA. --fluoroquinolona parenteral. --aminoglucósido con o sin ampicilina. --cefalosporina de espectro extendido con o sin un aminoglucósido Cocos grampositivos: ampicilina / sulbactam con o sin un aminoglucósido. Disease-a-Month 61(2015)45–59

No hubo diferencia en fracaso al tto, efectos adversos, mortlidad. Revisión sistemática de RCT de tto AB 7 dias o menos vs tto prolongado. No hubo diferencia en fracaso al tto, efectos adversos, mortlidad. Diferencia entre pacientes con anormalidades del tracto urinario. Conclusión:paciente susceptibles de manejo con 7 dias excepto aquellos con anomalías del tracto urinario en quienes se recomieda un tto mas largo. Utilizando fluoroquinolonas como tto. 8 estudios en total.

ALGORITMO C H A P T E R 102 l Renal Parenchymal Infections 1139 GENERALMENTE NO SE ENVIAN IMÁGENES DE RUTINA EXCEPTO SI: --El pte no tiene fácil acceso a servicios de salud. --En caso de empeorar. --Sospecha de anomalía del tracto urinario. --Colegio Americano de Radiología criterios de adecuación afirmar que "la imagen añade poco si el paciente responde al tratamiento dentro de 72 horas" para la pielonefritis no complicada.

ECOGRAFIA Radiol Clin N Am 50 (2012) 259–270 ECOGRAFIA MUESTRA: -(A) AREA DE ECOGENICIDAD DISMINUIDA QUE ENVUELVE EL POLO INFERIOR. -(B) DOPPLER MUESTRA AUSENCIA DE FLUJO QUE ENVUELVE LA PORCIÓN EN EL POLO INFERIOR. Radiol Clin N Am 50 (2012) 259–270

TAC FIG 19: TAC CONTRASTADO: MUESTRA IMAGEN EN FORMA DE CUÑA CON DISMINUCIÓN DEL REALCE (NEFROGRAMA ESTRIADO) FIG 20: PIELONEFRITIS BACTERIANA HEMORRAGICA CORTE AXIAL MUESTRA AREAS CON INCREMENTO DE LA ATENUACIÓN EN AMBOS RIÑONES. Otras conclusiones CT: -Agrandamiento renal global. -Engrosamiento de la fascia de Gerota. -Engrosamiento urotelial de pelvis renal y los cálices. -Borramiento calicial y pobres excreción de contraste. Radiol Clin N Am 50 (2012) 259–270

TAC ABDOMINAL CONTRASTADO Paciente de 19 años femenina con dolor abdominal tac CONTRASTADO con corte axial y coronal que muestra: EN FASE CORTICOMEDULAR. -MUESTRA UN RIÑON DERECHO AUMENTADO DE TAMAÑO -ESTRIAS NEFROGENICAS y NEFROGRAMA ESTRIADO Curr Probl Diagn Radiol, March/April 2015 211

CRITERIOS DE ALTA Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 539–552

NEFRITIS BACTERIANA AGUDA Áreas focales de supuración en la superficie del riñón. ++Diseminación hematógena de las bacterias a la corteza renal. ++Infiltrado de Leucocitos ++Destrucción de los glomérulos y tubulos. GUIAS EUROPEAS: Nefritis bacteriana focal: Esto se limita a uno o varios segmentos renales y por lo general se resuelve con el tratamiento médico adecuado. En raras ocasiones, sobre todo en asociación con una obstrucción, puede licuar y formar un absceso renal que requiere drenaje. Las estructuras adyacentes a la corteza y medula no están involucrados en la reacción inflamatoria.

NEFRITIS BACTERIANA AGUDA Entidad rara. Fase 2ª a Pielonefritis bacteriana aguda. Focal: un lóbulo renal Multifocal: múltiples lóbulos. Fase temprana de formación de abscesos.

CLÍNICA Similar a pielonefritis. Mas severa. 50% Ptes diabéticos. Sepsis es común. >50% bacteriemia.

LABORATORIO HLG: Leucocitosis PCR: elevada Co: Piuria, bacteriuria, hematuria. Urocultivo: positivo. Cr y Bun. Elevación de la creatinina. Urocultivo no siempre positivo.

TAC Radiol Clin N Am 50 (2012) 259–270 Estudios de seguimiento: ----Areas de nefronia lobar con una apariencia ----Imita carcinoma de celulas renales. ---relativamente menos hipodenso y tienen menos bien definido fronteras que un absceso renal TC con contraste en estas casos demuestra una hipodensa mal definida masa (Fig. 21). Pielonefritis Focal tiende a ser.

TAC CONTRASTADO Curr Probl Diagn Radiol, March/April 2015 212 EN EL SEGUIMIENTO LA IMAGEN MUESTRA: Pte de 37 años tac contrastado con corte axial y coronal RIÑON DERECHO: ----Areas REDONDEADAS hipodensas en el parénquima renal y ureteritis ---disminución en el tamaño renal y deformidades caliciales focales sugerente de necrosis papilar. Curr Probl Diagn Radiol, March/April 2015 212

Pielonefritis dx con eco, gammagrafía y tac. Reporte de caso Pielonefritis dx con eco, gammagrafía y tac. Síntomas persistentes: biopsia renal. carcinoma papilar de células renales enmascarado como pielonefritis multifocal bilateral. carcinoma papilar de células renales enmascarado como pielonefritis multifocal bilateral. Pte con fiebre y dolor en flanco lado derecho. Pielonefritis dx con eco, gammagrafía y tac. Sintomas persistentes: biopsia renal: carcinoma de celulas renales.

MANEJO Antibióticos IV al menos 7 días, seguido por 7 días de orales. Normalmente responden a la terapia médica. No RTA: Descartar: uropatía obstructiva. absceso renal o perirenal carcinoma renal trombosis de la vena renal aguda Hidratación intravenosa-ANTIPIRETICO-ANTIEMETICO-PROTECCIÓN GASTRICA. AB: QUINOLANAS IV Y LUEGO VIA ORAL. SINO UTILIZA IGUAL TTO A PIELONEFRITIS.

Colección de material purulento confinado al parénquima renal. ABSCESO RENAL Colección de material purulento confinado al parénquima renal. Conocido también como carbunco. ---poca asociación con RVU a diferencia de la Pielonefritis. Absceso renal: se pueden romper en el tracto urinario o penetrar a través de la cápsula renal para convertirse en una absceso perirrenal.

ABSCESO RENAL Implantación por vía hematógena: Gram + 1950 con era AB 1970 predominio Gram - 2/3 de los abscesos gramnegativos asociado: Cálculos renales o los Riñones dañados.

CLÍNICA Fiebre, escalofríos, dolor abdominal, dolor en el costado, y ocasionalmente con pérdida de peso y malestar general. Síntomas TUI. Lesiones en piel. Abuso de drogas IV LESION EN PIEL POR STREPTOCOCO. (GRAM +) Lesiones en piel o Infección por GRAM +

FACTORES DE RIESGO Obstrucción tracto urinario Inmunosupresión Embarazo Vejiga neurogénica Diabetes mellitus. Cualquier tipo de obstrucción y en cualquier parte del tracto urinario. Predominio en superior y predominio por cálculos.

LABORATORIO HLG: Leucocitosis, VSG PCR HEMOCULTIVO: CO: Piuria, Bacteriuria. UROCULTIVO: Variable.

ECOGRAFIA Rápido y barato. lesión ocupante de espacio hipoecoica o anecoica. Los márgenes en fase aguda son indistinguibles. Parenquima renal circundante edematoso Luego bien delimitado simulando masa. El número de ecos depende de la cantidad de restos celulares dentro del absceso.

TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO Gold Standard. Excelente delineación del tejido. SIGNO DEL ANILLO Ampliación renal focal con áreas de disminución de la atenuación. Campbell-Walsh Urology 10 edition --Centro líquido delimitado por anillo redondo presentes tanto antes como después de medio de contraste. --Después de varios días del inicio de la infección, una pared gruesa fibrótica comienza a formarse alrededor del absceso. --Una masa libre de eco o ligeramente ecogénica debido a la presencia de restos necróticos. --aumento de la vascularización de la pared del absceso (Callen, 1979; Gerzof y Gale, 1982). SIGNO DEL ANILLO

TAC C H A P T E R 102 l Renal Parenchymal Infections 1144 Biosia guiada por tac útil para diferenciar un absceso de un hipervascular tumor. ---Se cultiva para dirigir ttoAB. C H A P T E R 102 l Renal Parenchymal Infections 1144

TAC y ECOGRAFIA ABSCESO CRÓNICO: Engrosamiento de la Fascia Gerota. Masa parenquimatosa ovalada de baja atenuación. Anillo mayor realce. Campbell-Walsh Urology 10 edition Abscesos crónicos anillo mayor realce que rodea la lesión. ---MASA IRREGULAR DE BAJA DENSIDAD, SEPTADA. ENVOLVIENDO EL RIÑON IZQUIERDO ---COMPROMISO INFLAMATORIO DE LA FASCIA DE GEROTA. ECOGRAFIA: TABIQUE SEPTADO.

TRATAMIENTO Abscesos < 3 cm manejo medico. AB depende de epidemiologia y patrón de resistencia hospitalario. Sgto. con imágenes. Abscesos menores de 3 cm: -Se puede realizar manejo con AB si se detecta rápido. -Requiere seguimiento estrecho con imágenes. --Inmunocomprometidos o aquellos que no responden a la terapia antimicrobiana debe ser drenado por vía percutánea. --Vía hematógena: ppalmente S. Aureus. Manejo con Vancomicina. TAC o Ecografía seriada de control.

TRATAMIENTO Nefrectomía Abscesos entre 3 y 5 cm. Drenaje: Percutaneo Abierto AB IV. Nefrectomía For intrarenal abscess larger than 3 cm or perirenal abscess, percutaneous drainage after medical stabilization and antibiotic therapy is widely recommended in the urology literature. DRENAJE CON PIGTALE Y SI LA VIA URINARIA ESTA OBSTRUIDA NEFROSTOMIA. .La nefrectomía se reserva para los casos en que existe un daño extenso y difuso del parénquima renal y en aquellos pacientes mayores en quienes la sobrevida depende de un manejo quirúrgico agresivo. TTO EMPIRICO: ---cefalosporinas de tercera generación por vía intravenosa, antipseudomónico ---penicilinas, o aminoglucósidos hasta terapia específica puede instituirse. Un curso clínico contrario a esto debe conducir a la sospecha de un: --diagnóstico equivocado --infección no controlada --desarrollo perirenal absceso o infección con un organismo resistente.

Ppalmnete en mujeres. Principales FR DM, Inmunosuprimidos. 63 pacientes. 2001 a 2009 Abscesos menores de 5 cm- Manejo con AB amplio espectro Buenos resultados Conclusión: Tto antibiótico en abscesos menores de 5 cm es una buena alternativa de tto en Ptes que no pueden ser llevados a drenaje. Tto antibiótico en abscesos menores de 5 cm es una buena alternativa de tto en Ptes que no pueden ser llevados a drenaje.

Ruptura de un absceso cortical en el espacio perirenal. ABSCESO PERIRENAL Ruptura de un absceso cortical en el espacio perirenal. Absceso Paranéfrico: absceso perirenal se rompe a través de la Fascia Gerota en el espacio pararenal.

FACTORES DE RIESGO Lesiones en piel 25%. Pionefrosis con cálculo obstructivo. Aprox 25% DM. Trauma. Hematoma perirenal infectado. ER poliquística en Hemodiálisis. Trastornos infecciosos de otros sistemas. RVU Campbell-Walsh Urology 10 edition TRASTORNOS EN OTROS SISTEMASQUE PUEDEN LLEVAR A ABSCESO PERIRENAL. Perforación intestinal, E. Crohn, páncreas, o la cavidad pleural, osteomielitis toracolumbar, ENFERMEDAD HEPATICA. (POR CONTIGUIDAD) ---la limitada biodisponibilidad de algunos agentes antimicrobianos en los quistes: CONTRIBUYE A ABSCESO.

CLÍNICA SOSPECHAR ABSCESO PERIRENAL en un paciente con IU y masa abdominal o en el flanco o fiebre persistente después de 3-5 días de tratamiento antibiótico. Inicio insidioso. Pielonefritis sintomática >5 días. 25% pueden estar afebril. 50% masa abdominal o dolor en flanco. Paciente cojea y se observa flexión y rotación externa del miembro ipsilateral. Inicio insidioso (RETRASO EN EL DIAGNOSTICO) abscesos perirrenales puede presentar con pocos síntomas. --Insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica e íleo paralítico puede predominar. Paciente cojea y se observa flexión y rotación externa del miembro ipsilateral: Por contigüidad con el PSOAS lo cual produce irritación e inflamación del mismo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: una infección retroperitoneal o subdiafragmático puede extenderse a la grasa paranéfrica que se encuentra fuera de esta fascia.

Laboratorio HLG: leucocitosis, ANEMIA. PCR Cr CO: Piuria > 75% de los casos. Urocultivo: + solo 37%. Hemocultivo: + sólo 42%. --E. coli, Proteus, S. Aureus. Principlaes gérmenes --En pus puede haber positividad de hasta 77%. (se inicia tto empírico hasta que se drene absceso) --Por lo tanto la terapia basada en los resultados de la orina y los hemocultivos a menudo pueden ser inadecuados. Anemia: por enfermedad inflamatoria Hemocultivo: múltiples organismos.

ECOGRAFÍA Desplazamiento de masas anecoicas. Tiende a mezclarse con grasa normalmente ecogénica en la fascia Gerota.

TAC Examen básico para DX: --absceso perinefrico envolviendo la glandula adrenal. --masa en parénquima renal. Abscesp perirenal riñon derecho: Absceso extenso, alarga el contorno renal, infiltra la grasa perirenal y se extiende al musculo psoasy tejidos blandos. Particularmente valioso para demostrar absceso primario. En algunos casos, el absceso se limita al espacio perirenal. (Fig. 10-30).

TAC ---Capaz de mostrar con exquisito detalle anatómico la ruta de propagación de la infección en los tejidos circundantes (Fig. 10-31). ---Útil para planificar el manejo quirúrgico.

TRATAMIENTO Mortalidad 12 a 56% sin tto. AB amplio espectro IV. TTO PRIMARIO: Drenaje Percutáneo Vs Abierto. Nefrectomía: Riñon no funcional Severamente infectado ---drenaje quirúrgico o nefrectomía si el riñón no funciona o severamente infectado, es el tratamiento clásico. ---Drenaje percutáneo contraindicado en: grandes cavidades llenas absceso con líquido espeso, purulento. ---Si el paciente no es llevado a nefrectomía se debe tratar la causa subyacente. --. La nefrectomía se reserva para los casos en que existe un daño extenso y difuso del parénquima renal y en aquellos pacientes mayores en quienes la sobrevida depende de un manejo quirúrgico agresivo6 . ---AB útiles para controlar: Un aminoglicósido junto con meticilina u oxacilina, debe iniciarse inmediatamente. Hipersensibilidad a la penicilina: cefalotina o vancomicina -Sepsis -Prevenir propagación de la infección. -Nunca dar monoterapia. Ecografía renal y CT para aspiración percutánea y drenaje ---Nefrectomia: requiere que el pte este estable preferiblemente.

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Enfermedad grave, aguda, necrosante del parénquima renal asociado a uropatógenos formadores de gas Pielonefritis Emphesematous: Esto es causado por E. coli formadores de gas, K. pneumoniae, E. cloacae fermentación glucosa. (anaeróbico Facultativo) ---El riñón contralateral a menudo también se ve afectada. Necrosis papilar, trombo vascular intrarrenal, y infarto renal se ven a menudo en la patología. IMPORTANTE: niveles altos de glucosa en tejidos proporcionan el sustrato para los microorganismos que son capaces de producir CO2 mediante la fermentación del azúcar.

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Urgencia urológica. Patogenia poco conocida. Hasta 43% de mortalidad con tto AB solo. Necrosis papilar, trombo vascular intrarenal e infarto renal. FACTORES DE RIESGO: Dm mal controlada. Mujeres. Obstrucción del tracto urinario. Cálculos urinarios. Pielonefritis Emphesematous: Esto es causado por E. coli formadores de gas, K. pneumoniae, E. cloacae fermentación glucosa. (anaeróbico Facultativo) ---El riñón contralateral a menudo también se ve afectada. Necrosis papilar, trombo vascular intrarrenal, y infarto renal se ven a menudo en la patología. --La obstrucción aumenta la presión del sistema colector y disminuye la perfusión renal.

ETIOLOGIA E. Coli Klebsiella Pneumoniae Proteus E. cloacae Pseudomona Microorganismos que son capaces de producir CO2 mediante la fermentación del azúcar. E. Coli Klebsiella Pneumoniae Proteus E. cloacae Pseudomona IMPORTANTE: niveles altos de glucosa en tejidos proporcionan el sustrato para los. FISIOPATOLOGIA: -bacterias GRAM NEG anaerobias facultativas fermentan la glucosa y lactato, resultando en la formación y acumulación de CO2 y de Hidrogeno en el sitio de la inflamación.

CLÍNICA Críticamente enfermo. Deterioro de la función renal. FACTORES DE MAL PRONOSTICO: Trombocitopenia Shock Alteración de la conciencia Hemodiálisis Críticamente enfermo. Deterioro de la función renal. Hiperglicemia. TRIADA(fiebre, vomito, dolor) Neumaturia. --TRIADA: Fiebre, Vómitos, dolor en el flanco. --Pte típico: ALTOS NIVELES DE GLUCEMIA, PRESENCIA DE BACTERIAS FORMADORAS DE GAS, PERFUSIÓN TISULAR ALTERADA: METABOLISMO ANAEROBICO --Neumaturia: compromiso del sistema colector. Mortalidad: 1 factor de riesgo: 27% 2 Factores de riesgo: 75% 3 factores de riesgo: 100%

RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE Sombras de gas sobre el riñón afectado. FORMA DE SEMILUNA sobre el polo superior del riñón. Este hallazgo es a menudo confundido con el gas intestinal. ---El gas se extiende al espacio perirrenal y retroperitoneo.

ECOGRAFIA Múltiples focos hiperecoicos demostrando sobras oscuras consistentes con GAS. Radiol Clin N Am 50 (2012) 259–270

TAC Prueba de elección en la definición de la extensión. Grado I: Gas en cavidades renales (pielitis enfisematosa) Grado II: Gas en todo el parénquima Renal. Grado III: Gas en región Perirenal o Pararenal. Grado IV: Afectación renal bilateral o unilateral en monoreno. Mortalidad de 43% en general. Se aumenta hasta 100% en grado III y IV sin nefrectomía.

TAC Curr Probl Diagn Radiol, March/April 2015

Finales 1980: Nefrectomía o drenaje Qx. Tasa mortalidad 40-50%. Nefrostomia surge como alternativa. 1.1980: nefrectomía emergente o drenaje quirúrgico abierto, Resultando en una tasa de mortalidad reportada de 40 a 50%. 2. Los avances tecnológicos y radiología intervencionista hacen que la NEFROSTOMIA SEA UN TTO ALTERNATIVO

Tto antibiótico por 4 semanas con TAC de control al terminar. TRATAMIENTO Tto antibiótico por 4 semanas con TAC de control al terminar. NEFRECTOMIA: Falla al manejo conservador. Función renal disminuida. Grado III-IV Críticamente enfermo. NEFROSTOMIA: áreas de gas localizado y preservación de la función renal. Debe permanecer con el tubo hasta que Con TAC de control se evidencie la resolución de la Pielonefritis enfisematosa. ++++Una gammagrafía renal se debe realizar para evaluar el grado de función renal deterioro en el riñón afectado y el estado de la riñón contralateral. ++++Tto antibiotico por 4 semanas con TAC de control al terminar.

Manejo conservador: Drenaje percutaneo. Gold standard Faltan mas estudios. Gold standard---requiere

PIONEFROSIS Formación de pus dentro de las cavidades renales en un riñon hidronefrótico secundario a obstrucción de la vía urinaria. El diagnóstico rápido y tratamiento de pionefrosis son esenciales para evitar la pérdida permanente de la función renal y para prevenir la sepsis. Hidronefrosis infectada supurativa con destrucción del parénquima del riñón, en el cual hay pérdida total o casi total de la función renal (fig.10-28). Obstrucción: por cálculos o estenosis de la unión pieloureteral.

CLÍNICA Pte severamente enfermo. Fiebre alta, escalofríos, dolor en el costado e hipersensibilidad. Síntomas GI. Una historia previa de: Cálculos Infección Cirugía urológica FACTORES DE RIESGO: Inmunosupresión DM VIH Obstrucción de la vía urinaria. Vejiga neurogénica RVU Bacteriuria puede no estar presente por la obstrucción LEUCOCITOSIS, ANEMIA, ELEVACIÓN DE REACTANTES. CULTIVOS VARIABLES.

ECOGRAFIA Curr Probl Diagn Radiol, March/April 2015 Ecos internos y zonas focales con disminución de la ecogenicidad que se observan dentro de un parénquima hidronefrótico. Curr Probl Diagn Radiol, March/April 2015

TAC Curr Probl Diagn Radiol,March/April 2015 +++Cambios en la densidad que pueden hacer sospechar pus es lo que diferencia de la hidronefrosis. Inespecífica. Hallazgos: Engrosamiento de la pelvis renal y ureter. Estriación de la grasa perirenal. Hidronefrosis. Niveles hidroaereos. Gas en el sistema colector. Curr Probl Diagn Radiol,March/April 2015

TRATAMIENTO Luego de resolver el cuadro infeccioso requiere manejo de la causa que produjo la obstrucción. Tto AB Por 4 A 6 Semanas. Derivación. Catéter jj Nefrostomía Nefrectomía: Perdida de la función Falla tto conservador ++++DURACION DE LA TERAPIA SE RECOMIENDA POR 4 A 6 SEMANAS. (quinolonas o cefalosporinas IV) ++++REQUIERE DRENAJE URGENTE PARA EVITAR PERDER FUNCIÓN RENAL.

TB GENITOURINARIA Compromiso de la vía urinaria por micobacterias asociado a diseminación por vía linfática o hematógena desde un foco pulmonar como primoinfección El tracto genitourinario es el sitio de diseminación mas común de la TB pulmonar.

GENERALIDADES 4 a 8% TB renal. Periodo de latencia Largo. 3ª-4a década de la vida. 2:1 hombre-mujer. Epidídimo. FACTORES DE RIESGO: Trauma Uso de esteroides Terapia inmunosupresora DM VIH De 4 a 8% de paciente con Tb pulmonar desarrollaran tb renal. Compromiso de la via en forma descendente. 1.Uno de los sitios mas comunes de implantación. latencia (de 5 a 40 años) entre la infección primaria y la enfermedad genitourinaria. ---Sitio principal de infección epidídimo. --Respuesta inmune(linfocitos T) vs patógeno.

CLÍNICA Aparición 3 a 10 años. Síntomas irritativos persistentes Hematuria: Macroscópica (10%) vs Microscópica (50%) Dolor en fosa renal o suprapúbico. HTA. Dolor, inflamación escrotal, edema. Hematospermia 11% Infertilidad Sintomas vagos: Periodo de aparición de síntomas Tb renal 3 a 10 años. Sintomas irritativos repetitivos: Disuria, Aumento de la frecuencia miccional. HTA cuando hay compromiso de los vasos renales.

LABORATORIO CO: Piuria estéril. Hasta 20% no presentan leucocitos en orina. Muestra de orina de la mañana. ---Muestras repetidas pueden ser necesario para hacer el diagnóstico. ---Las micobacterias se visualizan en la microscopía o cultivo de una muestra de orina de la mañana.

PATOLOGIA Lecho capilar glomerular y peritubular. Granulomas. Necrosis caseosa. Cavitaciones. Una alta tasa de perfusión y oxígeno de alta tensión en el lecho capilar glomerular y peritubular aumenta la probabilidad de bacilos que proliferan en esta ubicación y la formación de granulomas. -SEPUEDE PROPAGAR EN PELVIS RENAL, URETER Y VIAS URINARIAS INFERIORES. -Destrucción renal.

RADIOGRAFIA 45% evidencia de calcificaciones. Etapa Final: Extensa calcificación del parénquima en riñon atrófico. “putty kidney.” 25 a 50 % evidencia radiológica de la lesión tuberculosa. Putty Kidney: riñon en forma de masa o pure.

UROGRAFIA EXCRETORA 10 a15% normal. Cicatrices parenquimatosas. Ureter arrosariado y tortuoso. Distorsión de los calices x fibrosis. Estenosis infundibular. “Kerr kink” +++(B) Five-minute excretory phase image from an excretory urogram in a different patient shows nonvisualization of the upper pole calyx of the right kidney. Faint calcifications (arrow) in the expected location of the calyx were present on scout images, consistent with dystrophic calcifications secondary to renal tuberculosis. -caliectasis localizada o opacificación calicial incompleta. -Kerr kink: angulación de la pelvis renal secundaria a la cicatrización. Vejiga pequeña y escleroretractil. (defectos de llenado y asimetría)

ECOGRAFIA Área hipoecoica focal. Hidronefrosis. Etapa Final: Riñón pequeño calcificado con sombra densa ---área hipoecoica focal es evidente en el sitio de focal pielonefritis. ---hidronefrosis es focal y difusa secundaria a estenosis ureterales. ---A finales del estado de la enfermedad: Riñón pequeño calcificado con sombra densa

TAC Determina extensión renal y extrarrenal. SIMPLE: CALCIFICACIONES. CONTRASTADO: área focal de hipoperfusión adelgazamiento cortical cicatrización del parénquima Áreas de estenosis ES LA MEJOR IMAGEN PARA EVALUAR TB --Estenosis de infundíbulos, pelvis renal y los uréteres x fibrosis. Curr Probl Diagn Radiol, March/April 2015

ETAPA TERMINAL End-stage renal tuberculosis. (A) Nonenhanced coronal CT shows calcifications replacing most of the atrophic left kidney. --UroRM: Sitios de estenosis. Dilatación calicial.

TRATAMIENTO Sgto 3-6-9 meses postratamiento. En cada entrevista cultivo de la orina (3 muestras en la mañana) Valoración por infectología. TAS. (6 a 9 meses) Procedimientos para preservar función renal. Nefrectomía. Isoniazida-Rifampicina-pirazinamida-etambutol-estreptomicina-kanamicina-amikacina. (RIPE)

Infección de la vía urinaria por hongos FUNGURIA Infección de la vía urinaria por hongos

GENERALIDADES Ptes hospitalizados (UCI) Ppalmente levaduras (CANDIDA) Sondas permanentes. Via hematógena o ascendente. FACTORES PREDISPONENTES: DM Inmunodepremidos Corticosteroides Hospitalización prolongada Obstrucción Tto AB previo Común en ptes hospitalizados. (UCI) Ppalmente ptes con sondas vesicales permanentes. Levaduras: ppal germen CáNDIDA. 5-10% cultivos. Por levaduras usualmente benigna, por aspergilosis en paciente inmunocomprometidos Disease-a-Month 61(2015)45–59

CLÍNICA Y LABORATORIO Síntomas de cistitis y pielonefritis. DETERMINAR SI: Colonización de la vejiga Contaminación. Repetir cultivo. Ptes críticamente enfermos: Invasión CO: Piuria levaduras ---Via ascendente: Abscesos corticales y medulares. Nefrograma estriado como en pielonefritis aguda. Se debe repetir cultivo para tener certeza. --La mayoría son infecciones leves. --SE RECOMIENDA REPETIR CULTIVO PARA DESCARTAR CONTAMINACIÓN.

ECOGRAFIA Radiol Clin N Am 50 (2012) 259–270 Micetomas o bolas de hongos + detritos inflamatorios. Urografia excretora y Pielografia retrograda: Defectos radiolucidos. Ecográficamente,: bolas de hongos aparecen como masas ecogénicas en el sistema colector renal que no demuestran sombra acústica y puede imitar los coágulos de sangre o escombros piógeno. Radiol Clin N Am 50 (2012) 259–270

TRATAMIENTO Disease-a-Month 61(2015)45–59

ASPERGILOSIS RENAL Poco frecuente. Ptes Inmunodepremidos. Ppalmente hematógena. DX: Uroanálisis y punción de la lesión. DM-VIH-USO DE CORTICOESTEROIDES. Via hematógena/ascendente/por alojamiento en pelvis renal. Ppalmente hematógena para deseminación a riñon. Punción de la lesión y análisis microscópico y cultivo.

TAC CONTRASTADO Radiol Clin N Am 50 (2012) 259–270 Dx imagenologico idealmente por tac. --Lesión quística compleja /absceso -- múltiples lesiones quísticas junto con retraso mejora del parénquima renal y características de pielonefritis local. Mycetomas pulmonares. Radiol Clin N Am 50 (2012) 259–270

TRATAMIENTO Unilateral: Drenaje percutaneo + terapia antifúngica. Nefrectomía. Bilateral: Irrigación con Anfotericina B. Bilateral: terapia antiretroviral + Voriconazol. la terapia retroviral y agentes antifúngicos más nuevos tales como voriconazol en la enfermedad bilateral La terapia alternativa ha mostrado buenos resultados.

PIELONEFRITIS CRONICA lesión renal inducida por infecciones renales recurrentes o persistentes caracterizada por la cicatrización renal progresiva que puede llevar a Enfermedad renal terminal Resultado final de muchos episodios de pielonefritis aguda.

PIELONEFRITIS CRONICA Predominio edad pediátrica. RVU Clasificación: Focal Segmentaria o difusa Unilateral o bilateral. > Niñas. FACTORES DE RIESGO: -ITU a repetición -Reflujo vesicoureteral -Abuso de analgésicos -Nefrolitiasis -Obstrucción de la vía urinaria. Cicatrices renales por RVU. Riñon contraído con cicatricez, puede ser focal donde solo se encuentran cicatrices en 1 polo predominantemente es el superior. (polo atrófico) Compromiso numerosos focos inflamatorios crónicos de la corteza. (Parches) partes malas y buenas de parénquima. retracción de la correspondiente papila renal. Anomalías papilares incluyen deformidad, esclerosis, y en ocasiones necrosis. Contorno renal irregular.

CLÍNICA HC síntomas urinarios intermitentes. Mala correlación clínico-patológica. Asintomático hasta falla renal. HTA-Proteinuria. UROCULTIVO: NEG. los pacientes con infección renal significativa pueden tener orina estéril si la vía urinaria está obstruida o la infección se encuentra fuera del sistema colector. nodularidad y las zonas deprimidas que corresponden a amplias cicatrices. Perdida de la diferenciación corticomedular. Cicatrización principalmente polar. Parénquima adelgazado.

UROGRAFIA EXCRETORA Asimetría e irregularidad de los contornos renales. Dilatación de uno o más cálices. Cicatrices corticales. Cicatriz localizada sobre un cáliz deformado. Riñon atrófico unilateral e hipertrofia compensatoria. --pielonefritis crónica es prácticamente la única enfermedad que produce una cicatriz localizada sobre un cáliz deformada

MANEJO Prevenir infecciones recurrentes. Monitoreo y preservación de la función renal. Identificar y Corregir causa subyacente. Riñon atrófico: Nefrectomía. AB Ideal: concentraciones bactericidas en la orina no nefrotóxicos.

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA Inflamación crónica del parénquima renal asociado a infección crónica, secundario a uropatía obstructiva, lo que produce una reacción granulomatosa y destrucción renal Xanthogranulomatous pyelonephritis: Esta se caracteriza por un purulenta crónica, la inflamación graso de la renal parénquima, la pyelon y el tejido hiliar. -Amplia asociación con uropatía obstructiva secundaria a litiasis renal coraliforme. (20% sin cálculos observados) estenosis o tumores. -Respuesta incompleta inmune a infección bacteriana subaguda.

GENERALIDADES Entidad rara 0.6 a 1.4% Predominio en mujeres (5-1) 5ª y 7ª década de la vida. Cálculos coraliformes. “XANTHOMA CELS” PSEUDOTUMOR. -ACUMULACIÓN DE MACRÓFAGOS ESPUMOSOS CARGADOS DE LÍPIDOS. (forman una especie de placa alrededor de los abscesos con cels inflamatorias: linfocitos, células gigantes y células plasmáticas) -PSEUDOTUMOR(IMITA): invade tejido local y tejido perirenal simulando un tumor. (tumor de celuas claras, carcinoma epidermoide de la pelvis) Se puede observar extensión del proceso hacia la grasa perirenal y tejidos pararenales. -Se ha confundido con adenocarcinoma de células claras del riñón llevando a la nefrectomía radical (Anhalt et al, 1971; Malek y Elder, 1978; Flynn et al, 1979; Lorentzen y Nielsen, 1980; Tolia et al, 1980).

FACTORES PREDISPONENTES Oclusión venosa y hemorragia. Metabolismo lipídico anormal. DM Obstrucción linfática. Competencia inmunológica alterada. Isquemia renal.

PATOLOGIA Riñon agrandado. Difusa 80% vs Segmentaria. Nefrolitiasis y fibrosis peripélvica. Cálices dilatados con material purulento. Difusa 80%: compromiso de todo el riñon. Segmentaria: solo el parénquima circundante 1 o mas cálices o 1 de los polos de un sistema colector duplicado. Riñón generalmente demuestra nefrolitiasis y fibrosis peripélvica. Fibrosis que rodea la pelvis generalmente previene la dilatación. Comienza dentro de la pelvis y los cálices generando fibrosis comprimiendo las cavidades , se extiende y forma abscesos en el parénquima

CLÍNICA Inespecífico. Sospechar en: Dolor en flanco y sensación de masa. Fiebre y escalofrio. HC de litiasis e Itu. Sospechar en: Hipertrofia renal unilateral. Riñon con pobre funcionamiento. Perdida de peso, fatiga, astenia, anorexia. --hipertensión, hematuria, o hepatomegalia.

BACTERIOLOGIA PROTEUS ppalmente. 1/3 Urocultivo neg. CO: piuria y proteinuria. HLG: anemia de enfermedad crónica. Disfunción hepática 50% de los pacientes. Cr: Normal. PROTEUS: asociación con la formación de cálculos y la obstrucción crónica subsiguiente y la irritación. 1/3 urocultivo negativo: El organismo infectante puede ser revelado solamente por cultivos de tejidos obtenidos durante la cirugía. Falla renal crónica raro. (compromiso de riñon unilateral) Primero Proteus, seguido por e.coli y anaerobios. Falla renal crónica raro.

TOMOGRAFIA DE ABDOMEN CONTRASTADA Examen de elección. Dx: 90% de los casos. tríada clásica: Masa reniforme unilateral Función alterada. Gran cálculo renal en la pelvis. Grado de afectación renal. Compromiso de órganos adyacentes. ---Gran masa reniforme con la pelvis renal firme que rodea una calcificación central grande sin dilatación de cavidades. ---Parénquima Renal: se sustituye por múltiples masas con densidad del agua que representan cálices dilatados y cavidades llenas de pus y detritos celulares. ----RM ventajas en la delimitación de la extensión extrarrenal de la inflamación. ----Las lesiones de la pielonefritis xantogranulomatosa puede aparecer como focos quísticos de la intensidad de señal intermedia en Imágenes y de hiperintensidad T1 ponderado en las imágenes ponderadas en T2.

TAC ABDOMINAL CONTRASTADO Dx diferencial. Piohidronefrosis: gran dilatación de cavidades y pueden no existir cálculos. Malacoplaquia: Riñon aumentado de tamaño, multiples abscesos pero sin cálculos. Linfoma: imágenes hipoecoicas que rodean una pelvis renal no dilatada. Generalmente bilateral.

Riñon aumentado de tamaño. Ecografia: Riñon aumentado de tamaño. Masa sólida que compromete un segmento del riñón con un cálculo asociado en el sistema colector o el uréter. La arquitectura renal normal se sustituye por múltiples masas hipoecoicas llenas de líquido que corresponden a detritus, cálices dilatados o focos de destrucción del parénquima

MANEJO AB previo a la cirugía. Nefrectomía total vs parcial. Abierta vs laparoscópica. Radical si hay extensión al retroperitoneo. Drenaje percutáneo: Riesgo de Fistula. Dificultad diagnostica y esto puede llevar a errores en el manejo. En ocasiones la AB terapia logra controlar la infección y mejora la función renal. Nefrectomia radical si no se puede excluir tumor renal. Dificultad si compromete diafragma, grandes vasos e intestino. Remoción completa ¾ partes esta infectado. ---No se recomienda drenaje percutaneo por alto riesgo de fistulas permanentes.

ITU recurrentes, dolor en flanco, Hidronefrosis severa. Pte 9 años. ITU recurrentes, dolor en flanco, Hidronefrosis severa. Gammagrafia : Riñon excluido con patron obstructivo. Laparoscopia asistida con buenos resultados. Ureterectomia distal laparoscópica Nefrectomia abierta.

CONCLUSIONES Alta sospecha diagnostica. Tener en cuenta Factores predisponentes. Imágenes gran Utilidad. Nefrectomía vs Nefrostomia. Requiere corregir la causa subyacente.

GRACIAS