Propuesta de Protocolo Ventilación Mecánica No Invasiva en Orden de No Intubación e Indicación Paliativa Dr. Antonio M. Esquinas

Extrahospitalario Hospitalario Opcion Asistencial Transporte Urgencias UCI Neumologia Ventilacion Mecanica Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV

Todas estas unidades deben estar interrelacionadas a través de protocolos consensuados comunes, permitiendo así el flujo de pacientes de una unidad a otra dependiendo de su evolución clínica.

VMNI EN CUIDADOS PALIATIVOS-1

Posible( calidad de vida) Tabla: “Adecuación ética de los tratamientos a las fases en la trayectoria de las enfermedades.” Tomada de Núñez Olarte, 2004 (11). Fases   Curativa Paliativa Agónica Prioridad Supervivencia Calidad de vida Calidad de muerte Supervivencia prevista Prolongada Limitada Ninguna Toxicidad terapéutica Puede ser elevada Baja Medicinas de apoyo Si Posible( calidad de vida) No Hidratación alimentación artificial. no Núñez Olarte JM. Una elección básica: Tratamiento ¿curativo? O tratamiento paliativo. En: Cruceiro A( ed). Ética en cuidados paliativos. Madrid: Triacastela, 2004.p.109-125

ALGORITMO DE TOMA DE DECISIONES Identificación del paciente candidato de VNI (IRA- IRC) Determinar grado de madurez del menor y capacidad de participación en toma de decisiones. Información clara, concisa del abanico de opciones. Toma conjunta de decisión entre padres y profesionales y paciente si procede Puesta en marcha de VNI Evaluación de su efectividad. Resolución de IRA y/o mejoría de IRC IRC progresiva que presuponga empleo prolongado de VNI Equipo multidisciplinar Apoyo psicológico Elaboración de plan de actuación en situación crítica Evaluar calidad de vida del niño continuadamente. Evaluar efectividad (reajustar fallos de la técnica, comprobar efectos adversos….) Seguimiento del paciente y problemas en domicilio derivados de ventilación mecánica domiciliaria Teléfono de contacto 24 horas SITUACIÓN ESTABLE SITUACIÓN INESTABLE – MALA CALIDAD DE VIDA HOSPITALIZACION LIMITACIÓN ESFUERZO TERAPEÚTICO Elegir correcta interfase minimizando fugas. Elegir respirador y modalidad respiratoria adecuada. Minimizar efectos adversos. TRAS ESTABILIZACIÓN VNI DOMICILIARIA

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS 1º Valorar la utilidad del inicio de la VNI antes de incluirla en el abanico de opciones presentadas a la familia. (Principio de beneficencia). 2º Evaluar los efectos adversos derivados de la puesta en marcha de la VNI (Principio de no maleficencia). 3º Respeto de la autonomía del paciente informando clara y concisamente a la familia y al niño. 4º Estimar con términos objetivos y subjetivos el concepto de calidad de vida. 5º Continuar con el tratamiento mientras sea éticamente aceptable y se espere beneficio de la técnica con buena calidad de vida. Saber determinar cuándo se rebasan los límites y establecer un plan de limitación del esfuerzo terapéutico

Principio Evaluación de la VNI según los principios de la bioética TABLA 1 Evaluación de la VNI desde el punto de vista de los principios de bioética según Beauchamp y Childress. Principio Evaluación de la VNI según los principios de la bioética 1-BENEFICENCIA Permite mejorar situación clínica del paciente. Mejora su Confort y calidad de vida. Disminuye tiempo de ingreso en UCIP y en el hospital. 2-NO MALEFICENCIA Tiene pocos efectos adversos. Evita intubación y traqueotomía. Menor riesgo de infección. Menor riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador. 3-AUTONOMÍA Es una opción elegida por los padres y/o el niño tras comprender la información facilitada que debe incluir indicaciones, ventajas, inconvenientes y alternativas. 4-JUSTICIA Permite distribuir recursos de modo que los medios invasivos se usen en los pacientes más graves. Facilita la asistencia del paciente a domicilio, ahorrando recursos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INDICACIONES DE VMNI INSUFICIENCIA RESPIRATORIA   A.- EVIDENCIA CONCLUYENTE (RECOMENDADA) Exacerbación EPOC Edema agudo pulmonar cardiogénico Destete y extubación de pacientes con EPOC B.- EVIDENCIA INTERMEDIA Neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC Insuficiencia respiratoria post operatoria Insuficiencia respiratoria crónica restrictiva Paciente inmunodeprimido Indicación de NO intubación

Algoritmo para la toma de decisiones

Recomendaciones para el manejo de la disnea del paciente paliativo con VMNI No usar la VMNI con el único fin de alargar la vida. Su objetivo será el alivio sintomático de la disnea como tratamiento complementario de las medidas paliativas para aumentar el confort del paciente. Puede considerarse su empleo con el objetivo de minimizar los efectos adversos de los opioides. Es necesaria la adecuada información y consentimiento, preferentemente escrito, del paciente y su familia, a la hora de plantear tanto los objetivos como los límites y criterios de retirada de la VMNI. La técnica será retirada cuando no se obtenga el beneficio esperado, aparezcan efectos secundarios o el paciente retire su consentimiento. Debe ser evitada en pacientes agónicos. Debe evitarse dar falsas expectativas a los pacientes sobre un hipotético resultado curativo.

IRA ¿Cumple indicación de VMNI? SI Diagnóstico Edad Estado de salud Expectativa de vida VMNI VMI VMNI + ONI VMNI paliativo Adaptación Respuesta clínica Respuesta gasométrica Figura 1.- Árbol de toma de decisiones al inicio de la Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI). IRA: Insuficiencia respiratoria aguda. VMI: Ventilación Mecánica Invasiva. ONI: Orden de no intubar Buen confort Buena Mala Mal confort Continuar hasta destete Suspender

Parámetros para evaluar la competencia. a) Si tiene dificultades para comprender la información que se le suministra. b) Si retiene defectuosamente dicha información durante el proceso de toma de decisiones. c) Si no utiliza la información de forma lógica durante el proceso de toma de decisiones. d) Si falla en la apreciación de las posibles consecuencias de las diferentes alternativas. e) Si no logra tomar finalmente una decisión o comunicarla.

Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T, White DB, Hill N, Keenan SP, Benditt JO, Kacmarek R, Kirchhoff KT, Levy MM; Society of Critical Care Medicine Palliative Noninvasive Positive Pressure Ventilation Task Force. Noninvasive positive pressure ventilation in critical and palliative care settings: Understanding the goals of therapy. Crit Care Med 2007;35:932-939

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS ALGORITMO DE ACTUACIÓN Y PRONÓSTICO DE LA VNI CON EL PACIENTE ORDEN DE NO INTUBACIÓN E INDICACIÓN PALIATIVA   Orden No intubación (ONI) Intención paliativa (IP) OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Asegurar ventilación y oxigenación Alivio de disnea Conseguir tolerancia Reducir mortalidad por causa reversible Alivio sintomático Retrasar momento del fallecimiento Autonomía Control de toma de decisiones Mantener comunicación verbal PUNTOS CLAVE EN LA COMUNICACIÓN CON PACIENTE Y FAMILIA Revertir el proceso agudo sin utilizar la intubación y sin producir disconfort Meta: maximizar confort y minimizar efectos secundarios de opiáceos DETERMINANTES DE ÉXITO Mejora de ventilación y/o oxigenación Tolerancia de VNI o escaso disconfort superado por el potencial beneficio Mejora de síntomas Tolerancia de VNI CRITERIOS DE RETIRADA DE VNI Ventilación espontánea suficiente Intolerancia de VNI No percepción de mayor confort con VNI Deseo del paciente Incapacidad para comunicación ACTITUD ANTE FRACASO Medidas paliativas sin VNI CAUSAS DE IRA DONDE EXISTE EVIDENCIA DE MEJORA CON VNI Estudios observacionales: EPOC exacerbado, paciente inmunodeprimido, edema pulmonar cardiogénico No existen datos firmes

Libro de Bioética de Ventilación Mecánica No Invasiva Asociación Ibero Americana de Bioética en Ventilación Mecánica No Invasiva

INDICE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Ética e insuficiencia respiratoria aguda. INSUFICIENCIA EPIDEMIOLÓGICA Papel de la VMNI en el manejo de la disnea del paciente terminal: consideraciones clínicas y éticas. Estudios epidemiológicos en ventilación mecánica no invasiva. Aportaciones de las diferentes conferencias de consenso. BIOÉTICA: CLÍNICA Y VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN ADULTOS Bioética e indicaciones médicas en ventilación mecánica no invasiva. Ventilación no invasiva en etapa final de procesos médicos. ¿Cuáles son los resultados de la VMNI en pacientes con cáncer de órganos sólidos y hematológicos? Variables que influyen en los profesionales de medicina de emergencias en la toma de decisiones para la aplicación de medidas de soporte vital ante cuadros de insuficiencia respiratoria extrema. Patología médica. Unidades especializadas. UCI. Unidades de emergencias y corta estancia. Aplicación de los principios bioéticos a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el paciente postquirúrgico. Ventilación mecánica no invasiva en procesos neuromusculares.

Indicaciones y supervivencia a largo plazo Indicaciones y supervivencia a largo plazo. Ventilación mecánica no invasiva en pacientes restrictivos. Indicaciones y supervivencia a largo plazo. Aspectos éticos de la VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria toracógena. Ventilación mecánica no invasiva en pacientes restrictivos. Indicaciones y supervivencia a largo plazo. Ventilación mecánica no invasiva en pacientes con procesos obstructivos crónicos. Indicaciones y supervivencia a largo plazo. Ventilación no invasiva en geriatría. BIOÉTICA: CLÍNICA Y VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN PEDIATRÍA Enfermedades neuromusculares en pediatría. Límites de la ventilación no invasiva en niños. Ventilación mecánica no invasiva con obesidad e hipoventilación. Indicaciones y supervivencia a largo plazo. Ventilación mecánica no invasiva en cuidados críticos pediátricos. Patología postquirúrgica. Reanimación. Ventilación mecánica no invasiva en procesos neuromusculares. Indicaciones y supervivencia a largo plazo. Ventilación mecánica no invasiva en pacientes pediátricos con procesos obstructivos crónicos.

BIOÉTICA: ORDEN DE NO INTUBACIÓN Límites de la ventilación no invasiva: perspectiva ético-clínica. Práctica de la VMNI en pacientes con orden de no intubación. Causas de contraindicación de la intubación orotraqueal relacionadas con la potencial aplicación de la VMNI como medida de soporte ventilatorio. Ventilación mecánica no invasiva como única alternativa. Orden de no intubación orotraqueal. Pronóstico en pacientes con orden de no intubación tratados con ventilación mecánica no invasiva. BIOÉTICA: VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Y MEDICINA PALIATIVA Medicina paliativa. Concepto. Antecedentes históricos. Aspectos de medicina paliativa en medicina crítica. Indicaciones de tratamiento paliativo de la VMNI. Tratamiento paliativo y ventilación mecánica no invasiva. Efectividad de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con orden de no intubación y cuidados paliativos. Resultados de la medicina paliativa y ventilación mecánica no invasiva. Cuidados paliativos en el paciente crítico terminal. Qué debemos saber al respecto.

BIOÉTICA: LEYES Y CONSENTIMIENTO Fundamentación ética y jurídica de la ventilación mecánica no invasiva y orden de no intubación. Consentimiento informado y control de toma de decisiones en VMNI. Comisiones hospitalarias de ventilación mecánica no invasiva y tratamiento paliativo. BIOÉTICA: FAMILIA Perspectivas de la familia, pacientes y clínicos en la decisión de ventilación mecánica no invasiva.