ENFERMEDAD TROFOBLASTICA DR VASQUEZ AL.JORGE ARDILA REYES

PROPENSIÓN INHERENTE A LA INVASIÓN Y A LAS MT GENERALIDADES 4 A.C DESCRIBIO LA MH COMO HIDROPESIA DEL UTERO ACAUSA AGUA INSALUBRE PROPENSIÓN INHERENTE A LA INVASIÓN Y A LAS MT

ASOCIADA A PROLIFERACIÓN TROFOBLÁSTICA NO REGULADA E INVASION DEFINICION representa un desarreglo del desarrollo del producto de la concepción Anomalías genéticas  fecundación, diferenciación , división pronuclear ETG “ETS” PROPENSIÓN A LAS METÁSTASIS HEMATÓGENAS. TOLERANCIA INMUNOLOGIVA DEL HUESPED genes supresores y oncogenes

TIPOS DE TRANSTORNOS TROFOBLASTICOS MOLA HIDATIFORME 85% ETG PERSISTENTE Completa 46XX (90%) Parcial TRIPLOIDE Tumor del sitio placentario Mola Invasora 15% CC 4% CARACTERISTICAS NTG SE PUEDEN DETECTAR FACTORES DE ALTO RIESGO hCG MARCADOR TUMORAL SENSIBLE MUY SENSIBLE QMT MULTIPLES MODALIDAES DE TTO NEOPLASIA GINECOLOGICA MALIGNA CON > P DE CURACION

M.H. 86% INCIDENCIA: 1/1000 embarazos FACTORES DE RIESGO EDAD: < 15 Y >40 AÑOS NSE BAJO : NUTRICIONALES CAROTENO Y GRASA ANIMAL ANT. EMBARAZO MOLAR A-10 VECES MAS RIESGO 8 (1/76) B- + (1/65 ) >1 EMBARAZO MOLAR ( RIESGO DE SECUELAS MALIGNAS)

Esper. Fertiliza a un huevo vacio CARACTERISTICAS M. C. M.P. Hiperplasia trofoblástica Difusa Focal Tumefacción hidrópica de las vellosidades Inclusiones trofoblásticas del estroma Ausente Presente Tejido fetal o embrionario Cariotipo 46XX (90%) 46XY. paterno Triploidia 69XXX. 69XYY edad <15 y >40 mayor dg Clinica 8-16 Aborto (i/r) 10-22 PE 27% 1/trim 2/trim HCG > 50.000 mIU/ml < 50. 000 mIU/ml Quistes de la teca luteinicos 25-35% Raro Esper. Fertiliza a un huevo vacio Huevo normal se fertiliza por dispermia

PROLIFERACIÓN TROFOBLÁSTICA DEGENERACIÓN HIDRÓPICA HIPERPLASIA TROFOBLÁSTICA PLACENTA Y FETO CARIOTIPO TRIPLOIDE: 69 XXX, XYY, XXY OVULO MÁS DISPERMIA OVULO + 2 ESPERMS OVULO + ESPERMA HAPLOIDE OVULO DIPLOIDE + ESPERMA HAPLOIDE OVULO + ESPERMA DIPLOIDE PROLIFERACIÓN TROFOBLÁSTICA DEGENERACIÓN HIDRÓPICA 90% CARIOTIPO NORMAL OVULO HAPLOIDE + ESPERMA HAPLOIDE OVULO HAPLOIDE + 2 ESPERMAS HAPLOIDE

CLINICA M.H.C. 65-73 88-93 Metrorragia - + T. Uterino + PE + ANEMIA - RETRASO EN LA MESTRUACION ¿EMBARAZO? METRORRAGIA 1/3: ESCASA DISCONTINUA , FG SEROHEMATICO , PERSISTENTE HIPEREMESIS GRAVIDICA PE 1/3 HIPERTIROIDISMO : URGENCIA DISCORDANCIA DEL TAMAÑO UTERINO QUISTES TECALUTEÍNICOS DEL OVARIO EMBOLIZACIÓN TROFOBLÁSTICA CLINICA M.H.C. 65-73 88-93 Metrorragia - 97% 84% + T. Uterino + 28% 51% PE + 13% 27% H. GRAVIDICA + 8% 26% ANEMIA - 54% 5% HIPERTIROIDISMO - 7% SDRA - 2% EXPULSIÓN ESPONTÁNEA DE VESÍCULAS POR VAGINA OCASIONAL PERO “PATOGNOMÓNICO”

DIAGNOSTICO ECOGRAFÍA: 1ª ELECCIÓN ,ECOS MULTIPLES UTERO GRANDE HCG: >100.000MUI/ML SUGIERE DG. (+ DE 1 TOMA) ECO +HCG(YALE) 89% HEMOGRAMA PRUEBAS TIROIDEAS RX DE TX ECOGRAFÍA ABDOMINAL TAC- RNM ESTUDIO HISTOLÓGICO DIAGNÓSTICO DE CERTEZA UTERO GRANDE METRORRAGIA 1/3 D. DIFERENCIALES EMBARAZO NORMAL EMBARAZO INTRAUTERINO COMPLICADO (GESTACIÓN MÚLTIPLE) AUMENTO UTERINO 2ª A LEIOMIOMAS AMENAZA DE ABORTO

2-QUISTES LUTEINICOS DE OVARIO ECO 1-FETO 2-QUISTES LUTEINICOS DE OVARIO 3-TEJIDO TROFOBLASTICO Corte transversal del cuerpo uterino a gran aumento donde se visualiza la línea media endometrial ocupada por una imagen de ecogenicidad mixta, con zonas quísticas sonoluscentes, que traducen la cavidad uterina ocupada por el tejido trofoblástico (mola), con la típica imagen de "zona nevada

EXPULSION PREOPERATORIO ESTUDIO Rh(-) Gasometria F. Tiroides volorara el estado de volemia EXPULSION METODOS DE EXPULSION ELECCION :LEGRADO(SUCCION + RASPADO) 19% COMPLICACION : p. Uterina , hemorragia , SDRA HISTERECTOMIA 20% HISTEROTOMIA 36% Despues de evacuacion de MHC 15% mola invasora (4% MT) CUANDO :11-15 s hay mas secuelas malignas 29% <10 4% y >16 semanas 19%

FACTORES DE RIESGO DE ETG PERSISTENTE DETERMINANTES DE CRECIMIENTO TROFOBLASTICO hCG > 100.000mUI/ml Aumento excesivo de tamaño uterino Quistes TECALUTEÍNICOS > 6cm 57% V/S 16 % EDAD: 37% >40A; 56% >50A PRESENCIA DE FENÓMENOS PARANEOPLÁSICOS EVACUACION POR HISTEROTOMIA 36 % NO DEBEN EXTIRPARSE YA QUE REGRESAN ESPONTÁNEAMENTE. PUEDEN COMPLICARSE CON TORSIÓN OVÁRICA O RUPTURA Y SANGRADO QUÍSTICO SIENDO NECESARIA LA OOFERECTOMÍA.

TTO EVACUACION SEGUIMIENTO HCG ACO EXPLORACION FISICA PELVICA 20% QUE DESARROLLARÁ SECUELA MALIGNA QMT 80% DE PAC CON EM REMISIÓN ESPONTÁNEA Y CONSIDERANDO QUE CON LOS NIVELES DE HCG SEGUIMIENTO HCG ACO EXPLORACION FISICA PELVICA

CURVA DE REGRESIÓN DE -HCG DESPÚES DE EVACUACIÓN MOLAR

DETERMINACIÓN DE -HCG CADA 1-2 SEM  2 VALORES NORMALES SUCESIVOS LUEGO CADA 2 MESES DURANTE 1 AÑO ANTICONCEPCIÓN DURANTE 6-12 MESES EXPLORACIÓN FÍSICA (PÉLVICA) CADA 2 SEMANAS HASTA LA REMISIÓN LUEGO CADA 3 MESES DURANTE 1 AÑO PLACA DE TÓRAX INICIAL SE REPITE SÓLO SI EL TÍTULO DE HCG SE ESTABILIZA O SE ELEVA 4-SE INICIA QT INMEDIATAMENTE SI: A-TÍTULO DE HCG SE ELEVA O SE ESTABILIZA DURANTE EL SEGUIMIENTO B-SE DETECTAN MT

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL PRECEDIDA 25% EMBARAZO TERMINO 50% MH 25% aborto o Embarazo ectópico.

NTG MHI CC T.T.del S.P. % 15 4 INVASION UTERINA SI DIFERENCIADO NO 1/2 CARACTERISTICAS MHI CC T.T.del S.P. % 15 4 INVASION UTERINA SI DIFERENCIADO NO 1/2 METASTASIS 15% +++ + POTENCIAL MALIGNIDAD Regresa espontaneamente Fatal s/tto bajo MT a pulmón (80%) MT a vagina (30%) MT pelvis (20%) MT a cerebro (10%) MT hepáticas (10%)

PROTOCOLO DE PARA NTG ANAMNESIS Y E.F. RX TORAX HCG PREVIO AL TTO P. HEMATOLOGICO P.BIOQUIMICAS TAC CEREBRAL ECO PELVICA GAMMAGRAFIA HEPATICA

CLASIFICACIÓN DE LA NTG NO METASTASIS METASTASIS PRONÓSTICO FAVORABLE PRONÓSTICO DESFAVORABLE Duración corta (último embarazo < 4meses) Título de hCG bajoo antes del tto (<100.000UI/24hrs o <40.000 mUI/ml pl) Sin metástasis en el cerebro o hígado Sin QT previa significativa Duración larga (último embarazo > 4meses) Título de hCG alto antes del tto (> 100.000UI/24hrs o 40.000 mUI/ml pl) MT en cerebro o hígado QT previa significativa Embarazo a término

Vigilancia y anticoncepción NTG Coriocarcinoma Mola Evacuación y títulos Sem de hCG hCG  hCG meseta o  Investigación Metastásica Vigilancia y anticoncepción cuidadosas

4: BAJO RIESGO; 5-7 RIESGO MEDIO;  8: ALTO RIESGO Sistema de cuantificación de OMS PUNTUACION Factores Pronósticos 1 2 4 EDAD  39 > 39 EMBARAZO PREVIO MH Aborto A término MESES DESDE EL ÚLTIMO EMBARAZO 4-6 7-12 12 HCG (UI/L) 103 103-104 104-105 105 ABO (MUJER X HOMBRE) O x A A x O B AB TU MÁS GRANDE (CM) 3-5 5 ZONA DE MT Bazo- Rñ GI- Hígado Cerebro Nº DE MT 1-4 4-8 8 QT PREVIA De agente único 2 o +agentes 4: BAJO RIESGO; 5-7 RIESGO MEDIO;  8: ALTO RIESGO

> a 6 meses desde el final del embarazo previo CLASIFICACIÓN DE LA FIGO Fase I: Enfermedad confinada al útero Fase Ia: Enfermedad confinada al útero sin factores de riesgo Fase Ib:Enfermedad confinada al útero con 1 factor de riesgo Fase Ic:Enfermedad confinada al útero con 2 factores de riesgo Fase II: Tu se extiende fuera del útero pero limitado a estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho) Fase IIa: Tu afecta estructuras genitales sin factores de riesgo Fase IIb: Tu afecta estructuras genitales con 1factor de riesgo Fase IIc: Tu afecta estructuras genitales con 2 factores de riesgo Fase III: Tu se extiende a pulmones c/ o s/ afectación conocida del tracto genital Fase IIIa: Tu a pulmones c/ o s/ afectación del tracto genital sin factores de riesgo Fase IIIb:Tu a pulmones c/ o s/ afectación del tracto genital con 1 factor de riesgo Fase IIIc: Tu a pulmones c/ o s/ afectación del tracto genital con 2 factores de riesgo Fase IV: Diseminación al resto de las zonas de metastásis Fase IVa:Diseminación al resto de las zonas de metastásis sin factores de riesgo Fase IVb:Diseminación al resto de las zonas de metastásis con 1factor de riesgo Fase IVc:Diseminación al resto de las zonas de metastásis 2 factores de riesgo Factores de riesgo: 1. hCG > 100.000 mUI/ml; 2. Duración de enfermedad > a 6 meses desde el final del embarazo previo

EVALUACIÓN PREVIA A TTO Historia clínica y examen físico completo Medición de hCG sérica Pruebas de función hepática, tiroidea, renal Determinación de GB y plaquetas, Investigación de MT: Rx de Tx o TAC US o TAC de abdomen y pelvis TAC cerebro Angiografía selectiva de órganos abdominales y pélvicos

Enfermedad uterina MT pélvicas MT Pulmón MT a distancia Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Qt combinada +- Qx +- RT Qt con un agente o histerectomía Calcular el riesgo Elevado Bajo Resistencia Vigilancia

Control de la QT de agente único Quimioterapia: Se repite a intervalos de 7 a 10 días en función de la toxicidad Se inicia anticoncepción Se continua el régimen QT hasta que la hCG sea normal Se cambia si: Título de hCG sube (10% o +) Título de hCG se estabiliza Hay signos de nuevas MT La QT no se repite a menos que: Leucocitos > 3.000/mm3 PMN > 100.000/mm3 BUN, GOT, GPT en límites normales Otros problemas de toxicidad que obliguen a suspender la QT: Ulceración oral o GI grave Curso febril La remisión se define como 3 títulos semanales normales consecutivos

REMISIÓN Y SEGUIMIENTO 3 títulos semanales normales consecutivos de hCG Determinación de títulos de hCG cada 2 sem durante 3 meses. Después mensualmente durante 3 meses. Después cada 2 meses durante 6 meses Después cada 6 meses Examen pélvico frecuente Anticoncepción durante al menos 6 meses

HAY AUMENTO EN RIEGO TE TENER LEUCEMIA . CA MAMA Y COLON ENFERMEDAD RECIDIVA SIN METASTASIS 3/139 2.1% METASTASIS DE PRONOSTICO FAVORABLE 3/55 5.4% MATASTASIS DE PRONOSTICO DESFAVORABLE 13/63 21% ENFERMEDAD REMISION SIN METASTASIS 139/139 100% METASTASIS DE PRONOSTICO FAVORABLE 55/55 100% MATASTASIS DE PRONOSTICO DESFAVORABLE 42/63 66% HAY AUMENTO EN RIEGO TE TENER LEUCEMIA . CA MAMA Y COLON TTO DE LA NTG MALIGNA CON QT ES COMPATIBLE CON LA CONSERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

DE 27 AÑOS DE EDAD CON G3P2A1 HISTORIA 1 EMBARAZO MOLARES CASO CLINICO Consulta en el SU debido convulsiones generalizadas tonico clonicas PREGUNTAS NTG FIGO EXAMENES TTO

PREGUNTAS VO F LA MOLA COMPLETAS HAY EMBRION MOLA INCOMPLETA ES FECUNDADA POR 2 ESPERMIOS LA MOLA COMPLETA ES 46XY TTO M.C. SE UTILIZA QUIMIOPROFILAXIS CON MTX LA MOLA COMPLETA HAY REMISION EN 20% EL HIPERTIROIDISMO SE DEBE A HCG ESTIMULA A LA HIPOFISIS PRODUZCA TSH M.COMPLETA GENERALMENTE TIENE UN UTERO NORMAL EL TTO DE ELECCION M.C. ES LA HISTERECTOMIA HCG LA PRODUCE CITOTROFOBLASTO QUISTES LUTEINICOS SE RESERCAR SIEMPRE FIGO ETAPA III SIEMPRE SE UTILIZAN QMT MULTIPLE M.C SE DEBE MANTENER ACO DEBIDO AL RIEGO DE MALFORMACIONES CONGENITAS POR QMT LA METASTASIS HEPATICA TIENE PEOR PRONOSTICO QUE SNC NTG DE MAL PRONOSTICO SIN QMT PREVIA NTG DE BUEN PRONOSTICO RECIDIVA EN 60% NTG SE ASOCIA DIRECTAMENTE A LA PODUCCIONES OTRAS NEOPLASIA

EL TRIUNFO DE LA MUERTE, PIETER BRUEGHEL