A propósito ….No toda Fiebre es infección ¡¡¡¡¡ Presentado Ana lucia Rengifo Martínez Residente de MFYC

Caso clínico Varón de 44 años quien ingresa por FIEBRE AP : Ingreso previo 2010 sincope con estudio normal. Diagnostico probable sincope convulsivo AF: Hermana con Patología tiroidea EA: Paciente con cuadro de 3 semanas de evolución con síntomas pseudogripales, fiebre elevada, tos seca, disfonía y perdida de peso de 5 kg. Exploración : Fiebre 38° y examen físico sin alteraciones

Acude al servicio de urgencias donde realizan analítica básica, hemocultivos, Rx Tórax, Rx de senos paranasales sin encontrar patología. Acude en 2 ocasiones a su MAP donde recibe manejo sintomático que controla fiebre Consulta nuevamente a urgencia con persistencia de fiebre de 38°, tos y molestias en cuello donde se ingresa para estudio con IDX FOD

Fiebre de Origen Desconocido El término FOD ha cambiado su significación a lo largo de las décadas desde su descripción original por Petersdorf y Beeson en 1961. Se caracteriza por T superior a 38. durante mas de 3 semanas , cuyo diagnostico no se pueda establecer .

Nueva clasificación FOD FOD CLASICA : Ausencia de diagnostico tras 3 días de ingreso hospitalario o 3 visitas ambulatorias. FOD NOSOCOMIAL : Infecciones por catéter, colitis por clostridium y fiebre mediterránea FOD ASOCIADA A NEUTROPENIA : <500 Neutrófilos, infecciones por candida y Aspergillus FOD ASOCIADA A VIH : Duración de >4 SS, infecciones por micobacterias

Fiebre de Origen Desconocido Tres categorías de enfermedades explican la mayoría de la FOD “clásica”: Infecciones Enfermedades del Tejido Conectivo. Enfermedades Malignas.

Figura . Porcentaje de pacientes con fiebre de origen desconocido por causas durante cuatro décadas.  Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore) 2007; 86:26.

Enfermedades del tejido conectivo: 22 % Infección: 16 % En una de las últimas series publicadas 73 pacientes de Holanda vistos entre Diciembre de 2003 hasta Julio de 2005 fueron  evaluados por FOD. Enfermedades del tejido conectivo:  22 % Infección: 16 % Enfermedades malignas: 7 % Misceláneas: 4 % Sin diagnóstico: 51% Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore) 2007; 86:26.

Miscelánea Enfermedad de Behcet. Síndrome de fatiga crónica. Alteraciones en la regulación de la temperatura (neurológicos y dermatológicos). Fiebre por drogas. Causas ambientales (fiebre por metales y humo de polímeros). Fiebre facticia. Familiar. Fiebre mediterránea familiar. Síndrome neuroléptico maligno. Fiebre periódica. Embolia pulmonar. Hematomas retroperitoneales. Tiroiditis.

Evolución Se solicita analítica incluyendo perfil tiroideo. Uroanalisis Normal Radiografía de Tórax : Sin alteraciones Hemocultivos Negativos TAC Toraco-abdomino-pelvico Hiperplasia Timica Valoración ORL Sin alteraciones EKG RS Repolarizacion precoz Ecocardiograma Normal Mantoux Negativo TTO : Se mantienes AINES Pautado

Evolución Hormonas Tiroideas TSH 0.02 T4 Libre 7.37 T3 Libre 16.9 VSG 76 HIPERTIROIDISMO Se inicia dosis bajas Propanolol asociado al AINES

Hipertiroidismo Ecografía de Cuello Gammagrafía de Tiroides Anticuerpos : Antitiroglobulina (Anti TG) Antiperoxidasa (Anti TPO)(marcadores de autoinmunidad tiroidea) Anticuerpos frente al receptor TSH o estimulantes de la tiroides (TSI) Marcador de la enfermedad de Graves

Ecografía de cuello : Lóbulos tiroideos aumentados de tamaño de estructura multinodular es compatible con bocio multinodular.

Gammagrafía Tiroidea: No se detecta captación activa del radiofármaco que permite destacar el parénquima tiroideo del fondo vascular. Tiroides Inhibido.

Anticuerpos Antitiroglobulina (Anti TG) (N) Antiperoxidasa (Anti TPO) (N) Anticuerpos frente al receptor TSH o estimulantes de la tiroides (TSI) (N)

Tiroiditis Subaguda Diagnostico : Tratamiento de Alta AINES hasta revisión Sumial 10 mg 1-0-1 hasta revisión Paracetamol si hay síntomas Valoración por Endocrino en 7 días Revisión : Buena evolución, Asintomático.

Tiroiditis Proceso inflamatorio de etiología diversa funcionalmente la mayoría presenta un curso Trifásico

Etiología 1. Bacteriana o Piógena 2. Viral 3. Autoinmune (Linfocitaria transitoria y crónica) 4. Fibrosante 5. Por Fármacos (Interferón, Litio y Amiodarona )

Fase Inicial de Tirotoxicosis Transitoria. Fases Tiroiditis Final Hipotiroidea Hasta la recuperación . Permanente si hay AC Anti TPO Altos Fase Intermedia Eutiroidea Fase Inicial de Tirotoxicosis Transitoria. Destrucción folicular que suele ser leve con predominio T4 sobre T3 (al revés que BMNT/E.G)

1. Tiroiditis Aguda bacteriana Sinónimos: Piógena, supurativa Frecuencia : Poco frecuente, + Frecuente en personas con patología tiroidea de base. Anomalías congénitas, Inmunodepresión. Edad de Inicio: (20-40) Razón Genero : M:H: 1: 1 Etiología : Infección se produce por la extensión vía hematógena o linfática Los gérmenes implicados S. Aureus , Estreptococos, neumococo VIH Pneumocistis Carinii Prueba diagnostica : PAAF con tinción de Gram y cultivo Manifestaciones: Dolor, calor, tumefacción local con síntomas generales

1. Tiroiditis Aguda bacteriana Función Tiroidea : Hipertiroidismo- Eutiroidea Diagnostico : Fiebre +Leucocitosis con desviación izq. AC Negativos VSG Elevada Tratamiento : Antibióticos y Drenaje Quirúrgico

2. Tiroiditis Subaguda Viral Sinónimos: Quervain o granulomatosa, células gigantes Frecuencia : Frecuente Edad de Inicio: 30 – 50 Razón Genero : M:H: 5:1 Etiología : Claramente Desconocida con alta probabilidad viral Manifestaciones: Suele aparecer después de IRAS Malestar general, Febrícula y dolor generalmente unilateral de la tiroides. En la exploración hay sensibilidad a la palpación, con aumento del tamaño, Es raro que debute con signos de hipertiroidismo. ©2012 UpToDate®

2. Tiroiditis Subaguda Viral Función Tiroidea : Hipertiroidismo , Normalización de la función tiroidea en un 95 % de los pacientes (6- 12 m) el 5% produce un Hipotiroidismo AC Anti TPO : Títulos bajos O Ausentes (Normal) VSG: Aumentada Diagnostico : Captación nula en gammagrafía Ac Negativos y VSG Aumentada Diagnostico Diferencial : Enfermedad de Graves y Tiroiditis silente Tratamiento : AINES, Acido Acetilsalicílico, y B- Bloqueantes Corticoides(casos mas graves) No están indicados los anti tiroideos

3. 1Tiroiditis Linfocitaria Transitoria Sinónimos: silente o indolora Frecuencia : Poco frecuente Edad de Inicio: (30 40)Frecuentemente en el posparto, Ocurre 10- 15 % de las embarazadas 30- 50 % DM T1 Razón Genero : M:H: 2:1 Etiología : Autoinmune Manifestaciones: Bocio no doloroso.

3.1 Tiroiditis Linfocitaria Transitoria Función Tiroidea : Hipertiroidismo- Hipotiroidismo El hipotiroidismo puede ser persistente en 20% de las formas esporadicas y hasta un 50 % de las formas posparto. Diagnostico : VSG normal, captación nula en gammagrafía y Anti TPO(+) Tratamiento : Beta bloqueantes – Levotiroxina ( si cursa con hipotiroidismo) No indicados los anti tiroideos Puede recidiva

3.2. Tiroiditis Linfocitaria Crónica Sinónimos: Hashimoto, bocio linfoide Frecuencia : Causa mas frecuente de hipotiroidismo en zonas yodo suficientes, fumadoras Edad de Inicio: M 30 – 50 años Razón Genero : M:H: 9:1 Etiología : Autoinmune Manifestaciones: Bocio indoloro,

3.2 .Tiroiditis Linfocitaria Crónica Función Tiroidea : En fases iniciales puede cursar con hipotiroidismo subclínico A veces hipertiroidismo inicialmente auto limitado (Hashitoxicosis) 10% Tto I-131 Diagnostico : Títulos altos de TPO (90%)VSG Normal Tratamiento : Tiroxina Se puede asociar a otras enfermedades: Anemia perniciosa, Síndrome de Sjogren, LES, ISR Incidencia con Linfoma Tiroideo (10%)

4 . Tiroiditis Fibrosante Sinónimos: Estruma o Riedel Frecuencia : (Muy raro) Edad de Inicio: 30 – 60 años Razón Genero : M:H: 4:1 Etiología : Desconocida Manifestaciones: Bocio muy duro, síntomas de compresión cervical

4. Tiroiditis Fibrosante Función Tiroidea : Eutiroidea 25% de los casos con hipotiroidismo Diagnostico : Captación nula en gammagrafía .AC Anti TPO (+) (65%) VSG Normal Diagnostico Diferencial : Carcinoma Tiroideo Tratamiento : Cirugía si produce compresión

5. 1Tiroiditis Por Fármacos Interferón alfa Ocurre en 15 % de los pacientes con AC Anti tiroideos Positivos previamente Hipertiroidismo Tipo Graves se trata con anti tiroideos Hipertiroidismos tipo tiroiditis con beta bloqueantes, AINES Y corticoides Se puede seguir admón. el tto para la enfermedad de base Tras la suspensión del Tto incrementa el riesgo de disfunción tiroidea autoinmune

5. 2Tiroiditis Por Fármacos Litio La presencia de bocio e hipotiroidismo transitorio aparece en el 30% de los pacientes El hipotiroidismo permanente es menos frecuente y se asocia a la presencia de autoinmunidad Positiva radiación cervical o ingesta de yodo . Tratamiento según pautas iniciales y no es necesario suspender el tratamiento.

5. 2Tiroiditis Por Fármacos Litio La prevalencia de hipertiroidismo es menos frecuente (1,5- 2,5%) y se han descrito en el seno de tiroiditis, enfermedad de graves y nódulos autónomos. Se debe evaluar función tiroidea previo al inicio de tratamiento y controles a los 6-12 meses.

5. 3Tiroiditis Por Fármacos Amiodarona El 37.5 % del comprimido esta compuesto de yodo y además presenta efectos sobre el metabolismo inherentes. Hipotiroidismo Prevalencia ( 5- 20 %) Factores de riesgo Mujer y autoinmunidad tiroidea Aparición de 6 – 12 meses de tratamiento Tratamiento con levotiroxina No es imprescindible la suspensión de la Amiodarona.

5. 3Tiroiditis Por Fármacos Amiodarona Hipertiroidismo Tipo I Inducido por yodo Tipo II Inducida por A. Mas frecuente en pacientes con BMN O Graves subyacente y en zonas con ingesta deficiente de yodo Periodo de Tto < 2 años Gammagrafía Hiper/Hipocaptacion Tto Retirar Amiodarona, antitiroideos a dosis altas Tratamiento > 2 años Gammagrafía con hipocaptacion Tratamiento : no es imprescindible suspender Amiodarona . 50 % curan espontáneos. prednisolona (1-2 meses) si no hay respuesta asociar anti tiroideo Control 3 – 6 meses

Bibliografía Ross, D. Laboratory assessment of thyroid function. UpToDate 2012 U.S Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. Screening for Thyroid Disease Release Date: January 2004. Disponible en http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsthyr.htm American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160(11):1573-5 Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health