Hospital Universitario Donostia (San Sebastián) TRATAMIENTO ENDOVASCULAR SOBRE ANEURISMA DE ARTERIA POPLITEA: TROMBOSIS RECIDIVANTE POR MALA SALIDA DISTAL A. Ugarte Nuño, A. Goienetxea Murguiondo, S. Merino Landaluce, F. Loyola Echániz, I. Prieto Argárate y J. Vega Eraso Hospital Universitario Donostia (San Sebastián) ¿ QUÉ PODEMOS HACER?

CASO CLINICO Varón de 83 años. HTA. Hipercolesterolemia. Hiperuricemia RTU por neoplasia vesical en un año antes Arteriopatía periférica Aneurisma en segunda porción de arteria poplítea izquierda, con dos episodios antiguos de trombosis aguda, en 1999 y 2004, tratados con fibrinolisis con uroquinasa Arteria Peronea como único tronco distal y sin salida directa al pie. El paciente había rechazado tratamiento del aneurisma y seguía controles mediante pruebas de imagen.

Ante el crecimiento del aneurisma se le replantea la necesidad de tratamiento que acepta TAC marzo 2012: aneurisma parcialmente trombosado en arteria poplítea izquierda 30 x 27 x 44 mm TAC febrero 2015: aneurisma parcialmente trombosado en arteria poplítea izquierda 36 x 36 x 71 mm

Arteriografía Diagnóstica: aneurisma poplíteo izquierdo

Troncos distales y pie antes del tratamiento único tronco de salida, arteria Peronea, sin flujo directo en el pie

Tratamiento: stent recubierto excluyendo el aneurisma 2 stetngraft solapados Viabahn 7x10+6x10

Dos meses después del procedimiento sufre un episodio de dolor brusco en pantorrilla izquierda Eco-doppler: oclusión del stent poplíteo Se realizó fibrinolisis con uroquinasa, consiguiendo un resultado satisfactorio

Arteriografía: oclusión del stent y de la porción proximal de la arteria Peronea > Fibrinolisis Perfusión a 100 cc/h de 500.000 U de UK + 2500 U de Heparina sódica diluídas en 500cc SS Al terminar, la infusión de UK se pasa a perfusión continua de 500cc SS + 12.000 U de HepNa a 42cc/h hasta el control (generalmente al día siguiente)

1 mes después: nuevo episodio de trombosis del stent confirmado con eco-doppler El paciente es tratado nuevamente con fibrinolisis con uroquinasa

Segunda oclusión y segunda fibrinólisis del stent poplíteo La salida distal pobre (“outflow”) parece ser la causa de las retrombosis. Además de repermeabilizar el stent ocluido debe intentarse flujo directo al pie al menos con un tronco distal de buena calidad

Resultado despues de la 2ª fibrinólisis: vasos recanalizados pero no hay salida directa al pie

Control Final: vasos distales recanalizados (ATA y AP)

EVOLUCION 8 meses despues el paciente está asintomático comprobándose en el eco-doppler la permeabilidad tanto del stent poplíteo como de las arterias Tibial Anterior y Peronea que muestran ondas trifásicas normales STENT 31 32 33

DISCUSION El tratamiento endovascular de los aneurismas poplíteos cada vez alcanza mayor protagonismo Para optimizar los resultados son preferibles ciertas condiciones anatómicas y una buena salida distal es necesaria para asegurar la permeabilidad del procedimiento. El caso presentado no tenía flujo directo al pie Queda reflejado que actuando únicamente sobre el stent la evolución fue desfavorable todas las veces, con episodios de trombosis precoz. La recanalización endovascular de la arteria Tibial Anterior, crónicamente obstruida, permitió obtener resultados clínicos satisfactorios y una permeabilidad mantenida en el tiempo

BIBLIOGRAFÍA Outcome of endovascular repair of popliteal artery aneurysm using the Viabahn endoprotesis. Karan Garg, MD, Caron B. Rockman, MD, Billy J. Kim, MD, Glenn R. Jacobowitz, MD, Thomas S. Maldonado, MD, Mark A. Adelman, MD, Frank J. Veith, MD, Neal S. Cayne, MD. J Vasc Surg. 2012 Jun; 55(6):1647-53 Popliteal artery aneurysm repair in the endovascular era. Sonia Ronchey, MD, Felice Pecoraro, MD, Vittorio Alberti, MD, Eugenia Serrao, MD, Matteo Orrico, MD, Mario Lachat, MD, Nicola Mangialardi, MD. Medicine, 2015 Jul;94(30):1130 A multicentric experience with open surgical repair and endovascular exclusion of popliteal artery aneurisms. R. Pulli, W. Dorigo, P. Castelli, V. Dorrucci, F. Ferilli, G. De Blasis, V. Monaca, E. Vecchiati, A. Benincasa, C. Pratesi. Eur J Vasc Endovasc Surg., 2013 Apr;45(4):357-63 Endovascular and open approaches to non-thrombosed popliteal aneurysm repair: a meta-analysis. R.E. Lovegrove, M. Javid, T.R. Magee, R.B. Galland. Eur J Vasc Endovasc Surg., 2008 Jul; 36(1):96-100