Dr. Fernando Pérez Chávez Facultad de Medicina y Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” HEMATOLOGÍA Dr. Fernando Pérez Chávez

Anemias Microcíticas Deficiencia de hierro Anemia por enfermedad crónica Cuadros talasémicos Anemia sideroblástica

CAUSAS DE MICROCITOSIS                                                                                    Deficit de hierro Talasemia Anemia sideroblastica Enfermedades cronicas (algunos casos) Intoxicacion por Pb (Saturnismo) Intoxicacion por aluminio Hipertiroidismo hipogonadismos Escorbuto Deficit de cobre CAUSAS DE MICROCITOSIS

ANEMIA MICROCÍTICA A B C F I D G J Hierro bajo E Hierro bajo H Hierro normal o alto Ferritina baja Ferritina normal o alta Ferritina normal o alta C F I Anemia Ferropénica Anemia de transtornos crónicos Talasemias/ Hbpatías D G J Investigar causa Investigar causa Dosificar Hb A2 y F Electroforésis de Hb Talasemias, Hb lepore,Hb C, D, E PHHF A B

HIERRO Síntesis de hemoglobina. Transporte de electrones para la respiración celular. Síntesis del DNA Reacciones enzimáticas vitales

CAUSAS DE ANEMIA FERROPRIVA Ingestión insuficiente: Lactantes, niños, embarazo. Disminución en la absorción: Gastrectomía parcial Síndrome de mala absorción intestinal. Sangrado crónico: vaginal, urinario, tubo digestivo.

CONTENIDO Y ABSORCIÓN DE HIERRO Hierro hem: Hígado y carnes = 10% de hierro ingerido. 40% del hierro absorbido. Hierro no hem: Leguminosas, huevo, trigo, maíz = 90% de la ingesta. Absorción 5% La fibra vegetal (celulosa), el café, el té y los fosfatos inhiben la absorción del hierro no hem.

INGESTIÓN DE HIERRO EN LOS ALIMENTOS 10 a 20 miligramos diarios 5 a 7 miligramos por cada 1000 calorías

ABSORCIÓN DE HIERRO Normal 1 mg diario Deficiencia de hierro 4 mg diarios

PERDIDAS DE HIERRO Desprendimiento epitelial Eliminación por orina y heces Secreción de bilis Sudor Total por día 1 mg

PERDIDA DE HIERRO Embarazo 500 a 1000 mg en total por transferirlo al producto. Menstruación 20-30 mg x periodo ( Aumenta en los requerimientos un miligramo diario en promedio o mas en sangrado anormal )

RESERVAS DE HIERRO Células reticuloendoteliales Ferritina Hemosiderina

DISTRIBUCIÓN DE HIERRO De 3 – 5 gramos Hierro Funcional Hierro almacenado Hemoglobina Ferritina Mioglobina Enzimas 1.5 a 3.5 g 0.3 a 1.5 gramos

ANEMIA FERROPRIVA Anemia microcítica más frecuente. SÍNTOMAS Síndrome anémico Pica

DATOS CLÍNICOS Astenia palpitaciones disnea parestesias Irritabilidad pagofagia (ingesta de hielo) pica (ingesta de tierra,arcilla...) disfagia (Plummer-Vinson) alopecia coiloniquia insuficiencia cardiaca angina de pecho dispepsia membranas esofagicas (síndrome de Patterson-Kelly) disminucion de la libido,impotencia etc................

ETAPAS DE LA ANEMIA FERROPRIVA 1° Se agotan las reservas de hierro ( Ferritina ) 2° Disminución del hierro sérico y transferrina 3° Aumento del RDW 4° Disminuye la síntesis de Hb, HCM y VCM

DISMINUCIÓN DE LA FERRITINA EN LA FLEBOTOMÍA

ANEMIA FERROPRIVA Alteraciones de laboratorio Disminución de: Hb HCM ( 98% de sensibilidad) CMHbC (62% de sensibilidad) Hierro Ferritina Aumento del RDW

Anemia microcítica ( VCM < 83 fL) ferritina sérica normal o alta baja SI + TIBC Deficiencia de hierro o FEP ¿Por qué? SI TIBC SI N o o TIBC N o FEP N Sideroblastos anulares FEP Anemia Sideroblástica Hereditaria o adquirida Anemia de enfermedades crónicas Hb A2, Hb F Normal B - Talasemia heterocigótica Rasgo de Alfa Talasemia ( por exclusión) Médula ósea Normal

Biometría Hemática Valores de referencia para varones Linfocitos 20 – 40 % Monocitos 0 – 10 % Eosinófilos 0 – 5 % Basófilos 0 – 1 % Neutrófilos 35 – 75 % Mielocitos 0% Metamielocitos N. Banda 0 – 10% N. Segmentado Leucos x 103 4 -11 mm3 Eritros x 106 4.6 – 6.2 mm3 Hb 14 – 18 g/dL Hto 40 – 54 % VCM 80 – 97 fL CMHbC 33 – 37 % HCM 27 – 31 pg Plaquetas x 103 130 – 400 mm3 RDW 11-14%

Biometría hemática Leucos x 103 7.10 mm3 Eritros x 106 4.8 mm3 Hb 12.1 g/dL Hto 36.9 % VCM 76.9 fL CMHbC 25.3 % HCM RDW 32.9 pg 28.6 Linfocitos 17 % Monocitos 9 % Eosinófilos 2 % Basófilos 1 % Neutrófilos 71 % Mielocitos 0 % Metamielocitos 0 % N. Banda 0 % N. Segmentado 71 % Plaquetas x 103 264 mm3 Valores de referencia VCM 80-94 fL RDW < 14 % HCM 27 –31 pg

Biometría hemática Leucos x 103 7.10 mm3 Eritros x 106 3.2 mm3 Hb 8 g/dL Hto 26.4 % VCM 65 fL CMHbC 30.3 % HCM RDW 20 pg 22% Linfocitos 35 % Monocitos 0 % Eosinófilos 0 % Basófilos 0 % Neutrófilos 65 % Mielocitos 0 % Metamielocitos 0 % N. Banda 0 % N. Segmentado 65 % Plaquetas x 103 264 mm3 Valores de referencia VCM 80-94 fL RDW < 14 % HCM 27 –31 pg

Biometría Hemática Linfocitos 34% Monocitos 3 % Eosinófilos 2 % Basófilos 1 % Neutrófilos 60 % Mielocitos 0% Metamielocitos N. Banda N. Segmentado Leucos x 103 14.5 mm3 Eritros x 106 3.92 mm3 Hb 8.36 g/dL Hto 28 % VCM 70 fL CMHbC 30 % HCM 21 RDW 29 % Plaquetas 223,000 Reticulocitos 12% Valores de referencia VCM 80-94 fL RDW < 14 % HCM 27 –31 pg

TRATAMIENTO

Sales de hierro ingeribles de uso estándar Preparación Tamaño Contenido de hierro unitario elemental (mg) Sulfato de hierro en tabletas 325 65 en solución ( 5 mL ) 300 60 Gluconato de hierro en tabletas 325 39 en solución ( 5 mL ) 300 35 Fumarato ferroso en tabletas 325 107 200 66 en solución ( 5 mL ) 100 33

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS Son causadas por una disminución en la síntesis de los ácidos nucleicos, debido a una deficiencia de ácido fólico o vitamina B12

HISTORIA 1880 Ehrlich describe el término megaloblástica. 1926 Minot y Morphy reportan curación con dieta rica en hígado. 1929 Castle y cols describen el factor intrínseco. 1941 Lewis descubre el precursor de ácido fólico en espinacas. 1948 Falker y Smith aislaron la vitamina B12

INCIDENCIA Es un padecimiento poco frecuente en México 0.12% de admisión a Hospitales 1.0% de padecimientos hematológicos. En Europa 100 a 130 casos por 100,000 habitantes.

ETIOPATOGENIA El ácido fólico y la vitamina B12 son esenciales para la síntesis de ADN División y maduración celular, células hemáticas. La vitamina B12 se requiere para la síntesis de mielina

ABSORCIÓN Vitamina B12 1 a 5 microgramos de la dieta ingerida ( 5 a 30 microgramos) Proteína transportadora = Transcobalamina

Acido Fólico Ácido pteroilmonoglutámico está constituido por la combinación de ácido ptérico y L – Glutámico . Están contenidos en vegetales verdes, frutas y cereales, 500 a 700 microgramos por dieta/día Requerimientos 50 a 200 microgramos ( en embarazo )

DEFICIT DE FOLATOS Dieta escasa ( té y pan). Ancianos, alcohólicos, lactantes, hemodiálisis. Alimentación parenteral. Aumento de los requerimientos. Embarazos ( 8 a 10 veces) Hemólisis

Medicamentos que causan Anemia Megaloblástica Metotrexato Trimetoprim 6-MP Aciclovir Difenilhidantoina Fenobarbital Anticonceptivos orales

ANEMIA PERNICIOSA Es la variedad más común de deficiencia de vitamina B12. Existe atrofia de las células parietales secundaria a anticuerpos antimucosa gástrica ( 90% de los casos), antifactor íntrinseco y en contra del complejo ( F1 + B12.) Asociados en: Tiroiditis, diabetes tipo I, colitis ulcerativa, grupo sanguíneo A y HLA A3, A7 y A12

DIAGNÓSTICO A) Cuadro clínico B) Anemia macrocítica C) Niveles de: Folatos < 4 mg / mL Vitamina B12 < 80 pg / mL D) Endoscopia y biopsia en anemia perniciosa

TRATAMIENTO B12 intramuscular Folatos vía oral

ALTERACIONES DE LABORATORIO Hemoglobina baja ( 100% ) Hematócrito bajo ( 100% ) VCM alto ( 100 % ) HCM alto o normal Leucocitos bajos ( 64% ) Plaquetas bajas ( 62% ) DHL elevada ( 90 % ) Bilirrubina alta ( 35 % )

Hallazgos morfológicos: Anisocitosis, macrocitosis. Biometría Hemática Linfocitos 47 % Monocitos 4 % Eosinófilos 2 % Basófilos 0 % Neutrófilos Mielocitos 0% Metamielocitos N. Banda N. Segmentado Leucos x 103 3.0 mm3 Eritros x 106 1.6 mm3 Hb 7 g/dL Hto 22 % VCM 135 fL CMHbC 34 % HCM 31 pg Plaquetas x 103 133 mm3 Hallazgos morfológicos: Anisocitosis, macrocitosis.

PRONÓSTICO B U E N O