Caso 16.6 Mujer de 49 años con ictus y deterioro cognitivo

Caso 16.6 Antecedentes personales Enfermedad actual Esquizofrenia paranoide en tratamiento, bien controlada en un piso tutelado No tiene hábitos tóxicos ni factores de riesgo vascular Enfermedad actual Quince día antes del ingreso tuvo un cuadro brusco de dificultad para hablar, leer y escribir, seguido de mareo e inestabilidad para andar En los días siguientes los síntomas empeoran

Caso 16.6 Exploración general Exploración neurológica Buen estado general, sin anomalías destacables Exploración neurológica Buen nivel de consciencia Afasia con dificultad de comprensión de órdenes sencillas y parafasias fonémicas Disartria Paresia del brazo derecho en la maniobra de Barré Marcha algo lenta e inestable

Caso 16.6 Exploraciones complementarias Hematimetría, coagulación, bioquímica general normales. TC craneal: hipodensidad difusa de ganglios basales y sustancia blanca hemisférica del lado izquierdo. RM craneal: alteración difusa de la señal de la sustancia blanca hemisférica izquierda. LCR (dos punciones) linfocitos 60 y 200/ml, proteínas 199 y 221, glucosa normal. Gram y cultivos ordinarios negativos. Citología negativa. TC toracoabdominopélvica, broncoscopia y lavado broncoalveolar negativos.

Caso 16.6 Evolución Exploración general El estado de la paciente empeora y es trasladada a nuestro hospital a los 2 meses de evolución. Exploración general Mal estado general, atrofia muscular, sin otras anomalías.

Caso 16.6 Exploración neurológica Desorientada, inatenta Lenguaje muy pobre, tendencia al mutismo, parafasias Reacción de sobresalto y mioclonías difusas Hemiparesia derecha Reflejos vivos en las cuatro extremidades Reflejos plantares indiferentes Incapacidad para la marcha por debilidad de las piernas y desequilibrio

Caso 16.6 Exploraciones complementarias: RM craneal ¿Qué anomalías se observan en la RM?

Caso 16.6 Exploraciones complementarias: RM craneal * Alteración difusa de la sustancia blanca extendida a los ganglios de la base del lado izquierdo con pequeños focos de captación de contraste en ambos hemisferios

Caso 16.6 Pregunta n.º 1: Con los datos disponibles, ¿cuáles de estos procesos consideraría en el diagnóstico diferencial? Linfoma cerebral Adrenoleucodistrofia Encefalopatía mitocondrial Encefalomielitis Vasculitis primaria (o secundaria) del SNC

Caso 16.6 Respuesta pregunta n.º 1: todos esos procesos entrarían en el diagnóstico diferencial Hay variedades de linfoma cerebral de distribución difusa como una leucopatía y la captación de gadolinio puede ser parcheada La adrenoleucodistrofia del adulto puede cursar con signos inflamatorios en el LCR y captación de contraste en algunos puntos de las lesiones cerebrales (generalmente en el borde de las lesiones) Algunas encefalopatías mitocondriales pueden presentarse como una enfermedad de la sustancia blanca Encefalomielitis: los hallazgos del LCR van a favor de una posible infección viral subaguda Vasculitis primaria del SNC (o secundaria). No hay indicios de una vasculitis sistémica, pero podría ser una vasculitis primaria del SNC a favor de lo cual iría el comienzo ictal, las lesiones que captan contraste y la reacción inflamatoria en el LCR.

Caso 16.6 Nuevas exploraciones complementarias Bioquímica, PCR, VSG, metabolismo férrico, cortisol, hormonas tiroideas, vitamina B12 y ácido fólico, proteinograma, proteína de Bence-Jones, crioglobulinas, homocisteína, aa. en orina, Cu y ceruloplasmina, aldolasa, CK, LDH, ácido láctico y pirúvico, ácidos grasos de cadena muy larga, ANCA, ANA, marcadores tumorales, serologías para VIH, Borrelia, Chlamydia, fiebre Q, Mycoplasma, CMV, VHB, VHC, parotiditis, rubéola, sarampión, Bartonella: todo normal o negativo Radiografía de tórax y SPECT-talio: sin anomalías

Caso 16.6 Nuevas exploraciones complementarias EEG: sufrimiento cerebral difuso sin actividad irritativa ni complejos periódicos ENG: velocidades de conducción nerviosa normales Espectroscopia por RM: aumento de pico de colina con descenso de NAA sin aumento claro del pico lipídico, compatible con linfoma LCR: tres muestras con hallazgos similares. Linfocitos 136, 92, 80/ml (fenotipo policlonal), proteínas 213, 168, 130 mg/ml, glucosa normal, proteinograma normal, ausencia de BO, citología tumoral negativa, ADA normal, bacteriología (BK) negativa, ácidos láctico y pirúvico normales. Arteriografía cerebral: normal

Caso 16.6 Pregunta n.º 2: Con los datos disponibles, ¿cuáles de estos procesos consideraría en el diagnóstico diferencial? Linfoma cerebral Adrenoleucodistrofia Encefalopatía mitocondrial Encefalomielitis Vasculitis primaria del SNC (o secundaria)

Caso 16.6 Pregunta n.º 2: Con los datos disponibles, ¿cuáles de estos procesos consideraría en el diagnóstico diferencial? Linfoma cerebral Adrenoleucodistrofia Encefalopatía mitocondrial Encefalomielitis Vasculitis primaria del SNC (o secundaria) Con los exámenes complementarios se descartan, razonablemente, las opciones 2, 3 y 4. La espectroscopia sugiere la posibilidad de un linfoma, pero la citología del LCR no lo confirma. Las lesiones en la RM y la inflamación del LCR van a favor de una vasculitis, pero la arteriografía es negativa. En estas condiciones se decide practicar una biopsia cerebral.

Caso 16.6 En la biopsia se aprecian alteraciones de la pared de los pequeños vasos parenquimatosos y meníngeos, con un infiltrado linfocitario policlonal de predomnio tipo T, compatible con vasculitis primaria (no granulomatosa) del SNC

Caso 16.6 El infiltrado vascular es predominantemente de tipo T (CD3 + y CD 20 -)

Caso 16.6 Tratamiento y evolución Se inició tratamiento corticoide con prednisona 1 mg/kg con una respuesta clínica inmediata muy positiva. La paciente recuperó el lenguaje, el nivel de atención y la capacidad de andar en pocos días. La mejoría clínica se acompañó de una reducción de las lesiones en la RM. Se ha ido reduciendo el tratamiento corticoide, pero la mejoría clínica se mantiene al año y medio de evolución. DWI T1-gadolinio

Caso 16.6 Comentario final Los criterios de diagnóstico de la vasculitis primaria del SNC son muy amplios: 1) síntomas y signos neurológicos no explicados por otra causa, 2) confirmación angiográfica o patológica de la vasculitis, 3) ausencia de indicios de vasculitis sistémica. La presentación clínica es muy variada y las anomalías del LCR deben ser un apoyo importante para que el clínico sospeche ese diagnóstico que tiene implicaciones terapéuticas decisivas. Referencia recomendada: Hajj RA y col. Primary angiitis of the CNS. Lancet Neurol 2011; 10: 561-572