NEUMONIAS EN EL ANCIANO Dr. Jesús Rivas Ceballos Serv. Medicina interna Hosp. Emerg. GRAU - ESSALUD

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Neumonía adquirida en albergue Neumonía nosocomial En 1993, la población anciana (>64 años) en Perú era 4.1% y los menores de 15 años: 41.2% Para el 2005 se estimó que estos %s Variarían a 7% y 30%

PATOGENIA La razón más obvia para definir los cambios relacionados con la edad en el sistema respiratorio, aquellos cambios que ocurren en ausencia de enfermedad, es interpretar adecuadamente los síntomas, signos y estudios diagnósticos en adultos mayores para evitar medicar fenómenos normales

Defensas pulmonares

Cambios pulmonares relacionados con la edad Cambios estructurales y anatómicos Alteración y/o pérdida de elastina Arquitectura normal

Cambios pulmonares relacionados con la edad Cambios en la pared torácica ↓ Distensibilidad y alteración del contorno

Cambios en pulmonares relacionados con la edad Cambios funcionales - ↓ Retracción elástica pulmonar - ↑ Volumen residual y CRF - ↓ CVF y VEF - ↓ Capacidad inspiratoria - ↓ P02

CAMBIOS EN LA RPTA. INMUNE DEL ADULTO MAYOR La depuración oral por la salivación y deglución permite depurar más del 90% de los gram- de la orofaringe cuando el flujo salival es normal y el reflejo de la deglución está intacto Comorbilidades frecuentes, como por ejemplo, la depresión leve, se asocian a una respuesta inflamatoria enérgica y prolongada después de estímulos relativamente inofensivos, tales como la vacuna de la influenza en ancianos

NAC - patogenia Ambiente Agente infeccioso Huésped

NAC - patogenia Ambiente Agente infeccioso Huésped Tamaño del inóculo Ozono, materia particulada, etc. Agente infeccioso Huésped Tamaño del inóculo Virulencia

EPIDEMIOLOGIA

NAC – mortalidad US Public Health Service. 1931

NAC - incidencia 5 – 12 casos por 1000 adultos (estudios finlandés, inglés y de EUA) > 65 años: NAC: 18 casos/1000 NAA: 69-115/1000 (Jackson ML . Clin Infect Dis 2004)

NAC – mortalidad < 1% en pacientes ambulatorios (Almirall et al. Eur Respir J. 1993) 5 -12% en hospitalizados > 50% en UCI (BTS. Guidelines for CAP. Thorax. 2001)

Nonagenarios en emergencia 38% 46% 16% Rutina Urgencias Emergencias Geriatr Gerontol Int 2006

Nonagenarios en emergencia Alteración de estado mental, anorexia, fiebre, caída, fatiga general, déficit neurológico 72% Neumonía, ACV, trauma craneal o de cadera 40% Geriatr Gerontol Int 2006

Nonagenarios en emergencia Alteración de estado mental, anorexia, fiebre, caída, fatiga general, déficit neurológico 72% Persistir en "el arte de la historia clínica" Neumonía, ACV, trauma craneal o de cadera 40% Geriatr Gerontol Int 2006

ETIOLOGIA

NAC - etiología S. pneumoniae 16% (Amb.) 22% (Hosp.) H. influenzae M. catarrhalis M. pneumoniae Legionella BGNA Anaerobios Virus 16% (Amb.) 22% (Hosp.) Alrededor de un tercio de casos son causados por la lista de gérmenes que vienen por detrás del neumococo, cada uno de los cuales es responsable de menos de 10% en general (consenso británico 2001). La etiología mixta se describe hasta en el 5%. En general gram-, estafilococo y legionella más frecuentes en UCI. Llama la atención la incidencia de 6.7% de gram-, esto quizás por la mayor proporción de ancianos con comorbilidades en la comunidad (consenso chileno). Varios estudios concluyen que el desconocimiento del gérmen causal no aumenta la letalidad, lo que hace suponer que la etiología en los pacientes sin gérmen aislado es similar a los que tienen etiología conocida (consenso chileno) ver diapositiva más adelante.

NAC - etiología En el 30 – 60% se desconoce el gérmen S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis M. pneumoniae Legionella BGNA Anaerobios Virus 16% (Amb.) 22% (Hosp.) En el 30 – 60% se desconoce el gérmen

Gérmenes aislados en NAC de “causa desconocida” S pneumoniae 18 (33%) H influenzae 6 (11%) P carinii 4 (7%) C pneumoniae 3 (5%) M pneumoniae 1 (2%) S viridans E coli 1 (%) Hallazgos adicionales: No se encontró asociaciones de gérmenes. Pacientes con HIV no avanzado tuvieron el mismo espectro bacteriano que el de pacientes inmunocompetentes. Ruiz-Gonzáles et al. Am J Med. 1999;106:387

CUADRO CLINICO-RADIOLOGICO Hay gran variabilidad interobservador en la apreciación clínica. En un estudio con 24 examinadores sólo se consiguió un 40% de diagnósticos correctos de neumonía

Cuadro clínico ¡ Vigilar FR y FC ! Menos “síntomas neumónicos” - Fiebre (~60%) - Esputo (~57%) Cuadro dominado por cambios en: - Estado mental - Comorbilidades - AVD -La taquipnea y taquicardia pueden ser las primeras manifestaciones de compromiso pulmonar -disminución en las AVD, una caída, incontinencia reciente ¡ Vigilar FR y FC !

¡ Rx de tórax: examen de rutina ! Refuerza el diagnóstico Puede ser útil para: - Dx etiológico - Evaluación de severidad - Detectar condiciones asociadas - Dxs. alternativos El consenso británico contempla la posibilidad de iniciar tx empírica en pacientes ambulatorios sin la necesidad de contar con una Rx de tórax, sin embargo la declaración de la IDSA recomienda que es preferible contar con ella en todos los casos, de lo contrario, estaríamos haciendo muy probablemente uso inadecuado de antibióticos al tratar infecciones respiratorias distintas a neumonía (ej. Bronquitis, neumonitis) que no requieren de antibióticoterapia. Como se sabe, los hallazgos clínicos per se no son ni sensibles ni específcos en estos casos. ¡ Rx de tórax: examen de rutina !

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

Estudios microbiológicos en NAC GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO HEMOCULTIVO SEROLOGIA DETECCIÓN DE ANTÍGENOS PRUEBAS DE AMPLIFICACION DE ADN TÉCNICAS INVASIVAS

º Dificultades en la demostración del gérmen El esputo se obtiene en 1/3 de pacientes El esputo atraviesa la cavidad oral colonizada Hemocultivos son positivos en el 6-10% Los cultivos en general son lentos, insensibles y se ven afectados por el uso previo de antibiótico GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO - En más del 50% no se detecta el gérmen causal - Difícil obtención de muestra; esp. y sens. ; - Interpretación adecuada requiere entrenamiento HEMOCULTIVO - Sólo 10% de pts. hacen bacteriemias - En pts. con hemocultivo (+) sólo 1/3 reciben un cambio de ATB guiado por resultado de HC - > ahorro con tx. oral ambulatorio que con uso de hemocultivo previo a empleo de ATBs más específicos y menos costosos Identificar al patógeno no afecta el resultado clínico

Estudios microbiológicos en hospitalizados: ¿en qué casos? Condiciones que alterarían nuestro Tx empírico si se sospecha de un gérmen en particular (NAC grave, falla de ATB ambulatorio, infiltrado cavitario, EPOC) Podrían considerarse razones epidemiológicas: 1) conocer la flora local 2) determinar patrones de resistencia 3) investigación de brotes importantes Los casos graves tienen mayor incidencia de bacteriemia y es el grupo que se podría perjudicar más si la tx. Empírica es inapropiada. Los cultivos todavía son positivos después de iniciado ATB en un 15% IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007

Estudios microbiológicos en hospitalizados: ¿en qué casos? Condiciones que alterarían nuestro Tx empírico si se sospecha de un gérmen en particular (NAC grave, falla de ATB ambulatorio, infiltrado cavitario, EPOC) Podrían considerarse razones epidemiológicas: 1) conocer la flora local 2) determinar patrones de resistencia 3) investigación de brotes importantes Los casos graves tienen mayor incidencia de bacteriemia y es el grupo que se podría perjudicar más si la tx. Empírica es inapropiada. Los cultivos todavía son positivos después de iniciado ATB en un 15% PCR y procalcitonina: aún sin evidencia fuerte Pruebas microbiológicas: OPCIONALES! IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007

MANEJO

NAC : estrategias de manejo GUIAS CDC 2000 Lineamientos Canadienses 2000 BTS 2001 (actualizado en 2004) ALAT 2004 Sociedad Respiratoria Europea 2005 IDSA/ATS 2007

Historia, examen físico, Rx Sospecha de neumonía Historia, examen físico, Rx Infiltrado + clínica compatible: Dx de neumonía No infiltrado: evaluar otros dcos. Decidir hospitalización Manejar como ambulatorio Hospitalizar al paciente Tx empírica: amoxil, macrólido, doxiciclina Pruebas de lab.: Hemograma, bioquímica sanguínea, sat.O2, gram, cultivo de esputo y otros Sala de medicina: antibiótico en < 8 h UCI: antibiótico en < 8 h

Historia, examen físico, Rx Sospecha de neumonía Historia, examen físico, Rx Infiltrado + clínica compatible: Dx de neumonía No infiltrado: evaluar otros dcos. Decidir hospitalización Manejar como ambulatorio Hospitalizar al paciente Tx empírica: amoxil, macrólido, doxiciclina Pruebas de lab.: Hemograma, bioquímica sanguínea, sat.O2, gram, cultivo de esputo y otros Sala de medicina: antibiótico en < 8 h UCI: antibiótico en < 8 h

NAC – decisión de hospitalizar Depende de: Severidad de enfermedad, comorbilidades y otros factores pronósticos (Existen varios sistemas de puntaje y reglas de predicción) Otros factores pronósticos: entorno social, grado de cumplimiento

Decidir hospitalización Grupo 1: < 50 años, sin comorbilidad, conciencia y signos vitales bien Grupo 2:  70 puntos Grupo 3: 71 a 90 Grupo 4: 91 a 130 Grupo 5: > 130 AMBULATORIOS DUDOSOS Otros factores pronósticos: entorno social, grado de cumplimiento EL PSI puede sobreestimar la mortalidad en la población anciana. Mujeres de 81 y hombres de 71 caen en el grupo II solo por la edad. Manteniendo solo al grupo V como el de más severidad si hay correlación con mortalidad. Uso de PSI modificado + valoración de estado funcional ECOG fue mejor predictivo de riesgo de mortalidad Alto riesgo: PSI V + ECOG 3 ó 4 Bajo riesgo: PSI II-IV + cualquier ECOG o PSI V con ECOG 0-2 ECOG 0= totalmente activo HOSPITALIZADOS

Hospitalización urgente CURB 65 Evaluación de lo sgte.: -Confusión -Urea > 7 mmol/l FR ≥ 30x’ PAS< 90 ó PAD ≤ 60 mmHg Edad ≥ 65 años 0 ó 1 3 o más 2 (Grupo I: mort. 1.2%) (Grupo 2: Mort.: 8.15%) (Grupo 3: Mort.: 31%) Tx. ambulatorio Probable hospitalización Hospitalización urgente Lim WS y col. Thorax. 2003

Reglas pronósticas en el anciano El ISP incluyó pacientes de hasta 65 años (sobreestima el riesgo de mortalidad en octogenarios). La regla CURB tiene sensibilidad de 47-65% en >65 años. Factores no considerados: postración, ausencia de fiebre, sospecha de aspiración, etc. También aumentan la mortalidad The Lancet infectious diseases. 2004 Las reglas son guías, no leyes Decisión final está sujeta al buen criterio médico

TERAPIA ANTIBIOTICA

Tratamiento adecuado Aquel tratamiento que CURE al enfermo y lo lleve a su estado basal en el menor tiempo posible, con mínimos efectos adversos y al menor costo posible, tanto en términos económicos como ecológicos.

Tx empírico....por qué? No hay pruebas diagnósticas PRECISAS Hay gérmenes no demostrables por los estudios microbiológicos Difícil obtención de muestras en  % de pts. Tx debe iniciarse oportunamente, sin esperar los resultados de las pruebas microbiológicas Tx empírica guiada por protocolos produjo mejores resultados (ATS. 2001)

Momento de la primera dosis Primeras 2 horas, 4 horas, 8 horas? Administrar la 1ª dosis durante la permanencia en emergencia (Guías ATS/IDSA 2007)

Tratamiento de la NAC - fundamentos Tx contra el probable espectro de gérmenes Basándose en la severidad del cuadro (o sitio de tratamiento) Ambulatorio Hospitalizado en ambiente no crítico Hospitalizado en UCI

NAC: Tx ambulatoria ATS/IDSA 2007 - macrólido BTS 2004 - amoxicilina CDC 2000 - macrólido, doxiciclina ALAT 2004 – azitromicina o claritromicina Soc. Resp. Eur. 2005 – amoxicilina; tetraciclina

NAC: Tx en el hospital NAC NO SEVERA (Ambiente no crítico) - BTS: Amoxicilina ± macrólido - CDC: b-lactámico + macrólido - ALAT: quinolona respiratoria - Soc. Resp. Eur.: penicilina G ± macrólido -ATS/IDSA: Quinolona respiratoria; β-lactámico + macrólido -Muchos pacientes pueden recibir terapia por vía oral e incluso monoterapia con beta lactámico (por ejemplo, aquellos pacientes sin tratamiento previo en la comunidad, hospitalizados por razones no clínicas), inclusive ancianos con poca probabilidad de portar micoplasma. - La terapia doble se basa también en estudios donde se demostró una menor mortalidad con respecto al uso de beta lactámico solo (Gleason JAMA 97), si bien no hubo beneficios adicionales en otro estudio. Estos estudios no tuvieron un número suficiente de pacientes con macrólidos. Además pueden haber reflejado diferencias temporales o geográficas.

Criterios de severidad - ATS FR ≥ 30 respiraciones/min Neumonía multilobar PaO2/FiO2 <250 Confusión, uremia, leucopenia, trombocitopenia, hipotermia, hipotensión con necesidad de fluidoterapia agresiva Ventilación mecánica Shock séptico BASTAN TRES BASTA UNO IDSA/ATS GUIDELINES. 2007

Hay antibióticos preferidos... no hay droga de elección! NAC: Tx en el hospital NAC SEVERA (UCI) - ATS: b-lactámico IV + macrólido IV (s/P.a.) - BTS: b-lactámico + macrólido - CDC: b-lactámico + macrólido - IDSA: b-lactámico + macrólido (s/FM) - CTS/CIDS: b-lactámico + macrólido - ERS: b-lactámico + macrólido/quinolona Con FM o pts. Bajo consideraciones especiales: (enfermedad estructural pulmonar, corticoide (>10mg de PDN/día), b-lactámico por >7días en el último mes, desnutrición) b-lactámico antipseudomónico (cefepima, imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam) + quinolona antipseudomónica) Alergia a b-lactámico: fluoroquinolona ± clindamicina (IDSA); aztreonam + aminoglicósido + quinolona antipseudomónica. Aspiración sospechada: quinolona con o sin clindamicina, metronidazol o un b-lactámico /inhibidor de beta lactamasa Hay antibióticos preferidos... no hay droga de elección!

B-lactámicos vs. Cobertura anti-atípicos AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE. 2007

B-lactámicos vs. Cobertura anti-atípicos ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE. 2005

Neumococo resistente en latinoamérica En general, 69.3% de las cepas fueron susceptibles a penicilina, 18% mostraron susceptibilidad intermedia y 11.9% eran cepas resistentes. El orden entre países era Mexico (25.0%) > Uruguay (19.2%) > Chile (18.3%) > Colombia ¼ Argentina (9.9%) > Brazil (3.9%) > Venezuela (2.8%). SON NECESARIOS PROGRAMAS DE VIGILANCIA LOCAL Y REGIONAL PARA GUIAR LA TERAPIA EMPIRICA CONTRA EL NEUMOCOCO EN LATINOAMERICA * Es importante ver que mientras en los EEUU se ha registrado aumentos sostenidos de la tasa de resistencia (5% antes de 1989 a más de 30% (40% con alto nivel de resistencia) en 1997, el presente estudio que abarcó 5 años (1997 a 2001), mostró una estabilidad en las tasas reportadas. (40% de cepas son resistentes según los criterios in vitro. La relevancia clínica de la resistencia in vitro es aún controversial (ej. no afecta mortalidad). El CDC propone CIM ≥ 4.0 mg/mL como punto de corte para considerar a la resistencia como clínicamente relevante) M. Castanheira. Antimicrobial susceptibility of S. Pneumoniae in Latin America. Clin Microbiol Infect. 2004

NAC: Duración del tratamiento Ambulatorios u hospitalizados no severos: 7 días Hospitalizados severos: 10 días Patógenos intracelulares: 14 días Tx de 3 días en NAC moderada?

Intervenciones para optimizar resultados y costos Profilaxis de trombosis venosa profunda Movilización temprana Tx oral en hospitalizados Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la ruta oral Vacunas

Intervenciones para optimizar resultados y costos Profilaxis de trombosis venosa profunda k Tx oral en hospitalizados Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la vía oral Vacunas Movilización temprana

Deterioro del estado funcional con la infección El reto para el médico tratante es aplicar intervenciones que no solo erradiquen al gérmen sino también que devuelvan al anciano a su estado basal o permitan mejores niveles de funcionalidad. Bula CJ. Infections and functional impairment. J Am Geriatr Soc 2004

Intervenciones para optimizar resultados y costos Profilaxis de trombosis venosa profunda Movilización temprana Tx oral en hospitalizados Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la ruta oral Vacunas

Intervenciones para optimizar resultados y costos Profilaxis de trombosis venosa profunda Movilización temprana Tx oral en hospitalizados F Vacunas Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la vía oral

NAC: criterios de estabilidad clínica Temperatura ≤ 37.8°C PAS ≥ 90 mmHg FR ≤ 24 x’ FC ≤ 100 x’ Sat. O2 ≥ 90% Sensorio en su nivel basal Vía oral factible Halm et al. JAMA. 1998:279;1453

NAC: criterios de estabilidad clínica Temperatura ≤ 37.8°C PAS ≥ 90 mmHg FR ≤ 24 x’ FC ≤ 100 x’ Sat. O2 ≥ 90% Sensorio en su nivel basal Vía oral factible Leucocitosis en  Comorbilidad médica estable + ATB IV a vía oral Alta Halm et al. JAMA. 1998:279;1453

NAC: beneficios del cambio temprano del ATB IV a la vía oral Para el paciente: - Movilización más rápida - Prevención del dolor o flebitis asociados con la vía IV - Reducción del riesgo de sepsis o bacteriemia por catéter IV

NAC: beneficios del cambio temprano del ATB IV a la vía oral Para el hospital: -  costos por fármacos IV -  estancia hospitalaria -  infecciones nosocomiales por lineas IV -  tiempo usado en el cuidado de la vía IV y administración de la droga

Estabilidad clínica y estancia hospitalaria en Hosp. Emerg. GRAU Sujetos : 63 Edad media: 66 años Intervención: protocolo de estabilidad clínica y alta precoz Variables controladas: estado funcional, grado de comorbilidad, estado nutricional 2002-2005

Neumonía al final de la vida: ¿es útil el antibiótico? Principios de la bioética: - Autonomía - Beneficencia - No maleficencia - Justicia Si bien la mortalidad es alta en NAC severa admitida a UCI: 25% en 80-89 años, 30% en 90 años, la calidad de vida en el sobreviviente es similar al sobreviviente jóven. Entonces, la edad per se no es criterio de negar el acceso a UCI. El problemas diffiere cuando el anciano tiene comorbilidades.

Neumonía al final de la vida: ¿es útil el antibiótico? Principios de la bioética: - Autonomía - Beneficencia - No maleficencia - Justicia Aliviar cuando no se puede curar ! Beneficiencia : ayuda activa No maleficencia: abstenerse de acciones que puedan causar daño