CURSO DE REANIMACIÓN NEONATAL INICIAL Asistencia a la transición y reanimación del RN en sala de partos Tema 1: Anticipación y preparación Tema 2: Estabilización y reanimación inicial (ventilación con bolsa mascarilla y CPAP) Tema 3: Compresiones torácicas. Situaciones especiales (líquido amniótico meconial y prematuridad). Consideraciones éticas El Curso de Reanimación Neonatal Inicial tiene como marco general la “Asistencia a la transición y reanimación incial del RN en sala de partos” y comprende 3 Temas teóricos que se irán intercalando entre las prácticas del curso. En este 3er tema vamos a tratar las indicaciones y técnica de las Compresiones torácicas, Situaciones especiales (líquido amniótico meconial y prematuridad) y al final algunas Consideraciones éticas en sala de partos 2

Asistencia a la transición y [O2] inicial 21% Modificar según pulsioximetría (mano derecha) Tiempo SpO2 3 min 60-80% 5 min 75-90% 10 min 90-97% Compresiones torácicas Coordinadas con VPP 3:1 Ventilar Monitorización SpO2 Considerar ECG Adrenalina Sí No (60 s) FC < 60 RETRASAR PINZAMIENTO CORDÓN CUIDADOS DE RUTINA: Proporcionar calor Asegurar vía aérea abierta Evaluación continua Asegurar/corregir maniobras ventilación Considerar Intubación MANTENER Tª NORMAL (36,5 - 37,5ºC) – Evitar hipertermia Colocar bajo fuente de calor Posición cabeza, vía aérea abierta Aspirar si es necesario Secar, estimular Reposicionar cabeza Asistencia a la transición y Reanimación del recién nacido en sala de partos PARTO (reloj) Valorar CPAP Cuidados post-reanimación ¿Gestación a término? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular? FC < 100 “gasping” o apnea Persiste FC < 100 Dificultad respiratoria ¿Ventilación inadecuada? (comprobar TET) ¿Neumotórax? (drenar) ¿Hipovolemia? (líquidos) ¿Otros diagnósticos? Consejo antenatal Comprobar material y asignación de roles ¿ NECESITAS AYUDA ? (30 s) Considerar aumentar FiO2 Madre piel con piel Hasta aquí el algoritmo de reanimación inicial. Volver a resumirlo. Incidir en los valores normales de SpO2 y el inicio de la ventilación con aire ambiental en el RN a término. 3 3 3

Asistencia a la transición y [O2] inicial 21% Modificar según pulsioximetría (mano derecha) Tiempo SpO2 3 min 60-80% 5 min 75-90% 10 min 90-97% Compresiones torácicas Coordinadas con VPP 3:1 Ventilar Monitorización SpO2 Considerar ECG Adrenalina Sí No (60 s) FC < 60 RETRASAR PINZAMIENTO CORDÓN CUIDADOS DE RUTINA: Proporcionar calor Asegurar vía aérea abierta Evaluación continua Asegurar/corregir maniobras ventilación Considerar Intubación MANTENER Tª NORMAL (36,5 - 37,5ºC) – Evitar hipertermia Colocar bajo fuente de calor Posición cabeza, vía aérea abierta Aspirar si es necesario Secar, estimular Reposicionar cabeza Asistencia a la transición y Reanimación del recién nacido en sala de partos PARTO (reloj) Valorar CPAP Cuidados post-reanimación ¿Gestación a término? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular? FC < 100 “gasping” o apnea Persiste FC < 100 Dificultad respiratoria ¿Ventilación inadecuada? (comprobar TET) ¿Neumotórax? (drenar) ¿Hipovolemia? (líquidos) ¿Otros diagnósticos? Consejo antenatal Comprobar material y asignación de roles ¿ NECESITAS AYUDA ? (30 s) Considerar aumentar FiO2 Madre piel con piel Introducir el siguiente paso en el algoritmo, que se explicará en la siguiente clase: intubación endotraqueal y compresiones torácicas. 4 4 4

Asistencia a la transición y reanimación del recién nacido en la sala de partos Compresiones torácicas, situaciones especiales y consideraciones éticas El tercer tema que vamos a tratar es la intubación endotraqueal, mascarilla laríngea y compresiones torácicas del recién nacido en la sala de partos. En este tema se explicarán las indicaciones y la técnica de estas 3 medidas de reanimación avanzada. TEMA 3

COMPRESIONES TORÁCIAS: INDICACIÓN Compresiones torácicas COMPRESIONES TORÁCIAS: INDICACIÓN FC < 60 lpm a pesar de ventilación ADECUADA durante 30 segundos Establecida una ventilación adecuada durante 30 segundos, bien por VPP con bolsa y mascarilla o bien con intubación y bolsa, la indicación de compresiones torácicas va a depender de la frecuencia cardiaca. ¿Cuándo van a estar indicadas las compresiones torácicas? Cuando la FC es < 60 lpm a pesar de una ventilación adecuada durante 30 segundos. El corazón se encuentra en el tórax entre el tercio inferior del esternón y la columna. Las compresiones del esternón comprimen el corazón e incrementan la presión en el tórax, causando que la sangre sea bombeada a las arterias. Cuando la presión sobre el esternón es liberada, la sangre llega a las venas.

COMPRESIONES TORÁCICAS: TÉCNICA (1) Lugar: 1/3 inferior del esternón Técnica: Dos pulgares (recomendada) Dedos índice-medio Profundidad: 1/3 diámetro A-P (para producir pulso) 1/3 Existen dos técnicas de aplicación de las CT: técnica de los pulgares y la de los dos dedos. ¿Cuáles son la ventajas de una técnica sobre la otra? La técnica de los pulgares es preferida porque es, normalmente menos cansada, y se controla la profundidad de la compresión algo mejor. * Los datos sugieren que la técnica de los dos pulgares con las manos rodeando el tórax puede ofrecer alguna ventaja (en generar mejor pico sistólico y mejor presión de perfusión coronaria). La técnica de los dos dedos es más conveniente si el niño es grande y las manos del reanimador son pequeñas, siendo también preferible si es necesario el acceso vascular para administrar medicación por vía umbilical. Se deben aprender ambas. Las dos técnicas tienen en común la posición del niño y las compresiones (localización, profundidad y frecuencia). Cuando las compresiones torácicas son realizadas sobre un RN, la presión se aplica sobre el tercio inferior del esternón, que se sitúa entre el apéndice xifoides y una línea imaginaria trazada entre las dos mamilas (por debajo de la línea intermamilar y la presión se ejerce perpendicular sobre el esternón, evitando el apéndices xifoides). En resumen el lugar de aplicación del masaje es el 1/3 inferior del esternón y la profundidad de aplicación a ejercer para producir pulso es 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax.

COMPRESIONES TORÁCICAS: TÉCNICA (2) No perder contacto con área de compresión Compresión / ventilación Como norma: 3 / 1 (90 compresiones – 30 ventilaciones) Sospecha de parada de origen cardíaco: 15 / 2 Compresiones no bruscas Considerar incrementar FiO2 (controversia) Suspender: Si FC > 60 (comprobar pulso cada 30 segundos) Es importante recordar que en cada fase de compresión y descompresión no se debe de perder el contacto con el área de compresión. Es decir, hay que mantener los dedos en contacto con el esternón en la fase de relajación. Las compresiones deben ser suaves, pero adecuadas para producir un pulso palpable. Se debe mantener la coordinación entre los dos reanimadores. La relación compresión / ventilación es de 3/1. Es decir, 90 compresiones por 30 respiraciones al minuto. Para realizar aproximadamente 120 eventos por minuto. Si se sospecha que la causa de la parada CR es cardiaca se pueden utilizar ratios mayores (como por ej.- 15/2). Un tema de controversia es incrementar la FiO2 a 1. En las últimas recomendaciones lo dejan abierto, aunque de forma empírica se puede considerar aumentar la FiO2 hasta que tengamos una FC por encima de 60lpm y/o captación fiable del pulsioxímetro. Las compresiones torácicas se suspenden si la FC se eleva por encima de 60 lpm (se deben chequear pulsos cada 30 segundos).

COMPRESIONES TORÁCICAS: TÉCNICA (3) Técnica de pulgares: Los pulgares comprimen el esternón El resto de dedos abrazan el tórax Técnica de los pulgares: se colocan ambas manos abrazando el tórax, los pulgares sobre el esternón inmediatamente por encima del apéndice xifoides y por debajo de la línea intermamilar.

COMPRESIONES TORÁCICAS: TÉCNICA (4) Técnica con pulgares En recién nacidos a término se colocan los pulgares uno al lado del otro y en el gran pretérmino un pulgar encima del otro. Dedo sobre dedo Dedo junto a dedo Mejor en RN pretérmino

COMPRESIONES TORÁCICAS: TÉCNICA (5) Colocación de los pulgares Los pulgares deben presionar el esternón y nunca las costillas o cartílagos costales. Correcta Incorrecta

COMPRESIONES TORÁCICAS: TÉCNICA (6) 90º Técnica con 2 dedos: Punta de los dedos medio y anular o índice y medio Perpendiculares al esternón Técnica de los dos dedos: se aplica la compresión con el dedo índice y medio sobre el esternón y deben situarse perpendicular al esternón (la otra mano puede utilizarse para soportar la espalda del niño). La posición de los reanimadores respecto al niño, en ambas técnicas, debe ser la adecuada para que no se interfieran en las maniobras de reanimación.

COMPRESIONES TORÁCICAS: 3:1 Una forma de conseguir una coordinación y frecuencias adecuadas es cantar lo siguiente en voz alta: “Mil uno – mil dos – mil tres” cada vez que comprimimos el tórax y “ventila” cuando ventilamos. “Uno --- Dos --- Tres” “Ventila”

COMPLICACIONES DE LAS COMPRESIONES Compresiones torácicas COMPLICACIONES DE LAS COMPRESIONES Fracturas costales Neumotórax Hemorragias internas Laceración hepática Las complicaciones de las compresiones torácicas son infrecuentes. Destacamos: Fracturas costales Neumotórax Hemorragias internas Laceración hepática.

SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES Situaciones especiales SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES Líquido amniótico meconial Prematuridad extrema Las situaciones clínicas especiales que vamos a comentar son: líquido amniótico meconial y prematuridad, 15

LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Situaciones especiales LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL La presencia de líquido amniótico meconial no es sinónimo de aspiración de meconio, pero es una situación que nos debe poner en alerta y debemos actuar de forma adecuada para minimizar el paso de meconio a la vía respiratoria del recién nacido. 16

LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Situaciones especiales LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL ILCOR 2005 y 2010: la aspiración intraparto orofaríngea y nasofaríngea en RN impregnados de meconio no previene el síndrome de aspiración meconial Las recomendaciones internacionales 2005 y 2010, basadas en un estudio controlado que analiza la utilidad de la aspiración oro y nasofaríngea del recién nacido por parte del obstetra cuando el líquido amniótico está teñido de meconio, han cambiado de forma significativa en relación a las anteriores. Actualmente esta maniobra no se recomienda al no prevenir el síndrome de aspiración meconial. La única posible diferencia con la práctica clínica habitual, es que todos los recién nacidos incluidos en los 2 grupos (aspirados y no aspirados intraparto) se beneficiaron de una reanimación postparto adecuada. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial Vain NE. Lancet 2004 17

LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Situaciones especiales LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL ILCOR 2015 “There is insufficient published human evidence to suggest routine tracheal intubation for suctioning of meconium in nonvigorous infants born through MSAF as opposed to no tracheal intubation for suctioning.” Las recomendaciones internacionales 2015 afirman que no hay suficiente evidencia publicada en estudios humanos, para sugerir la aspiración traqueal directa de meconio mediante intubación en RN no vigorosos con líquido amniótico meconial como medida opuesta a la NO intubación para aspirar. Se trata de un salto cualitativo a las recomendaciones 2010 (ILCOR, americanas y europeas) que afirmaban que “ante la ausencia de estudios randomizados y controlados en RN deprimidos con líquido amniótico meconial, no hay suficiente evidencia para recomendar un cambio en la práctica actual de realizar aspiración intratraqueal directa. Sin embargo, si los intentos de intubación se prolongan o no son efectivos, debería considerarse la ventilación con bolsa y mascarilla particularmente si la FC es < 100 lpm”. 18

LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Situaciones especiales LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Cambios principales tras las últimas recomendaciones (2015) Los pasos a seguir durante la reanimación en relación a las características del líquido amniótico meconial (claro o espeso) deben ser los mismos Si el RN está hipotónico o la respiración es ineficaz se efectuarán los pasos de estabilización inicial: proporcionar calor (normotermia), posicionar cabeza, aspirar secreciones (si es necesario), secar y estimular En las 2 diapositivas siguientes vamos a comentar los principales cambios que propone la AHA tras la recomendación ILCOR de no intubación traqueal rutinaria en RN deprimidos con LA meconial. - Los pasos a seguir durante la reanimación en relación a las características del líquido amniótico meconial (claro o espeso) deben ser los mismos. - Si el RN está hipotónico o la respiración es ineficaz se efectuarán los pasos de estabilización inicial: proporcionar calor (normotermia), posicionar cabeza, aspirar secreciones (si es necesario), secar y estimular…... Si precisa aspiración de secreciones mejor utilizar sondas gruesas (12-14 Fr). …../…siguiente AHA-Highlights – Guidelines 2015 19

LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Situaciones especiales LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Cambios principales tras las últimas recomendaciones (2015) Tras la estabilización inicial, en los RN que presentan apnea o bradicardia (FC< 100 lpm) debe iniciarse la ventilación (VPPI) No se recomienda la intubación rutinaria para realizar aspiración traqueal La intubación y aspiración traqueal puede valorarse si hay signos de obstrucción de la vía aérea a pesar de haber iniciado la ventilación - Tras completar las maniobras de estabilización inicial, en los RN que presentan apnea o bradicardia (FC<100 lpm) debe iniciarse la ventilación (VPPI). - En estas circunstancias, tal como se ha comentado, actualmente no se sugiere la intubación rutinaria para aspirar la tráquea (insuficiente evidencia científica). En casos individualizados, la intubación y aspiración de la tráquea puede estar indicada si hay signos de obstrucción de la vía aérea a pesar de haber iniciado la ventilación. Un equipo con alguna persona entrenada en intubación traqueal debe de estar presente. La tendencia actual es inclinar la balanza sobre evitar el daño (es decir, los retrasos en la ventilación con bolsa - mascarilla, el daño potencial del procedimiento…) sobre el beneficio desconocido de la intervención de la intubación traqueal rutinaria y la aspiración. AHA-Highlights – Guidelines 2015 20

Asistencia a la transición y [O2] inicial 21% Modificar según pulsioximetría (mano derecha) Tiempo SpO2 3 min 60-80% 5 min 75-90% 10 min 90-97% Compresiones torácicas Coordinadas con VPP 3:1 Ventilar Monitorización SpO2 Considerar ECG Adrenalina Sí No (60 s) FC < 60 RETRASAR PINZAMIENTO CORDÓN CUIDADOS DE RUTINA: Proporcionar calor Asegurar vía aérea abierta Evaluación continua Asegurar/corregir maniobras ventilación Considerar Intubación MANTENER Tª NORMAL (36,5 - 37,5ºC) – Evitar hipertermia Colocar bajo fuente de calor Posición cabeza, vía aérea abierta Aspirar si es necesario Secar, estimular Reposicionar cabeza Asistencia a la transición y Reanimación del recién nacido en sala de partos PARTO (reloj) Valorar CPAP Cuidados post-reanimación ¿Gestación a término? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular? FC < 100 “gasping” o apnea Persiste FC < 100 Dificultad respiratoria ¿Ventilación inadecuada? (comprobar TET) ¿Neumotórax? (drenar) ¿Hipovolemia? (líquidos) ¿Otros diagnósticos? Consejo antenatal Comprobar material y asignación de roles ¿ NECESITAS AYUDA ? (30 s) Considerar aumentar FiO2 Madre piel con piel Éste es el algoritmo de reanimación inicial. Resumirlo. Incidir en los valores normales de Sp02 Y el inicio de la oxigenación con aire ambiental en el RN a término. 21 21 21

Asistencia en sala de partos del recién nacido [O2] inicial 21% Modificar según pulsioximetría (mano derecha) Tiempo SpO2 3 min 60-80% 5 min 75-90% 10 min 90-97% Compresiones torácicas Coordinadas con VPP 3:1 Ventilar Monitorización SpO2 Considerar ECG Adrenalina Sí No (60 s) FC < 60 RETRASAR PINZAMIENTO CORDÓN CUIDADOS DE RUTINA: Proporcionar calor Asegurar vía aérea abierta Evaluación continua Vigilar dificultad respiratoria Asegurar/corregir maniobras ventilación Intubar y ventilar (valorar aspirar tráquea si obstrucción) MANTENER Tª NORMAL (36,5 - 37,5ºC) – Evitar hipertermia Colocar bajo fuente de calor Posición cabeza, vía aérea abierta Aspirar secreciones (sonda 12-14 Fr) Secar, estimular Reposicionar cabeza Asistencia en sala de partos del recién nacido con líquido amniótico meconial PARTO (reloj) Valorar CPAP Cuidados post-reanimación ¿Gestación a término? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular? FC < 100 “gasping” o apnea Persiste FC < 100 Dificultad respiratoria ¿Ventilación inadecuada? (comprobar TET) ¿Neumotórax? (drenar) ¿Hipovolemia? (líquidos) ¿Otros diagnósticos? Consejo antenatal Comprobar material y asignación de roles ¿ NECESITAS AYUDA ? (30 s) Considerar aumentar FiO2 Madre piel con piel Éste es el algoritmo de reanimación cuando hay líquido amniótico meconial. Recalcar las diferencias. 22 22 22

LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Situaciones especiales LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL RN deprimido con fracaso de VPPI podría requerir aspiración traqueal (medida opcional) Técnica de elección: Aspiración directa al TET con adaptador o con tubo especial Volver a ventilar lo más pronto posible (tras desobstruir la vía aérea) Actualmente la aspiración endotraqueal se considera una medida opcional (no rutinaria) en los RN con líquido amniótico meconial deprimidos que una vez intubados presentan problemas para ventilarlos adecuadamente. La técnica de aspiración traqueal de elección es la aspiración directa del tubo endotraqueal mediante un adaptador. Esta técnica permite ventilar al paciente mediante el TET después de realizar la aspiración directa y valorar la eficacia de VPPI. Una técnica de aspiración alternativa (si no disponemos del dispositivo mencionado), es la intubación directa de la tráquea con una sonda de aspiración gruesa (12-14F). Actualmente no se usa la aspiración con sonda dentro del tubo endotraqueal, pues la aspiración de líquido meconial es menos efectiva al utilizar sondas de menor diámetro (6-8F). La presión de aspiración no debe superar los 20 cmH20 o 100 mmHg. Tras aspirar la tráquea se ventilará lo antes posible. 23

PREMATURIDAD Situaciones especiales y cuidados post-reanimación La segunda situación clínica a comentar es la reanimación de un neonato prematuro. 24

PREMATURIDAD: generalidades Situaciones especiales PREMATURIDAD: generalidades Medidas de asistencia a la transición y reanimación muy frecuentes (80% < 1500 g) Mayor riesgo de: Depresión respiratoria Enfriamiento Hemorragia intraventricular Inestabilidad hemodinámica Límites para la RCP orientativos El recién nacido prematuro, debido a su inmadurez y mayor fragilidad, necesita reanimación mucho más frecuentemente que el recién nacido a término (80% en < 1500 g); y tiene un riesgo más alto de presentar apnea (por inmadurez respiratoria, membrana hialina...), enfriamiento (por mayor superficie corporal con pérdida de calor incrementada), hemorragia intra-periventricular (por inmadurez de la matriz germinal) e inestabilidad hemodinámica. Los límites de la reanimación son orientativos y deben individualizarse en cada centro y en cada caso. 25

PREMATURIDAD: límites RCP Situaciones especiales PREMATURIDAD: límites RCP < 23 semanas: No reanimar (excepto vitalidad extrema) ≥ 25 semanas: Tratamiento activo 23-24 semanas: Individualizar Concretando los límites, se acepta en la mayor parte de centros que no se deben reanimar neonatos < 23 s, excepto si presentan una vitalidad extrema. Por otro lado, los ≥ 25 s. se deben reanimar de forma activa. Los recién nacidos con edad gestacional intermedia (23-24 s) son subsidiarios de valoración individual, dependiendo del estado clínico, estadísticas locales, opinión de los padres y de la respuesta a la reanimación. 26

PREMATURIDAD: anticipación Situaciones especiales PREMATURIDAD: anticipación Comunicación prenatal Temperatura ambiental ≥ 26ºC Comprobar material y asignación de roles Previo al parto, es importante seguir las siguientes medidas de ANTICIPACIÓN: - Comunicación prenatal con los padres (situación actual, datos pronósticos y OPINIÓN de los padres). - Temperatura ambiental ≥ 26ºC. - Comprobar y preparar el material y asignación de roles entre reanimadores. PARTO (reloj) Pinzamiento cordón umbilical 27

PINZAMIENTO TARDÍO y MILKING Situaciones especiales PINZAMIENTO TARDÍO y MILKING Pinzamiento tardío: En RN prematuros que no requieren reanimación inmediata se sugiere el pinzamiento tardío (> 30 segundos) del cordón umbilical (recomendación débil con nivel de evidencia muy bajo) Milking en RN < 28 s: se sugiere NO realizar de forma rutinaria el milking del cordón umbilical por falta de beneficio en humanos (recomendación débil con nivel de evidencia muy bajo) Durante el parto debe realizarse el pinzamento del cordón umbilical. Las últimas recomendaciones internacionales (ILCOR 2015) al respecto afirman lo siguiente: Clampaje tardío: En RN prematuros que no requieren reanimación inmediata se sugiere el clampaje tardío del cordón umbilical (recomendación débil con nivel de evidencia muy bajo). Milking en RN < 28 s: se sugiere NO realizar de forma rutinaria el “milking” del cordón umbilical por falta de beneficio en humanos (recomendación débil con nivel de evidencia muy bajo). ILCOR 2015 28

Estabilización inicial del prematuro < 32 s en sala de partos Situaciones especiales PREMATURIDAD: algoritmo inicial Estabilización inicial del prematuro < 32 s en sala de partos PARTO (reloj) Evitar hipotermia (calor/plástico/gorro/colchón térmico/ gases) Colocar sensor SpO2 (preductal) / Considerar ECG Cabeza en posición neutra Vía aérea abierta (aspirar sólo si obstrucción por secreciones) Estimular suavemente y reposicionar la cabeza Después del parto, la estabilización inicial de un recién nacido prematuro comprende: - Evitar hipotermia (fuente de calor, colocar envoltorios de plástico y gorro, uso de colchón térmico y calentamiento de gases). - Colocar sensor de SpO2 (preductal) y considerar la monitorización de ECG (habitualmente con 3 electrodos). - Posicionar cabeza (neutra-olfateo). - Vía aérea abierta (si es necesario desobstruir. NO aspiración rutinaria, pues favorece la bradicardia). - Estimular suavemente y reposicionar la cabeza. Después de estas medidas de estabilización inicial se evalúan la FC y la respiración. La tendencia actual es que la estabilización inicial dure alrededor de 60 seg. Evaluar FC y respiración 29

PREMATURIDAD: estabilización térmica Situaciones especiales PREMATURIDAD: estabilización térmica Temperatura sala de partos adecuada ( ≥ 26ºC) Bolsas de polietileno (1ª elección) y cubrir cabeza Cuna térmica (calor máximo) Lechos de agua-gel precalentados Gases calientes y humidificados Seguidamente vamos a comentar algunos aspectos de la reanimación del niño prematuro. La estabilización térmica es esencial para prevenir complicaciones y debe ser muy cuidadosa. La temperatura de sala de partos debe ser adecuada (al menos 26ºC). En la actualidad se recomienda el uso de bolsas o envoltorios de polietileno, así como cubrir la cabeza (gorrito). La cuna térmica estará previamente encendida con calor al máximo, se pueden usar lechos de agua-gel precalentados y deben calentarse y humidificarse los gases. Si no disponemos de bolsas o envoltorios de polietileno secaremos con paños calientes que se cambiarán cuando estén humedecidos. Es importante evitar la hipertermia (> 37,5ºC). Si no bolsa: Secar suavemente con paños calientes Cambiar paños EVITAR HIPERTERMIA 30

PREMATURIDAD: estabilización térmica Situaciones especiales PREMATURIDAD: estabilización térmica Con las bolsas o envoltorios de polietileno se cubre al recién nacido (la cabeza es opcional, aunque es más práctico el uso de un gorrito a parte) sin secado previo. Si se requiere canalización umbilical se agujerea la bolsa. Bolsas o envoltorios de polietileno 31

PREMATURIDAD: monitorización O2 Situaciones especiales PREMATURIDAD: monitorización O2 Estabilización inicial Colocar sensor de SpO2 preductal Al mismo tiempo que el recién nacido se envuelve en plástico, un ayudante coloca el sensor del pulsioxímetro en mano o muñeca derecha (preductal). La secuencia para que capte más rápido sería: 1º encender pulsioxímetro, 2º colocar sensor, 3º conectar sensor. En extremidad superior derecha (ESD). Pulsioxímetros de última generación: 1º encender pulsioxímetro 2º colocar sensor en ESD 3º conectar sensor 32

PREMATURIDAD: evaluación positiva Situaciones especiales PREMATURIDAD: evaluación positiva Evaluación positiva: FC > 100 lpm Respiración espontánea Después de las maniobras de estabilización inicial se evalúa al RN. Se considera que la evaluación es positiva si la FC es > 100 lpm y presenta respiración espontánea. 33

PREMATURIDAD: administración O2 Situaciones especiales PREMATURIDAD: administración O2 [O2] inicial 21-30% Modificar según pulsioximetría (mano derecha) Tiempo SpO2 3 min 60-80% 5 min 75-85% 10 min 85-90% Si SpO2 > 90% en cualquier momento: disminuir la FiO2 hasta entrar en rango diana Actualmente se recomienda empezar la reanimación con concentraciones bajas de FiO2. Se debe ajustar la FiO2 hasta conseguir situar la SpO2 dentro del rango diana. SpO2 < del 60% es difícilmente valorable dado que esa saturación no es fiable con los algoritmos existentes en la actualidad. Si SpO2 > 90% en cualquier momento: disminuir la FiO2 hasta entrar en rango diana. 34

MANEJO RESPIRATORIO EN <32 S Situaciones especiales MANEJO RESPIRATORIO EN <32 S Traslado a la UCIN Evaluar FC y respiración CPAP (5-7 cmH2O) (FiO2 0,21-0,3) Evaluación + Evaluación - VPPI (PIP 20-25, PEEP 5-7 cmH2O) (FiO2 0,3) Evaluación (-) Intubación Valorar surfactante precoz FiO2 0,21 EG ≥ 30 s EG < 30 s No DR* DR* Evaluación (+) Hacer énfasis en cómo se traslada (monitorización – incubadora- soporte respiratorio que tenga). Explicar el manejo respiratorio del RN dependiendo de la evaluación (3 posibilidades: no asistencia, CPAP o VPPI). * DR: Dificultad respiratoria 35

PREMATURIDAD: ventilación con PPI Situaciones especiales PREMATURIDAD: ventilación con PPI PIP inicial 20-25 cm H2O Evitar baro-volutrauma PEEP (ventilados) CPAP (respiración espontánea) iniciar a 5-7 cm H2O En la estrategia ventilatoria se deben evitar excursiones torácicas excesivas después de nacer para evitar el baro-volutrauma. A pesar de que el nivel de PIP no se correlaciona siempre con el volumen tidal administrado, la monitorización de la PIP puede ayudar a efectuar insuflaciones adecuadas y evitar las presiones altas. Si la PIP es requerida, una inflación inicial de 20-25 cm H2O es adecuada para muchos prematuros. Si no se obtiene una mejoría de la FC o de la movilidad torácica, picos de presión más altos pueden ser necesarios. No hay suficiente evidencia en recomendar o refutar el uso rutinario de CPAP durante la reanimación (o inmediatamente después) en sala de partos. La PEEP en pacientes ventilados y la CPAP en prematuros que respiran espontáneamente pueden ser beneficiosas durante la reanimación para evitar el atelectotrauma. Por otro lado, debemos aplicar una frecuencia respiratoria un poco más alta (alrededor de 50-60 x minuto) y usar la menor concentración de 02 para obtener una saturación en ascenso sin sobrepasar el 92%. La Fi02 inicial es de 0.21-0.3. FR: 50-60 resp. x min [O2] inicial 21-30% FiO2 mínima para SpO2 en ascenso Evitar atelectotrauma 36

PREMATURIDAD: tipos de respiradores Situaciones especiales PREMATURIDAD: tipos de respiradores Los respiradores que utilicemos deben tener mecanismos que permitan limitar la PIP y la PEEP. Se pueden usar: Respiradores manuales conectados a un tubo en T (al tapar el orificio del tubo en T se produce la inspiración. Debemos ser cuidadosos en no usar Ti largos). Respiradores automáticos (más precisos pero más caros). Respirador manual Atención al tiempo inspiratorio Respirador automático Limitan la PIP y la PEEP 37

PREMATURIDAD: ventilación con bolsa Situaciones especiales PREMATURIDAD: ventilación con bolsa Valoración PIP PEEP Si no se dispone de respirador manual o automático se puede utilizar una bolsa pero se recomienda usar un sistema para vigilar la PIP y una válvula que proporcione una PEEP determinada. El inconveniente es que las presiones implementadas son menos precisas. Bolsa con información de PIP y ajuste de PEEP 38

PREMATURIDAD: lesión pulmonar Situaciones especiales PREMATURIDAD: lesión pulmonar ¿Cómo prevenir la lesión pulmonar? Patrón respiratorio En este gráfico se observa la aplicación de presión positiva intermitente durante 15 seg. utilizando 2 sistemas: - Ventilador manual (Neopuff) (rojo). - Ambu (verde). Con el Neopuff se consiguen presiones inspiratorias constantes de 20 cmH20 y PEEP de 5. Con el Ambu la PIP puede llegar a 35 cmH20 y no se consigue PEEP. Ventilador manual Bolsa 39

Evaluar FC y respiración Evaluación positiva (+): FC > 100 lpm Respiración espontánea Evitar hipotermia (calor / plástico / gorro / colchón térmico/ gases) Colocar sensor SpO2 (preductal) / Considerar ECG Cabeza en posición neutra Vía aérea abierta (aspirar sólo si obstrucción por secreciones) Estimular suavemente y reposicionar la cabeza PARTO (reloj) * DR: Dificultad respiratoria 60 s Comunicación prenatal Temperatura ambiental ≥ 26ºC Comprobar material y asignación de roles [O2] inicial 21-30% Modificar según pulsioximetría (mano derecha) Tiempo SpO2 3 min 60-80% 5 min 75-85% 10 min 85-90% Si SpO2 > 90% en cualquier momento: disminuir la FiO2 hasta entrar en rango diana Estabilización inicial y manejo respiratorio del prematuro < 32 semanas en sala de partos MANTENER Tª NORMAL (36,5 - 37,5ºC) – Evitar hipertermia ¿ NECESITAS AYUDA ? Traslado a la UCIN Evaluar FC y respiración CPAP (5-7 cmH2O) (FiO2 0,21-0,3) Evaluación + Evaluación - VPPI (PIP 20-25 cmH2O PEEP 5-7 cmH2O) (FiO2 0,3) Evaluación (-) Intubación Valorar surfactante precoz FiO2 0,21 EG ≥ 30 s EG < 30 s No DR* DR* Evaluación (+) Explicar el algoritmo de forma resumida. Resaltar que si la SpO2 aumenta desde que se detecta señal y la frecuencia cardíaca se va incrementando a lo largo de la reanimación son buenos indicadores de una buena evolución. 40 40 40

CONSIDERACIONES ÉTICAS COMUNICACIÓN CON LOS PADRES Cuando las características del RN se asocian a un riesgo alto de morbilidad o de muerte, se debe: Informar a la familia (todos los especialistas implicados) Elaborar plan de parto (de acuerdo al pronóstico evolutivo y opinión de la familia) Documentar y escribir en la historia clínica: La comunicación facilitada a los padres El plan de actuación acordado Otro aspecto importante es la comunicación con los padres. Especialmente en los casos en los que existe riesgo de parto prematuro o anomalía congénita, o cualquier situación que suponga un aumento del riesgo de morbi-mortalidad. En estos casos se debe: Informar a la familia (todos los especialistas implicados) Elaborar plan de parto (de acuerdo al pronóstico evolutivo y opinión de la familia) Se debe documentar y escribir en la Hª clínica: La comunicación facilitada a los padres El plan de actuación acordado 41

CUIDADOS PALIATIVOS PERINATALES Consideraciones éticas CUIDADOS PALIATIVOS PERINATALES Cuando no se reanima o se suspenden medidas de soporte vital, se recomienda: Al recién nacido: aplicar analgesia-sedación si signos de sufrimiento A los padres: Informarles de la situación Permitir que estén con su hijo el tiempo que ellos precisen y como ellos deseen (piel con piel, en brazos, acompañamiento por la familia) en un lugar apropiado Ofrecer posibilidad de servicios religiosos Si el RN fallece: Valorar realización de estudios post-mortem (necropsia) Ofrecer consejo y emitir pronóstico de futuros embarazos Por último cuando no se reanima o se retiran medidas de soporte vital, se aplicarán cuidados paliativos perinatales: Al RN: se aplicará analgesia-sedación si signos de sufrimiento (protocolos propios de cada centro. Pueden utilizarse midazolam intranasal, mórficos subcutáneos…) A los padres: Informarles de la situación Permitir que estén con su hijo el tiempo que ellos precisen y como ellos deseen (piel con piel, en brazos, acompañamiento) en lugar apropiado) Ofrecer posibilidad de servicios religiosos, acompañamiento por la familia… Si RN fallece: Valorar realización de estudios post-mortem (necropsia) Ofrecer consejo y emitir pronóstico de futuros embarazos (posteriormente) 42

CONSIDERACIONES ÉTICAS NO REANIMACIÓN “Cuando la EG, peso al nacer o anomalías congénitas se asocian a una muerte precoz casi segura o a una morbilidad inaceptable, estaría indicado no iniciar la reanimación” Por último vamos a abordar algunos Consideraciones éticas en reanimación neonatal. Según recomendaciones internacionales, cuando la EG, peso al nacer o anomalías congénitas se asocian a una muerte precoz casi segura o a una morbilidad inaceptable, estaría indicado no iniciar la reanimación. Algunos ejemplos: edad de gestación < 23 semanas (la madurez depende más de la edad gestacional y es un factor más determinante) ó < 400 g, en casos de anencefalia, trisomía 13 ó 18 confirmadas así como fetos con signos de muerte (ausencia de respiración y latido, maceración)….. < 23 s o < 400 g, Anencefalia, Trisomías 13 ó 18 confirmadas, signos biológicos de muerte fetal… ERC 2015 - ILCOR 2010 43

CONSIDERACIONES ÉTICAS SUSPENDER REANIMACIÓN Si tras inicio RCP: Confirmación de patología incurable No respuesta (FC indetectable) tras 10 minutos de RCP (Individualizar – ILCOR 2015) Si se ha iniciado la reanimación esta se interrumpirá si se confirma la existencia de una enfermedad incurable (Ej. Encefalocele). Existe controversia actual si no hay respuesta tras 10 minutos de RCP. Esto es debido a que los últimos estudios de hipotermia presentan una mejoría del pronóstico en estos casos (1 de cada 4 RN con Apgar 0 a los 10 minutos sobrevive sin secuelas neurológicas graves. “Improving infant outcome with a 10 min Apgar of 0. Kasdorf E, Laptook A, Azzoprdi D, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2015 Mar; 100(2): F 102-5”). En las recomendaciones ILCOR 2015 se recoge lo siguiente: «Un Apgar 0 a los 10 minutos es un fuerte predictor de mortalidad y morbilidad en el RN a término y pretérmino tardío. Se sugiere que en los RN con un test de Apgar de 0 a los 10 minutos, si la FC continua indetectable, puede ser razonable interrumpir la reanimación; sin embargo la decisión de continuar o interrumpir debe ser individualizada. Las variables a considerar incluyen: si la RCP ha sido óptima, lugar de reanimación, disponibilidad de UCIN y de hipotermia, circunstancias específicas previas al parto (conocimiento de momento de insulto) y deseos expresados por la familia». 44

CONSIDERACIONES ÉTICAS INDIVIDUALIZAR REANIMACIÓN Individualizar en: Asistolia a los 10 minutos en contexto de hospitales de alto nivel asistencial Ausencia de respiración espontánea o test Apgar 1-3 a los 20 minutos con FC detectable Prematuros de 23-24 semanas La ausencia de respiración espontánea o test Apgar 1-3 a los 20 minutos con FC detectable es un fuerte predictor de muerte o morbilidad significativa. En lugares con recursos limitados se sugiere que puede ser razonable interrumpir la reanimación. Individualizar valorando la causa de la parada, datos estadísticos, recursos disponibles y la opinión de la familia. En el caso de niños prematuros de 23 – 24 s. la suspensión de la reanimación debe individualizarse. Es razonable tener en cuenta: la datación precisa de la EG, presencia o ausencia de corioamnionitis, maduración pulmonar, gemelaridad, nivel de cuidados del centro, necesidad de traslado, datos estadísticos del centro (índices de supervivencia sin secuelas) y la opinión de la familia. 45

CONSIDERACIONES ÉTICAS PRONÓSTICO INCIERTO Ante la duda: iniciar medidas de reanimación La suspensión de medidas de soporte vital se puede indicar al: Disponer de mayor información clínica Conocer la opinión de la familia En casos de duda (el niño parece más maduro, tiene latido, no disponemos de confirmación de enfermedad, etc.) iniciaremos la reanimación: Posteriormente nos podemos replantear la situación y limitar el esfuerzo terapéutico de forma individualizada al disponer de mayor información clínica o al conocer la opinión de la familia. Desde un punto de vista ético y legal la interrupción de la reanimación o el no iniciarla son dos decisiones similares. “No iniciar o interrumpir el soporte vital son decisiones similares desde el punto de vista ético y legal” 46