SANGRADO EN EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO

Presentación del tema: "SANGRADO EN EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO"— Transcripción de la presentación:

1 SANGRADO EN EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO
Angélica María Monroy R. Octavo semestre-Medicina U.. ICESI- FCVL

2 BIBLIOGRAFÍA

3 Sangrado en el 1er trimestre de embarazo es un evento común y un motivo de consulta muy frecuente.
Mujeres no siempre reconocen que están en embarazo. Mujer en edad fértil con sangrado, dolor abdominal bajo  prueba de embarazo.

4 Ultrasonografía transabdominal o transvaginal
Pruebas de embarazo: B-hCG (cuantitativa) Orina (cualitativa)

5 CAUSAS: !. Sangrado de implantación. 2. Embarazo ectópico.
3. Aborto espontáneo. 4. Enfermedades del trofoblasto.

6 SANGRADO DE IMPLANTACIÓN
Se da 7 a 14 días después de la fertilización, cuando el producto de la concepción se está implantando en el endometrio. Lo característico es que es el sangrado no es abundante, generalmente se describe como un manchón rosado o marrón; dura menos que una menstruación normal; no hay presencia de cólicos ni dolor en espalda.

7 ABORTO INCIDENCIA: 25% de las mujeres pueden presentar hemorragia en el primer trimestre del embarazo y ½ terminarian en aborto. 90% de los abortos ocurren en la semana 12 de gestación Aumenta el riesgo de aborto con la edad materna y paterna.

8 Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
ETIOLOGÍA Temprano (antes de la semana 12 o tardío después de la semana 12) Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

9 50-60% presenta anomalías cromosómicas
TRASTORNO GENÉTICOS: abortos antes de la semana 8 son productos de la concepción con anomalías genéticas. 50-60% presenta anomalías cromosómicas EDAD AVANZADA: mas frecuente a partir de los 40 años; se asocia con mayor incidencia de trisomía. También hay más problemas endocrinológicos (fase lútea inadecuada) INFECCIONES: Chlamydia trachomatis, Brucella melitensis, CMV, toxoplasma, herpes virus, Mycoplasma hominis y Listeria monoytogenes.

10 TRASTORNOS ENDOCRINOS: deficiencia del soporte hormonal.
ENERMEDADES CRONICAS: compromete la salud de la madre. Enfermedad de wilson, fenilcetonuria, cardipatías cianógeneas y hemoglobinopatia aumentan la incidencia. TRASTORNOS ENDOCRINOS: deficiencia del soporte hormonal. ANOMALIAS UTERINAS INCOMPETENCIA CERVICAL INMUNOLÓGICA: rechazo del embrión

11 Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
ASPECTOS CLÍNICOS Sangrado vaginal Dolor tipo cólico en hipogastrio. AMENAZA DE ABORTO: paciente con amenorrea y síntomas de embarazo, que consulta por sangrado vaginal en ausencia de dolor. Al examen vaginal un cuello uterino de longitud normal y cerrado. Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

12 En esta paciente se debe determinar la hemoglobina y el hematocrito
Examen de orina  bacteriuria asintomática Ultrasonografía  bienestar fetal y viabilidad Tto: Reposo y analgesia En el caso de que en la eco se observe un saco gestacional con ausencia de estructura embrionaria se debe hacer vaciamiento antes de que ocurra expulsión espontánea.

13 Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
ABORTO EN EVOLUCIÓN: Sangrado vaginal mas o menos abundante sin expulsión de estructuras gestacionales Contracciones uterinas ocasionales. Cuello porto y permeable sin dilatación. Pronóstico malo <25% llegan a termino la gestación. tto: hospitalización y control con eco. Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

14 Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
ABORTO INEVITABLE: Sangrado vaginal. Contracciones ocasionales Cuello corto y dilatado. Ultrasonido y examen con espéculo o por tacto vaginal muestra un cuello abierto con estructuras embrionarias que sobresale La expulsión puede ocurrir en poco tiempo Conducta expectante y si es necesario legrado. Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

15 Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
ABORTO INCOMPLETO: Sangrado vaginal Contracciones uterinas Cuello corto y dilatado Útero aumentado de tamaño, blando y doloroso a la palpación. Salida visible de varias estructuras embrionarias Expulsión incompleta, se retienen parte del tejido en cavidad uterina ECO  imágenes eco-rrefringentes (coagulos) o ecomixtas(tejido ovular sin expulsar. Siempre hay que verificar los anexos porque podría tratarse de un embarazo ectópico o un heterotópico Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

16 ABORTO COMPLETO Se aprecia la totalidad del producto de la concepción en el exterior de la cavidad uterina Útero del tamaño correspondiente al no grávido Eco en la que se observa una clara línea endometrial

17 FETO MUERTO RETENIDO Diagnóstico se realiza con la eco que permite observar un embrión o feto con ausencia de latido cardiaco y un tamaño correspondiente menor para la fecha de amenorrea. Tto: vaciamiento

18 DIAGNÓSTICO Interrogatorio completo
Examen físico completo (tamaño del útero pequeño (feto muerto retenido o aborto incompleto) o grande (morlar) Pendientes del estado hemodinámico del paciente. Realización de la ECO Medición dela B-hCG Hemoglobina y hematocrito RH y grupo sanguíneo

19 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otras causas de hemorragia del primer trimestre Separación corioamniótica: separación del corion y la decidua por causa desconocida, la hemorragia desaparece espontáneamente al cabo de unos días y el embarazo sigue el curso normal. Ecosonografía se aprecia un embrión con latido y una separación de membranas fetales o imagen de hematoma subcorial

20 ABORTO SEPTICO Aborto Infección en la que se disemina un microorganismo o toxina al torrente sanguíneo Fiebre Endometritis Parametritis Septicemia

21 PATOGÉNESIS Invasión por el microorganismo a la cavidad uterina desencadena la respuesta inflamatoria sistémica. Se puede encontrar. 1. restos ovulares 2. en paredes uterinas 3. anexos y peritoneo 4. más allá de cavidad pélvica con peritonitis generalizada. Asociado a septicemia y schock séptico.

22 DIAGNÓSTICO Clínica compatible con aborto Hipertermia
Restos ovulares fétidos Dolor a movilización de utero y anexos Deterioro del estado general Hipotermia Palidez de mucosas Taquicardia Taquipnea Oliguria Falla multiorgánica

23 ECO: restos, miometritis, siembre buscar el fundo de saco en busca de colecciones
TTO: hospitalizar Líquidos y antibióticos endovenosos Hemocultivo Urocultivo Cultivo de cuello uterino PENICILINA cristalina UI cada 4h Clindamicina 900 mg cada 8h Gentamicinan 2 mg/kg dosis inicial luego 1,5 mg/kg cada 8h. Legrado, laparotomía e histerectomía.

24 Ha aumentado la frecuencia 14,6 por 1000 embarazos.
EMBARAZO ECTÓPICO La implantación embrionaria ocurre fuera del endometrio que recubre la cavidad uterina. Ha aumentado la frecuencia 14,6 por 1000 embarazos. Diagnóstico y tratamiento precoz la tasa de mortalidad materna ha disminuido

25 LOCALIZACIÓN Trompas de Falopio: ampolla (80%), istmo (13%), fimbria (2%), y región intersticial (2%). Cuello cervical Ovarios Ligamento ancho Cavidad abdominal

26 FACTORES DE RIESGO Uso de dispositivos intrauterinos
De enfermedad inflamatoria pélvica. Intervenciones tubáricas previas Antecedentes de infertilidad Uso de progesterona como anticonceptivo. Uso de inductores de la ovulación Anormalidades del desarrollo tubárico Técnicas de reproducción asistida Cambios en la fisiología tubárica.

27 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Varía desde un retraso menstrual sin dolor ni sangrado a un choque hipovolémico. Amenorrea + sangrado vaginal + dolor abdominal (su ausencia no la descarta) Al examen físico un útero aumentado, 20-40% se puede palpar una masa anexial

28 LABORATORIOS En embarazos normales los niveles de B- hCG aumentan exponencialmente duplicándose cada 2 días, con el pico maximo a las 8-12ss y Luego caen paulatinamente 16-24ss. Embarazos ectópicos la B-hCG aumenta lentamente en comparacion con los normales, por lo que la falta de duplicacion seriada sería un indicio de que se trata de un embarazo ectopico Determinación de progesterona que muestre un nivel de 5hg/ml embarazo no viable, pero no localiza ubicación de embarazo viable pero debe sr confimado con ecosonografia transvaginal. >25 embarazo viable e intrauterino

29 Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

30 IMAGENOLOGÍA La evidencia ultrasonográfica de un embrión vivo o de un saco vitelino fuera de la cavidad uterina, es el único signo definitivo de EE Presencia de anillo o halo anexal (edema tubárico) Liquido libre en cavidad peritoneal o en saco de douglas LAPAROSCOPIA: Se usa cuando no se esta seguro de que se trata de un EE

31 TRATAMIENTO Médico (metrotexato): Estabilidad hemodinámica, EE no roto, sin sangrado, sin signos de hemoperitoneo, EE < 3,5 cm. Laparoscopia Laparotomía

32 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
Amplio grupo de condiciones malignas o benignas que le ocurre a mujeres en edad fertil Degeneración del tejido derivado del corión con abundante produccion de B-hCG cuyo genoma es paterno y responde muy bien a la quimioterapia. 1. Mola hidatidiforme completa. 2. Mola hidatidiforme parcial. 3. Coriocarcinoma. 4. Tumor trofoblástico del lecho placentario.

33 MOLA HIDATIDIFORME Vellosidades coriónicas edematizadas y vesiculosas, acompañadas por una cantidad variable de tejido trofoblástico prolifératelo Completa e incompleta Mayor incidencia en la población asiática Mas freCunte en <17 o >35 80%  Benigna 20%  maligna

34 Síntomas: Sangrado vaginal anormal.
Útero más grande que lo correpsondiente para la edad gestacional Hiperemesis gravídica Ausencia de FCF Aumento excesivo de B-hCG Hipertensión inducida por el embarazo Preeclampsia Eco vellosidades y coagulos sanguíneos intrauterinos que reemplazan placenta.

35 Mola completa 1 o 2 espermatozoides fecundan un ovulo sin núcleo.
Todo el contenido genético pertenece al padre No hay tejido fetal presente 46 XX o 46 XY Proliferación difusa del tejido trofoblástico y edema de las vellosidades sin células fetales Tamaño del útero más grande para la edad gestacional. Progresa con mayor frecuencia a neoplasia trofoblastica.

36 Mola incompleta 2 espermatozoides fecundan un ovulo con núcleo
Puede haber tejido fetal presente. 69 XXX o 69 XXY Edema de las vellosidades con células fetales presentes. Tamaño pequeño del útero para la edad gestacional.

37 Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18

38 EVALUACIÓN INICIAL: Anemia Preeclampsia Anormalidades en electrólitos
Hipertiroidismo Rx pulmonar para buscar metástasis RECOMENDACIONES: No embarazo en el siguiente año porque resulta difícil diferenciar que se debe a una recidiva de una mola maligna o un nuevo embarazo.

39 TRATAMIENTO Remoción quirúrgica.
Evacuacion uterina una tasa más alta de necesidad de quimioterapia postprodecimiento. Vigilar los niveles de B-hCG que deben ir decreciendo hasta llegar a la normalidad a las 12ss y nos indica también la necesidad de quimioterapia Hay que hacer la revisión histologica para determinar el riesgo de malignidad En los de alto riesgo se usa quimioterapia (>40años, B- hCG>1000, numero y sitio de metástasis, tumor>3cm

40 MOLA INVASIVA Mola hidatidiforme crece en el miometrio.
Edad materna >40 años Tiempo > 4ss después de último periodo menstrual. Útero agrandado de tamaño para la edad gestacional. Antecedente de enfermedad trofoblastica gestacional 50% hacen metastasis TTO: metrotexate y quimioterapia

41 CORIOCARCINOMA Neoplasia que se disemina a nivel hematógeno a los pulmones. Síntomas: disnea, dolor torácico, tos, hemoptisis. Generalmente son secundarios a una mola completa TTO: quimioterapia, metrotexate. Ocasiones en las que se realiza histerectomía Metástasis a cerebro e hígado  fatal.

42 TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
Tumor que ocurre en el lugar donde se sitúa la placenta en el útero. 75% se da después de un embarazo normal Después de un aborto, mola Puede invadir el miometrio TTO: histerectomía.

43 BIBLIOGRAFÍA