4.1. Los Sistemas Sanitarios Los que consideran la Asistencia Sanitaria como un “bien” de consumo favorecen los sistemas privados y los que consideran la AS como un “bien” social favorecen más los sistemas públicos. Ambos sistemas tienen ventajas y inconvenientes. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1. Los Sistemas Sanitarios Los sistemas públicos: Tienen mayor dificultad en la introducción de nuevas técnicas terapéuticas y diagnósticas Normalmente se establecen controles de gasto y surgen listas de espera y otras ineficiencias como el no tener en cuenta el coste de oportunidad Son más equitativos, en principio todos los ciudadanos deberán tener cobertura. Su calidad dependerá de la financiación, diseño de incentivos (regulación) y prioridad política Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Los sistemas privados: La introducción de nuevas técnicas, siempre que haya competencia, es más inmediata. El gasto es controlado en principio directamente por los pacientes y/o aseguradoras. Son menos equitativos. En particular, algunos ciudadanos pueden no tener acceso a seguro privado (por ejemplo ancianos o enfermos crónicos (altos riesgos) o jóvenes (bajos riesgos) por el seguro ser demasiado caro – problema de información asimétrica. Riesgo de demanda inducida por parte de los proveedores. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios En la practica subsisten sistemas mixtos donde hay parte de financiación y/o provisión publicas y privadas. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Los sistemas sanitarios se caracterizan por las distintas relaciones que entre los siguientes agentes: Aseguradora(s) -puede no existir (ej. China recientemente -única (ej. El Estado y un sistema público) - varias en varios niveles de competencia Clientes/Pacientes Proveedores - hospital(es) - ambulatorio Estado - regulador Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Aseguradora(s) primas Pagos de facturas pagos Clientes Pacientes Proveedores servicios pagos Estado (regulador) Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Los 7 gráficos del artículo de J. Hurst “Reformas sanitarias en Europa” resumen las posibles combinaciones de relaciones entre los agentes de los sistemas sanitarios. Aspectos importantes a tener en cuenta. Selección de riesgos: se refiere al incentivo que pueden tener los prestadores de servicios médicos a seleccionar los pacientes de menor riesgo, es decir los que significan un menor coste para el proveedor Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

Gráfico 1 – Gasto privado, pago directo Proveedores (1er nivel – medicos de familia, ambulatorio) Flujo de servicios remisiones Consumidores (pacientes) Pago directo honorarios médicos Proveedores (2º nivel –hospitales) Flujo de servicios Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Ventajas: incentivos automáticos para contención de costes (paciente paga la totalidad del gasto) Desventajas: Acceso a los servicios depende de la capacidad de pago Si hay monopolización de los servicios sanitarios, habrá monopolización del precio. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

Gráfico 2 – Seguro privado con reembolso de gastos a los pacientes Seguros Privados Proveedores (1er nivel – medicos de familia, ambulatorio) Primas relacionadas con el riesgo Flujo de servicios remisiones Población y Empresas Pago directo honorarios médicos pacientes Proveedores (2º nivel –hospitales) Flujo de servicios Reembolso de gastos Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Nota: no existe conexión entre prestador de servicios y aseguradora(s) Desventajas: Acceso a los servicios depende de la capacidad de pago Puede haber selección de riesgos en el acceso al seguro. No incentiva al ahorro Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

Gráfico 3 – Seguro obligatorio con reembolso de gastos a los pacientes Aseguradora pública Proveedores (1er nivel – medicos de familia, ambulatorio) Contribuciones obligatorias relacionadas con la renta Flujo de servicios remisiones Población Pago directo honorarios médicos pacientes Proveedores (2º nivel –hospitales) Flujo de servicios Reembolso de gastos Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Nota: no existe conexión entre prestador de servicios y aseguradora. Ventajas: No hay selección de riesgos Desventajas: No incentiva al ahorro ni por parte del paciente ni por parte del proveedor. Esto puede llevar a un control de precios por parte del estado y a un control de volúmenes de prestaciones Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

Gráfico 4 – Seguro privado con contratos asegurador/provedor Aseguradoras privados Contratos con proveedores independientes Primas relacionadas con el riesgo Flujo de servicios Proveedores (1er nivel – medicos de familia, ambulatorio) Población Capitación o pago por proceso pacientes remisiones Proveedores (2º nivel –hospitales) Flujo de servicios Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Nota: Si hay suficiente competencia entre aseguradoras por captación de clientes las primas pueden ser razonables. Este es uno de los modelos adoptados por las HMOs, la relación vertical se hace a través de contratos (España, sector privado). Ventajas: Contención de gastos lo consiguen las aseguradoras a través de: limitación de elecciones por parte de los asegurados. Fuerza o capacidad de negociación con los proveedores a la hora de fijar honorarios y capacidad de restringir los servicios prestados Desventajas: Solamente si hay suficiente competencia es que hay garantías de calidad. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid Gráfico 5 – Seguro obligatorio con gestión directa (contratos asegurador/provedor) Asegurador público Contratos con proveedores independientes Contribuciones obligatorias relacionadas con la renta o impuestos generales Flujo de servicios Proveedores (1er nivel – medicos de familia, ambulatorio) Población Capitación o pago por proceso pacientes remisiones Proveedores (2º nivel –hospitales) Flujo de servicios Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Nota: Es el modelo dominante de Canadá Ventajas: No permite la selección de riesgos en el acceso al seguro Puede controlar el gasto a través de su capacidad de monopsonio Desventajas: La introducción de innovaciones puede ser más lenta. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

Gráfico 6 – Seguro privado con integración entre aseguradores y provedores Aseguradoras privados Edificios en propiedad, plantilla de profesionales Primas relacionadas con el riesgo Flujo de servicios Proveedores (1er nivel – medicos de familia, ambulatorio) Población Salarios y Presupuestos pacientes remisiones Proveedores (2º nivel –hospitales) Flujo de servicios Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Nota: Es el modelo base de las HMO donde hay integración vertical total Ventajas: Puede controlar el gasto igual que Gráfico 4 Buena actuación debido a la competencia Desventajas: Acceso depende de la capacidad de pago Es posible la selección de riesgos en el acceso al seguro Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

Gráfico 7 – Seguro obligatorio con recursos própios Asegurador público Edificios en propiedad, plantilla de profesionales Contribuciones obligatorias relacionadas con la renta o impuestos generales Flujo de servicios Proveedores (1er nivel – medicos de familia, ambulatorio) Población Salarios y Presupuestos pacientes remisiones Proveedores (2º nivel –hospitales) Flujo de servicios Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Nota: Es el modelo del SNS (Reino Unido, España, etc) Ventajas: Se elimina la selección de riesgos Acceso no depende de la capacidad de pago Desventajas: Malos incentivos microeconomicos (el paciente no tiene incentivo al ahorro y tampoco el médico que además puede tener un concepto equivocado del coste de oportunidad) Conlleva burocracia y normas reguladoras centralizadas Capacidad de contención de costes limitada a instrumentos externos (ej. A través de restricción de la prestación de servicios lo que origina largas colas) Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Resumen: Todos los modelos con seguro no obligatorio o privado tienen el problema del acceso al seguro. En el modelo público por compensación existe el problema de contención de coste Modelo público de integración tiene un problema de eficiencia microeconómica En la práctica los sistemas sanitarios se caracterizan por combinaciones de estos 7 modelos. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid

4.1.Los Sistemas Sanitarios Evidencia sobre las consecuencias de los distintos modelos: Ralentización del gasto pero esta ralentización fue menor en los países que aún utilizaban el modelo de seguro público con compensación al paciente. % del uso de servicios hospitalarios + ambulatorios fue mayor y el gasto sanitario también en los países que utilizaban modelos de seguro con compensación al paciente o contrato (con honorarios por servicios prestado) que en aquellos países con un modelo público de integración (con pago por capitación o salarios). Satisfacción del paciente mayor en los países con sistemas públicos con compensación al paciente y sistemas públicos con contrato que con aquellos con sistemas públicos con integración completa. Nota: Estos resultados coinciden con las previsiones del punto de la teoría económica Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid