Si 1.¿Respira o llora? 2.¿Buen tono muscular? 3.¿Gestación a termino? CUIDADOS DE RUTINA Tiempo aproximado 30 seg. NACIMIENTO INICIAR REANIMACION No.

Si 1.¿Respira o llora? 2.¿Buen tono muscular? 3.¿Gestación a termino? CUIDADOS DE RUTINA Tiempo aproximado 30 seg. NACIMIENTO INICIAR REANIMACION No

LA RESPUESTA ES SI si Nacimiento 1.¿Gestación a término? 2.¿Respira o llora? 3.¿Buen tono muscular? Cuidados de rutina Proveer Calor. Permeabilizar vía aérea sólo si fuera necesario. Secado. Evaluación continua. Tiempo aproximado 30 seg. No separarlo de la madre, lo secamos apoyado en su abdomen favoreciendo el contacto piel a piel y vigilamos…

Tiemp aprox Nacimiento Gestación a término? Respira o llora ? Buen tono muscular? Evaluar respiración, FC. Proveer calor Permeabilizar vía aérea * Secar, estimular VPP* Ventilación a presión positiva y* DAR MASAJE CARDIACO Apnea o FC <100 Cuidado subsiguiente ventilando FC>100 rosado FC<60 FC>60 No 30 seg *Intubación endotraqueal debe ser considerada

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

LÍQUIDO AMNIÓTICO CLARO Aspirar secreciones sólo si hay evidencia de obstrucción de la vía aérea que impida la respiración o si se va a dar VPP. En RN sanos la aspiración está asociada a complicaciones cardiorespiratorias. NDE I

La aspiración nasofaringeo y orofaringea de rutina durante el parto, de bebes que nacen con líquido claro o teñido de meconio, ya no se recomienda

LÍQUIDO MECONIAL Y ASPIRACIÓN INTRAPARTO No se recomienda la ASPIRACIÓN RUTINARIA INTRAPARTO de orofaringe y nasofaringe a los bebés nacidos con líquido meconial. Clase de recomendación I, LOE 1. Vain y colb. Oropharyngeal and Nasopharyngeal succioning of meconium- stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre randomised controlled trial. Lancet 2004;364:597-602.

LÍQUIDO MECONIAL Estudios previos han reportado resultados conflictivos acerca del valor de la succión intraparto de orofaringe y nasofaringe en casos de LAM. LOE 3, LOE 4. Un reciente estudio multicéntrico randomizado encontró que la succión intraparto, no reduce la incidencia de SAM. LOE 1. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2004; 364: 597–602.

LÍQUIDO MECONIAL Sin embargo, DEBE CONSIDERARSE LA SUCCIÓN EN PERINÉ si hay evidencia de líquido meconial espeso abundante y desaceleraciones en el patrón de FC fetal. (NeoReviews Vol.7 No.9 September 2006)

USO DE OXÍGENO

OXÍGENO Y RCP El uso sistemático de 02 en RN deprimidos, producen un retraso significativo del inicio de la respiración. Se alcanzan niveles de PaO2 muy altos durante un tiempo superior a 15 min. Los quimioreceptores carotideos se saturan y se bloquea el estimulo al tronco cerebral para que inicie la respiración.

USO DEL OXÍGENO Los valores normales de sangre en RN se alcanzan a los 10 minutos. La evaluación clínica del color es muy subjetiva no confiable, por lo tanto es un indicador muy pobre de la saturación de la oxihemoglobina. El uso de O2 aún por períodos cortos es dañino.

SATURACIÓN DE OXÍGENO EN SALA DE PARTOS Valores normales después del nacimiento a diferentes alturas sobre el nivel del mar: 1 minuto60 – 65%. 2 minuto65 – 70%. 3 minuto70 – 75%. 4 minuto75 – 80%. 5 minuto80 – 85%. 10 minutos85 – 95%.

USO DE OXÍGENO La saturación debe medirse en el área preductal : mano derecha: Cuando el RN es reanimado. Después de VPP varias veces. Cuando persiste la cianosis. Cuando se administra O2.

PUEDE CONSIDERARSE EL USO DE CPAP EN LA VÍA AÉREA SI EL RN TIENE UNA FC > 100 pm CON RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA AUNQUE DIFICULTOSA O CIANOSIS PERSISTENTE:

EVALUACIÓN Luego de completados los Pasos Iniciales (30 segundos) EVALUAR: FRECUENCIA CARDIACA, RESPIRACIÓN

VPP  Si la presión está siendo medida: Presión inicial de 20 cm. H20. Presiones de 30 a 40 puede ser necesaria en algunos RNT  Si la presión no está siendo medida: Usar la mínima presión para elevar el tórax y alcanzar un aumento de la FC.

VPP EFECTIVA La presión pico inicial necesaria es variable y no predecible, por lo que debe ser individualizada para alcanzar un incremento en la FC y/o movimientos del tórax.

SIGNOS DE UNA VPP EFECTIVA Aumento rápido de la FC. Mejoramiento del tono muscular. Sonidos respiratorios audibles. Movimientos del tórax

MASAJE CARDIACO

La técnica de los 2 pulgares logra pico sistólico mas alto y mayor presión de perfusión coronaria que la técnica de los 2 dedos (LOE 5, LOE 6). Una compresión ligeramente más corta que la relajación ofrece teóricamente ventajas en el flujo sanguíneo en RN prematuros.

COORDINACIÓN VENTILACIÓN Y MASAJE La presión debe aplicarse verticalmente para comprimir el corazón entre el esternón y la columna. “UnoydosytresyRespiracióny” 2 segundos (1 ciclo) 1 persona para dar masaje cardiaco 1 persona para dar VPP

INTUBACIÓN

INDICACIONES DE INTUBACIÓN

TUBO ENDOTRAQUEAL

ADECUADA INTUBACION

USO DEL DETECTOR DE CO2  Varia del color púrpura al amarillo en 6 respiraciones.  Alta sensibilidad ( RN > 1000 gr).  Problemas de detección si hay FC muy baja.  No indicado en casos de Intubación para aspiración de meconio. © 2010 AAP/AHA

ATENCIÓN DEL PREMATURO

“En general los principios y objetivos de la atención del prematuro son los mismos para todo RN”.

REANIMACIÓN DE BEBES PREMATUROS

Lo que hay que saber Factores asociados al nacimiento prematuro. Recursos adicionales para estar preparados para el parto prematuro Estrategias adicionales para conservar la temperatura del bebé prematuro Manejo del oxigeno Ventilación asistida en el bebé con dificultad para respirar Estrategias para disminuir la posibilidad de lesión cerebral Cuidados post reanimación

Recursos adicionales Personal capacitado: Personal suficiente para el caso de reanimación compleja, incluye una persona capacitada en intubación endotraqueal y colocación de catéteres umbilicales. Preparación del ambiente y equipo: 1. Aumenta la T° de la sala 2. Bolsa de polietileno 3. Mezclador de O2 o blender 4. Oxímetro de pulso 5. Incubadora de transporte

Por qué el bebé prematuro tiene mayor riesgo? Piel fina, mayor superficie corporal y escaso tejido graso. Sus tejidos inmaduros son mas sensibles al daño por O2 Musculatura respiratoria y SNC inmaduro aumentan el riesgo de SDR Inmadurez pulmonar y deficiencia de surfactante, mayor riesgo de daño por VVP Sistema inmune deficiente y mayor riesgo de infecciones Fragilidad capilar de los vasos cerebrales y mayor riesgo de hemorragia intracerebral Escaso volumen de sangre y mayor riesgo de hipovolemia por pérdida de sangre.

Riesgos del prematuro extremo

CONTROL DE LA TEMPERATURA BOLSAS DE POLIETILENO

Como mantener caliente al bebé? Aumente la T° se sala de partos a 25 – 26°C Precalentar la cuna radiante (servo cuna) Colocar varias capas de campos en la mesa o cuna radiante (Almohadilla calentadora) Use bolsa de polietileno para recibir al bebé con menos de 29 semanas de gestación (Bolsa de 4 litros, hoja de envoltorio plástico) Para el traslado del bebé después de la atención use la incubadora de transporte.

Como mantener la temperatura del bebé prematuro Use bolsa de polietileno para recibir al bebé con menos de 29 semanas de gestación (Bolsa de 4 litros, hoja de envoltorio plástico)

VENTILACIÓN En la RCP y especialmente en los RNPT debemos tener en cuenta 3 aspectos: 1. Concentración ideal de O 2 2. Presión pico y PEEP 3. Volumen.

USO DE OXÍGENO EN PREMATUROS

Cuanto oxígeno debe usar? Se debe colocar el oxímetro de pulso al inicio de la reanimación y usar un mesclador de oxígeno para lograr un nivel adecuado de O2 en PT nacidos con menos de 32 semanas.

Saturación preductal objetivo después del nacimiento SATURACIONOBJETIVO 1 minuto 2 minutos 60 % - 65 % 65 % - 70 % 3 minutos 4 minutos 70 % - 75% 75 % - 80% 5 minutos 80% - 85% 10 minutos 85 % - 95%

OXIGENO La evidencia acumulada en los últimos años demuestra que el aire ambiental es tan o más eficaz que el O 2 al 100% en la reanimación de RN asfixiados mayores de 1000 gr. Meta análisis de estos estudios han demostrado una disminución de la mortalidad en los reanimados con aire ambiental y el seguimiento a los 2 años no han mostrado diferencias entre ambos grupos. Saugstad O.D. Pediatrics 2003: 112; 296-300.

OXIGENO Después de un periodo de hipoxia, los niveles tisulares de hipoxantinas son altos y al combinarse con el O 2 en presencia de xantino oxidasa se producen gran cantidad de radicales libres: superóxido, peróxido de hidrógeno e hidroxilo, los cuales pueden: Oxidar enzimas Inhibir la síntesis de proteínas y ADN Reducir la producción de surfactante Perioxidación lipídica y daño tisular.

OXÍGENO Los RNPT son muy vulnerables al daño pulmonar por radicales libres, ya que los sistemas antioxidantes se desarrollan en el último trimestre del embarazo. Estos sistemas incluyen: Catalasas Superóxido de dismutasa Glutation reductasa Limpiadores de radicales libres Vitamina A, E, C. Betacorotenos

TOXICIDAD DEL OXÍGENO El oxígeno a altas concentraciones produce radicales libres, hiperplasia de las células tipo II, destrucción de las de tipo I y proliferación marcada de neutrófilos, macrófagos y fibroblastos en el intersticio pulmonar.

OXÍGENO El uso de O 2 frío y algunas veces seco es tóxico al epitelio pulmonar y puede causar respuesta inflamatoria. Es necesario calentarlo y humidificarlo.

GUÍAS PARA USO DE OXÍGENO EN RNPT Para evitar la oxigenación tisular excesiva, a un RNPT menor o igual a 32 sem. se recomienda: Usar un blender y pulsoxímetro durante la reanimación. Inicie VPP con una concentración de 40% de 02 y guiados por la oximetría de pulso. Ajuste la concentración de oxígeno para alcanzar una concentración de oxihemoglobina que gradualmente se incremente a 90%.

GUIAS PARA USO DE OXÍGENO RNPT Disminuya la concentración si la saturación es > 95%. Si la FC no responde con incremento rápido a > 100 latidos por minuto, corregir cualquier problema en la ventilación y aumente la concentración de O 2 Si en su hospital no tiene posibilidad de uso de blender y pulsoxímetro y no hay tiempo suficiente para transferirla, siga las recomendaciones para el manejo del RNT.

VENTILACIÓN

En los RNPT los mecanismos pulmonares que deben ser considerados son: Capacidad Funciona Residual (CFR) Incremento de Vº pulmonar Uso del PEEP.

PRESIÓN Debemos iniciar la VPP con presiones bajas: 20 a 25 cm de H2O y con un TI prolongado durante las primeras respiraciones. Debemos iniciar la VPP con presiones bajas 20 a 25 cm de H2O y con un TI prolongado durante las primeras respiraciones

CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL Mientras mas pequeño el pulmón, menor distensibilidad y mayor resistencia En el RNPT la distensibilidad específica permanece baja debido en parte a las atelectasias persistentes y a la falla en obtener un CFR normal.

Capacidad Funciona Residual (CRF) La CFR se va incrementando poco a poco después de varias insuflaciones. Otros autores inician la VPP con una presión de 16 cm de H 2 O y aumentan 2 cm en cada insuflación subsecuente y prolongan la insuflación inicial por 2 a 3 segundos lo cual probablemente contribuye al desarrollo de la CRF y al aumento del compliance pulmonar. Hird M.F. et al Earl y Hum. Dev. 1991; 26:69-72.

PEEP Evidencias en el RNPT muestran que es importante mantener insuflados los pulmones inmaduros y depletados de surfactante, minimizan el edema pulmonar, la liberación de citoquinas, mejoran la compliance y la respuesta al surfactante. Estudios con carneros prematuros mostraron que el uso de PEEP durante la RCP produce una notable mejoría en la oxigenación. Probyn M.E. Et al. Pediatric. Res. 2002; 51:336A

PEEP El propósito de usar PEEP en S.P. Especialmente en RNPT de EBPN es: Prevenir el colapso pulmonar durante la espiración. Establecer la CRF. Produce mejoría rápida en los niveles de O2 y CO2 con menor daño pulmonar.

VOLUMEN Estudios en animales sugieren que una variación excesiva en el volumen pulmonar o volutrauma puede ser el principal causante de daño pulmonar. Como la expansión torácica en el RNPT es inversamente proporcional a la EG, el riesgo de volutraumas en RNPT extremos es mayor. Gannon C.W. Et al Clin. Perinatal 1998: 25: 159-75.

VOLUMEN El incremento en el Vº pulmonar lleva a la distensión de células pulmonares, causando un incremento en la permeabilidad epitelial y endotelial; desencadenan la cascada de las citoquinas con una reacción pro inflamatoria consiguiente y deterioro por injuria pulmonar.

VOLUMEN En la práctica se monitoriza el volumen tidal y la presión inspiratoria en SP para prevenir la hiperventilación y minimizar la expansión de la caja torácica usando volumen tidal debajo de 7 ml/Kg. especialmente en RNPT extremos.

PRECAUCIONES POST RCP Controlar glicemias. Controlar apneas, bradicardias. Administrar una cantidad adecuada de oxígeno y ventilación. Comenzar alimentación lenta y cuidadosa con ayuda de NPT. Aumente las sospechas de infección.

Cuanto oxígeno debe usar? Se debe colocar el oxímetro de pulso al inicio de la reanimación y usar un mesclador de oxígeno para lograr un nivel adecuado de O2 en PT nacidos con menos de 32 semanas.

Saturación preductal objetivo después del nacimiento SATURACIONOBJETIVO 1 minuto 2 minutos 60 % - 65 % 65 % - 70 % 3 minutos 4 minutos 70 % - 75% 75 % - 80% 5 minutos 80% - 85% 10 minutos 85 % - 95%

Que necesita conocer para administrar ventilación con presión positiva? Está indicada si el bebé no respira o lo hace de manera entrecortada, o la FC es< de 100x´ o la SO2 permanece por debajo de los valores objetivos a pesar de adm. O2 al 100%.

Componentes de la VPP Presión inspiratoria pico (PIP), es la presión producida con cada respiración, como la presión con el apretón de la bolsa de reanimación, o la presión al final de la inspiración con el respirador en T. Presión positiva al final de la espiración (PEEP), es la presión que queda en la vía aérea después de ocurrir la exhalación

Componentes de la VPP Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP), es lo mismo que la PEEP pero se utiliza cuando el bebé respira espontáneamente y no recibe ventilaciones por PP

Tipos de dispositivos para ventilar a recién nacidos Respirador en T Bolsa inflada por flujo Bolsa autoinflable

Que debe conocer de la bolsa autoinflable Indispensable

Como ayuda con la ventilación? Emplee los mismos criterios de ventilación asistida de acuerdo al fluxograma. Consideraciones especiales: 1. Considere la posibilidad de administrar presión positiva continua de la vía aérea (CPAP). 2. Si necesita VPP use la presión de insuflación más baja para lograr la respuesta adecuada 3. Si ha intubado al bebé use PEEP 4. Tener en cuenta la posibilidad de uso de surfactante.

CPAP (presión positiva continua de la vía aérea) Se usa si el bebé respira espontáneamente y tiene FC >100x´, pero con dificultad. Administra presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio, mantiene los pulmones del prematuro ligeramente insuflados, evitando su colapso. Para administrar CPAP se conecta la mascarilla o las puntas nasales a una bolsa de reanimación o reanimador en T y se sostiene firmemente sobre la cara o la nariz del bebé

CPAP durante la reanimación Colocar la mascara de una bolsa inflada por flujo sobre la cara del bebé y ajustar la válvula de control de flujo con una presión espiratoria (PEEP) de 4 a 6 cm de H2O

CPAP con respirador en T Administrar CPAP con el reanimador en T después de haber ajustado la presión deseada mientras sostiene la máscara contra su mano. Durante la CPAP el bebé respira espontáneamente sin que se estén administrando ventilaciones adicionales (VPP) Generalmente no se necesita mas de 6 cm de H2O de PEEP

Intubación endotraqueal Cuando el bebé a requerido ser intubado debe usar PEEP, programándose una presión de 4 a 5 cm de H2O. Algunas bolsas autoinflables tienen una válvula PEEP especial.

Uso de surfactante Ha demostrado su utilidad en la reducción de la morbimortalidad neonatal Los bebés prematuros menores de 30 semanas son los mas beneficiados Protocolos: Profiláctico o de rescate. Aplicación por técnica de insure

Acciones para disminuir las posibilidades de daño neurológico Manipule al bebé con delicadeza Evite colocar al bebé con los pies a una altura superior a la cabeza (P. trendelenburg). Evite administrar un exceso de presión al administrar VPP o CPAP. Use oxímetro y gases arteriales para ajustar la ventilación y oxigenación No administre infusiones rápidas de líquidos Evite el uso de bicarbonato y glucosa hipertónica.

Precauciones post reanimación Control de la glucosa en sangre Monitorice apnea bradicardia Vigilar estrictamente la SO2 y controle con gasometría. Iniciar la alimentación enteral muy cuidadosamente por el riesgo de NEC Vigile la posibilidad de infección.