Exploración cardiológica Benjamín Herranz Octubre 2008

Cardiopatías infantiles Las congénitas son frecuentes (al menos 1% de los neonatos) Dos formas habituales de presentación: Síntomas y signos en las primeras semanas Soplo en un niño pequeño asintomático Algunas cardiopatías graves neonatales pueden no ocasionar soplos (atresia tricuspídea o pulmonar, transposición de grandes arterias, canal AV) Las cardiopatías con soplos poco llamativos y los pacientes que lloran durante la exploración generan diagnósticos tardíos (frecuentes en CIA pequeña, ductus pequeño, EP leve y Aorta bicúspide) Las cardiopatías adquiridas son raras. Atención a inmigrantes, que pueden padecer carditis reumática (países pobres) o enfermedad de Chagas (centro y sudamérica)

Material Fonendoscopio De buena calidad Con membrana y campana Preferible de tamaño “adultos” (salvo para lactantes) Tensiómetro y manguitos adecuados Tallímetro y báscula adecuados y calibrados Buena iluminación A ser posible pulsioxímetro

Inspección Fenotipo: Muchos síndromes cursan con cardiopatía congénita (Down, Williams-Beuren, Turner, etc) Respiración: la ICC del lactante se parece a una bronquiolitis o neumonía (disnea, taquipnea, tiraje, crepitantes) Color: Cianosis central (por mezcla), periférica (por ICC) o ambas Cianosis fisiológicas: plétora neonatal, apnea del llanto, frío Hipoxemia sin cianosis por hipoxemia leve, piel oscura, mala iluminación Edema en cara y zonas declives Otros: protusión precordial, acropaquias, presión venosa yugular

Palpación: pulsos arteriales Se palpa el humeral e inguinal (a ser posible simultáneos) Frecuencia Los límites normales en reposo cambian con la edad (desde 80 a 130 en lactantes, hasta 50 a 90 en adolescentes). Es normal que se sobrepasen puntualmente (por ejemplo, algo menos durante el sueño o algo más si se está nervioso). La frecuencia máxima durante el esfuerzo está alrededor de 180 a cualquier edad Una taquicardia impropia se deberá a IC o arritmia Ritmo Arritmias normales: respiratoria, extrasístoles aislados Otras arritmias: excepcionales Intensidad La ausencia de pulso femoral es diagnóstica de coartación El pulso saltón indica escape de sangre aórtico (ductus, IAo)

Palpación: latido precordial y abdomen Localizar el latido de la punta Puede no ser palpable en niños normales fuertes u obesos, pero también en diversas cardiopatías Normal en 4º-5ª eii, línea medio clavicular. Más a la izquierda sugiere crecimiento VI. A la derecha del esternón en dextrocardias Evaluar su intensidad Hipercinético: es normal en niños delgados tras ejercicio o con fiebre. Anormal por cardiopatías con sobrecarga de volumen Sostenido: indica sobrecarga de presión ventricular Evaluar si hay frémito Abdomen Tamaño y localización del hígado y bazo

Soplos Localización temporal y morfología Intensidad y peculiaridades de su sonido Zona en la que mejor se oyen y hacia dónde se irradian

Localización temporal, morfología e intensidad de los soplos SÍSTOLE DIÁSTOLE Localización temporal, morfología e intensidad de los soplos M A M T P Pansistólico 1/6 Apenas audible 2/6 Audible sin dificultad (comparable a ruidos cardiacos) 3/6 Más intenso que ruidos cardiacos pero sin frémito 4/6 Intenso y con frémito 5/6 Muy intenso 6/6 Se oye incluso separando estetoscopio de la piel Eyectivo Protomesosistólico Continuo

Área aórtica Área pulmonar Focos de la base B.e.i. bajo (mesocardio) Área tricúspide Área mitral

Tipos habituales de soplo Pansistólicos Siempre patológicos. CIV (muy raro IM o IT) Eyectivos Normales: soplo pulmonar inocente o funcional (por estado circulatorio hipercinético) soplo vibratorio de Still Anormales: soplos de estenosis aórtica o pulmonar. Soplo pulmonar por aumento de flujo (CIA) Protomesosistólicos Normales: poco intenso, no especialmente audible en un foco (multifocal, bei bajo), “incaracterístico” Anormales: “silbido” de CIV muscular pequeña Diastólicos Siempre patológicos. Casi siempre con soplo sistólico acompañante mucho más llamativo

Otros ruidos cardiacos Segundo ruido Sus 2 componentes (cierre aórtico y pulmonar) se separan en inspiración, pero no siempre resultan audibles (depende de la FC) Un desdoblamiento fijo indica aumento de flujo (CIA, cierre pulmonar bien audible), EP (clic y cierre pulmonar débil) o bloqueo de rama derecha (no hay soplo) Un segundo ruido único y fuerte indica HTPulmonar Clic o chasquido sistólico Por estenosis aórtica o pulmonar (protosístole) Por prolapso mitral (proto o mesosístole) Tercer ruido Normal como hallazgo aislado en adolescentes Anormal en cardiopatías con aumento de flujo y otras Ritmo de galope Taquicardia impropia + ritmo de 3 tiempos (galope de caballo) = ICC

Recursos en internet Programas de auscultación gratuitos http://www.blaufuss.org/ http://www.med.ucla.edu/wilkes/inex.htm http://www.cardiosource.com/heartsounds/index.asp Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas http://www.secardioped.org/