Niño oncológico con fiebre Oncología Infantil, Urgencias de Pediatría R. López, B. Gómez, S. Mintegi. Actualización Enero 2017

¿ESTABLE? SÍ NO AISLAMIENTO. Uso de mascarilla a <1 metro Nota: Se podrá manejar como “niño sano” si ha pasado >3 meses desde el fin del tratamiento QTP SÍ NO AISLAMIENTO. Uso de mascarilla a <1 metro Historia clínica y exploración física ¿Criterios de “fiebre”? Sala de estabilización, ABC, Pruebas*. Antibiótico IV Ingreso UCIP NO SÍ *Pruebas: HRF, BQ, PCR, PCT, HC periférico y reservorio/CVC. Ampliar si inestable (Gasometría, coagulación…) Flutest + LNF si época epidémica Otras pruebas en función de clínica CRITERIOS CLÍNICOS DE INGRESO (PACIENTES DE ALTO RIESGO) Observación en Urgencias / domicilio SÍ NO Pruebas* en el SUP 1ª dosis ATB empírico sin esperar a resultados Ingreso prioritario. Aviso urgente a celador, U. de Oncología Infantil y pediatra de guardia en planta/UCIP. Pruebas*: analítica en Oncología Infantil (ingreso con volantes). Órdenes pautadas desde Urgencias (1ª dosis de ATB empírico en Oncología Infantil sin esperar a resultados) NEUTROPENIA ≤500/mm3, o ≤1,000/mm3 en descenso NO SÍ NEUTROPENIA FEBRIL CONFIRMADA DE ALTO RIESGO ALTA sin antibiótico. Individualizar necesidad de ingreso en función de resultados analíticos (especialmente si PCT>0.5 ng/mL), clínica (tolerancia oral,…) o condiciones domiciliarias NO SÍ Contactará telefónico el siguiente día laborable con Oncología Infntil para informar de episodio Observación en Urgencias al menos 4 horas Alta con ATB oral INGRESO si no tolera ATB oral Ingreso en Oncología

Criterios de “fiebre” Una determinación aislada ≥38,3ºC Dos determinaciones 38-38,2ºC. Incluye: Si en domicilio refiere esa Tª y se registra también a su llegada a Urgencias (haya pasado el tiempo que haya pasado desde la primera determinación). Si en domicilio refiere esa Tª, recibe antitérmico y a su llegada a Urgencias está afebril.

Episodio febril actual Enfermedad de base y estado de la misma Criterios de ingreso Criterios clínicos de ingreso (pacientes de alto riesgo) Episodio febril actual TEP alterado/Inestabilidad hemodinámica (shock) Mucositis grave (interfiere con alimentación oral), dolor abdominal moderado-intenso, vómitos de repetición, diarrea, deshidratación Infección local del reservorio/CVC u otro dispositivo (válvulas, prótesis,…) Focalidad neurológica Distrés, hipoxemia y/o infiltrado pulmonar Fiebre ≥39ºC Enfermedad de base y estado de la misma ≤ 1 año (lactantes) LLA en tratamientos de inducción o reinducción (antiguamente, intensificación) LMA durante todo el tratamiento Cualquiera tipo de Leucemia en recaída, o segundas Leucemias, o Síndromes mielodisplásicos (SMD) Linfomas no Hodgkin en inducción o en recaída Tumor sólido que haya recibido un ciclo de quimioterapia con alto potencial mielotóxico durante los 7 días antes de la consulta en SUP (ver ) Trasplante de progenitores hematopoyéticos: ver Analítica sanguínea hace <48 horas con ≤500 neutrófilos Criterios de riesgo si neutropenia confirmada Neutrófilos ≤100/mm3 Monocitos <100/mm3 (= 0) PCT > 0.5 ng/mL PCR ≥ 9 mg/dL Edad >12 años Cambiaría “comorbildiad” por “episodio febril actual” y metería la fiebre mayor de 39ºC en este grupo.

Tumores sólidos El riesgo de neutropenia dependerá del potencial mielotóxico de la QTP que esté recibiendo. Se considera de alto riesgo la que reciben los siguientes: Neuroblastoma de alto riesgo en inducción Tumor de Wilms localizado de alto riesgo y metastásico Rabdomiosarcoma de muy alto riesgo y metastásico en inducción Sarcoma de Ewing en inducción Osteosarcoma habiendo recibido adriamicina + cisplatino, adriamicina altas dosis, cisplatino altas dosis, ifofosfamida altas dosis Hepatoblastoma de alto riesgo en inducción Meduloblastoma de alto riesgo Otros indicados en el último informe de alta. El resto de tumores sólidos, como los linfomas de Hodgkin o los gliomas de bajo grado reciben durante todo su tratamiento de bajo riesgo QTP de bajo riesgo mieoltóxico, salvo que se indique lo contrario Los retinoblastomas que reciben QTP intraocular/intraarterial en lugar de sistémica, no tienen riesgo de neutropenia, por lo que pueden ser manejados como “niños sanos” sin extracción de analítica de manera sistemática.

Trasplante de progenitores hematopoyéticos Trasplante de MO / progenitores hematopoyéticos: el riesgo de neutropenia se da en las primeras 2-3 semanas tras el trasplante. Posteriormente, el riesgo aumentado de infección no es por neutropenia sino por otras complicaciones pos-trasplante (EICH, diarreas, infecciones víricas o fúngicas,…) alogénico: se realiza en Madrid o Barcelona, estos pacientes vuelven a su domicilio habitual una vez superada la fase de neutropenia autólogo: suelen seguir recibiendo QTP pasado ese periodo, por lo que seguirían incluyéndose en el protocolo de manejo de fiebre y neutropenia por la QTP. Si no, la recibieran, se considerarían “sanos” pasados 6 meses tras el trasplante. Tener en cuenta que si está recibiendo tratamiento corticoideo o inmunosupresor pos-trasplante, se debe individualizar su manejo como en otros pacientes trasplantados, independientemente de que ya no vayan a estar neutropénicos.

***Órdenes al ingreso DIETA: normal. Si neutrófilos ≤100/mm3, evitar alimentos crudos o poco cocinados AISLAMIENTO: inverso: lavado de manos y uso de mascarilla a menos de 1 metro. Si neutrófilos ≤100/mm3, especificar ingreso en habitación individual CUIDADOS: constantes habituales por turno. Balance diario. ANTITÉRMICO: Paracetamol (1ª elección, salvo si GPT>235). Metamizol como rescate o 2ª elección. Si tolera vía oral, se pautará el antitérmico por esta vía. SUEROTERAPIA: Glucosalino 0.9% para mantener el reservorio. Si escasa ingesta, Glucosalino 0.9% a necesidades basales. Considerar añadir potasio si vómitos, hipopotasemia documentada,... ANTIBIÓTICO: ver diapositivas siguientes. Avisar si ya está puesta 1ª dosis o si no fuera así que se ponga inmediatamente tras extracción de analítica adjunta. PROFILAXIS: mantener si recibía previamente Septrin, antifúngicos, aciclovir y/o G-CSF sc. Mantener también otras terapias de soporte (antihipertensivos,....).

Tratamiento antibiótico empírico Paciente inestable: Triple terapia con cefepime o meropenem + glucopéptido + aminoglucósido Paciente estable: Primera elección Monoterapia con cefepime Monoterapia con meropenem si: - Dolor abdominal moderado-intenso - Enterocolitis neutropénica o tiflitis - Ha recibido cefepime en pauta de profilaxis en las 72 horas previas al inicio de la fiebre Asociar glucopéptido si: - Neumonía documentada, hasta conocer resultado de cultivos** - Infección local relacionada con Catéter Venoso Central (celulitis o supuración) - Infección cutánea o de partes blandas - Sospecha de infección de prótesis o válvula de derivación ventrículo-peritoneal - Colonización por Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina - Colonización por Staphylococcus aureus resistente a meticilina - Mucositis grave (grado 3 o 4), si está recibiendo profilaxis sólo con quinolonas Asociar aminoglucósido si: - Alta sospecha de infección causada por Bacilos Gram- resistentes ATB oral si cumple criterios de manejo ambulatorio Ciprofloxacino + Amoxicilina-clavulánico ** Triple terapia si paciente estable neutropénico con neumonía documentada

Tratamiento antibiótico empírico PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (confirmada o probable) Si terapia oral o bajo riesgo a los que se decide tratamiento intravenoso Ciprofloxacino + Clindamicina Si alto riesgo Aztreonam + Vancomicina

Tratamiento antibiótico empírico Antimicrobiano Dosis [máxima] Cefepima 50 mg/kg cada 8 horas [2 g/8 h] Meropenem 20 mg/kg cada 8 h [1 g/8 h] Aminoglucósidos Tobramicina (1ª elección) 6 mg/kg cada 24 h Gentamicina Glucopéptidos Vancomicina (1ª elección) 10-15 mg/kg cada 6 horas [750 mg/dosis] Teicoplanina 10 mg/kg cada 12 h x 3 dosis, y posteriormente 10 mg/kg/día [400 mg/dosis] Ciprofloxacino oral 10-15 mg/kg cada 12 h [750 mg/12 h] Amoxicilina-Clavulánico oral 50-80 mg/kg/día, cada 8 h [875 mg/8 h, o 2 g/12 h] Aztreonam 30 mg/kg cada 6 h [2 g/6 h] Clindamicina oral 10 mg/kg cada 6-8 h [4,8 g/día] Antifúngicos Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día