PATOLOGIA QUIRURGICA

Patologia Quirurgica Hay dos tipos de consultas quirúrgicas que suelen preocupar al pediatra: la consulta no urgente que surge del examen físico de rutina en los controles pediátricos y/o relatada por los padres,y la consulta quirúrgica de urgencia.

Patologias no urgente FIMOSIS Concepto: es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio y descubrir completamente el glande. Es una condición fisiológica en los menores de 2 años (80% RN). La fimosis en los mayores de 3 años sintomática es una situación patológica que se puede presentar con los seguintes signos y síntomas:

-chorro miccional: fino prolongado con esfuerzo al orinar. -balanopostitis a repetición: inflamación del glande con supuración debido a la imposibilida de higiene del surco balanoprepucial. -quistes de esmegma: formación blanquecina que se observa a través del prepucio sobre el surco balánico,pueden ser únicos o múltiples. -globo miccional: es el llenado de esa cavidad virtual entre el glande y el prepucio que condiciona una fimosis puntiforme,previo a la emisión de orina. -chorro miccional: fino prolongado con esfuerzo al orinar.

-infección urinaria a repetición:más de un episódio comprobado en un paciente con fimosis cualquiera sea su edad. -anillo balanoprepucial: es la pérdida de elasticida en forma anular de la piel del prepucio. -parafimosis: es una situación de urgencia médico-quirúrgica que se produce por la imposibilidad de llevar el prepucio hacia delante,luego de que le mismo fuera rebatido, por la existencia de un anillo balanoprepucial

TRATAMIENTO CIRCUNCISIÓN: está reservada para aquellos niños mayores de 3 años con fimosis o con antecedente de balanopostitis, parafimosis o infección urinaria. A pesar de las ventajas, la circuncisión tiene sus indicaciones precisas, ya que el prepucio es una estructura anatómica de protección y una zona erógena necesaria.

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PILORO Concepto: es la obstrucción producida por la hipertrofia de las fibras musculares circulares lisas del píloro. Clínica: los síntomas aparecen entre la segunda y sexta semana de vida. -vómitos(en proyéctil,claro,mucoso o con leche) -constipación(deposiciones caprinas,aspecto verde claro) -fascies pilórica típica(expresión alerta y ansiosa) -deshidratación(tiene relación con su severidad)

EPH EXAMEN FISICO -Inspección y palpación son clave para el diagnóstico. -Tríada patagnomónica: peristaltismo gástrico visible,oliva pilórica palpable y vómito explosivo

EPH LABORATORIO -alcalosis hiperclorémica con PCO2 elevada; DIAGNOSTICO -examen radiológico (el transito de esofago-estomago-duodeno con bario muestra una imagen característica del píloro,elongado y filiforme. -ecografia

EPH TRATAMIENTO -consiste en una sección longitudinal de la capa seromuscular del píloro en toda su extensión.En la actualidad se utiliza por vía laparoscópica.

HERNIAS HERNIA INGUINAL Concepto: es la salida del contenido abdominal (intestino,epiplón, ovario, útero,etc...)por el conducto inguinal, fuera de la cavidad abdominal. Por lo general son indirectas, es decir, que protruyen por el anillo inguinal profundo y se deben a la persistencia del proceso vaginal,con una comunicación amplia.

HERNIA INGUINAL Se clasifica según: -su contenido (enterocele,ovariocele,epiplocele,etc...) -su condición reductible o irreductible coercible o incoercible atascada o estrangulada -su etiologia (congénita o adquirida)

HERNIA INGUINAL DIAGNOSTICO la presencia de tumor en la región iguinal o inguino-escrotal,de aparición brusca, con o sin reducción espontánea y que despierta el llanto del niño EXAMEN FISICO la movilidad del tumor, la consistencia, el dolor, los signos inflamatorios locales y su reductibilidad o no.

HERNIA INGUINAL TRATAMIENTO -la indicación de cirugía se plantea tan pronto se ha resuelto el diagnostico. -la técnica consiste en la ligadura del saco herniario a nivel del orificio inguinal interno con plástica de pared posterior prevención de la hernia directa del adulto.

HERNIAS HERNIA UMBILICAL CONCEPTO: es aquella que protruye a través del orificio umbilical. Se manifiesta por o general unas semanas después del nacimiento o dentro del primer año de vida, con igual incidencia en ambos sexos.

HERNIA UMBILICAL ETIOLOGIA la cicatrización umbilical tarda entre 2 y 4 meses por lo tanto, cualquier aumento de presión intraabdominal (tos,llanto) favorecerá la salida de una hernia umbilical. DIAGNOSTICO los padres relatan la protusión de la cicatriz umbilical cuando el niño llora y/o se encuentra en posición vertical.

HERNIA UMBILICAL Examen físico: se palpan los bordes del anillo umbilical recubiertos sólo por piel. TRATAMIENTO La hernia tiende a su cierre espontáneo, no presenta en la mayoría de las veces atascamiento,no se trata con ombligueros, botones, monedas, cinta adhesiva y/o fajas.

HERNIA UMBILICAL Indicaciones quirúrgicas -persistencia en mayores de 2 años; -hernia pequeña más dolor a palpación; -niños con menor de 2 años que presenten adelgazamiento de la piel, agrandamiento del orificio o atascamiento. Técnica quirúrgica: superposición de planos según técnica de Mayo.

CRIPTORQUIDEA CONCEPTO: ocurre cuando los testículos están localizados en cualquier lugar del trayecto normal de la gónada y que no es posible hacer descender a la bolsa. Al primer año de vida alrededor de 1% de los niños presentan criptorquidea

CRIPTORQUIDEA Testículo ectópico: cuando sigue el camino de descenso normal a través del canal inguinal y que permanece en una posición anormal o ectópico (ej: periné, en el área femoral) Testículo no descendido: cuando se ubica dentro del abdomen, a cualqier altura del conducto inguinal o entre el orificio externo y el escroto

CRIPTORQUIDEA Testículo retráctil: es aquel que desciende normalmente al escroto, pero que asciende intermitentemente al conducto inguinal, sea espontáneamente o durante el examen, en respuesta a un exagerado reflejo cremasteriano.

CRIPTORQUIDEA DIAGNOSTICO -historia cuidadosa que precise cuando se constató que el testículo no estaba en la bolsa; -exploración física se hace bimanual con el enfermo en decúbito y en posición de cuclillas; -ecografia o resonancia magnética cuando los testículos no son palpables.

CRIPTORQUIDEA TRATAMIENTO -médico: gonadotrofina coriónica humana (el testículo responde aumentando la producción de testosterona, la que es responsable de los cambios clínicos que se originan). Los pacientes que no responden a la terapia gonadotrófica deben ser intrevenidos quirúrgicamente.

PATOLOGIA URGENTE ABDOMEN AGUDO CONCEPTO: cuadro de aparición brusca caracterizado por - dolor abdominal acompañado o no por reacción peritoneal donde la indicación quirúrgica implica la búsqueda de la etiologia.

ABDOMEN AGUDO El abdomen agudo más frecuente en la infancia esta dado por la invaginación intestinal, la oclusión con bridas, congénita o adquirida por cirugías previas. En estos casos, el niño comienza con dolor abdominal de tipo cólico, vómitos, falta de eliminación fecal con gases. El abdomen presentará distensión variable, dependiendo de la altura de la oclusión. Auscultación abdominal: ruidos aumentados

ABDOMEN AGUDO Formas de presentación de abdomen agudo quirúrgico: DOLOR + SHOCK -RN- Ruptura de vícera maciza -Lactante- Invaginación -Infantes- Trauma

ABDOMEN AGUDO DOLOR ABDOMINAL + FIEBRE -RN: Enterocolitis necrotizante -Lactante: Enteritis complicada -Infantes: Apendicitis DOLOR ABDOMINAL + VÓMITOS BILIOSOS -RN: Vólvulos de intestino -Lactante: Invaginación -Infantes: Invaginación / Apend

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE CONCEPTO: es una enfermedad que ocurre de preferencia en recién nacido, especialmente de bajo peso que han tenido problemas respiratorios o trastornos hemodinámicos. Su desarrollo implica un fallo en la adaptación del tracto gastrointestinal a la vida extrauterina .

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE CLINICA: puede presentarse diarrea con sangre facilmente visible o microscópica, pero también como una seudoobstrucción intestinal, con distensión abdominal y ausencia de deposiciones. DIAGNÓSTICO: investigar antecedentes de injuria, hipoxia, prematurez o isquemia, alimentación hiperosmolar, exanguinotransfusión y malformación intestinal.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE LABORATORIO: leucocitosis y plaquetopenia. RX: niveles hidroaéreos de suboclusión, portograma aéreo y neumoperitoneo. TRATAMIENTO: conducta quirúrgica frente a: deterioro progresivo , plaquetopenia, abdomen peritoneal y neumoperitoneo. Se hace enterostomía proximal a la lesión, lavado y aspiración peritoneal dejando drenajes.

INVAGINACIÓN INTESTINAL CONCEPTO: es la introducción y progresión de una parte del intestino delgado o del colon en un segmento intestinal distal. -85% se presenta en menores de 2 años, con predominio en los varones. TIPOS DE INVAGINACIÓN Ileoileal, Ileocólica, Ileocecocólica, Ileoileocólioca, Cecocólica, Colocólica.

INVAGINACIÓN INTESTINAL ETIOLOGIA Y CLINICA En lactantes 90% causas orgánicas (adenovirus). Generalmente hay antecedentes de cuadro febril o respiratorio unos días antes. Se presenta en forma brusca en un lactante bien nutrido, con crisis de llanto, palidez y algún vómito alimentario. Estos episodios ómitos se tornan biliosos y el niño tiene deposiciones mucosanguinolentas (tipo jalea de grosella)

INVAGINACIÓN INTESTINAL ETIOLOGIA Y CLÍNICA Puede presentar alteración del sensorio, depresión o irritabilidad a medida que el cuadro progresa (sospecha meningoencefalitis, motiva punción lumbar), los signos evidencian más oclusión intestinal y sufrimiento de asas intestinales.

INVAGINACIÓN INTESTINAL DIAGNÓSTICO Examen físico: palpación dolorosa y defensa en hipocondrio derecho y en epigastrio. Rx:- primeras horas, lo característico es abdomen opaco, con muy poco aire y sólo una asa distendida en el centro (“asa centinela”). -oclusión intestinal se ven asas dilatadas con niveles hidroaéreos.

INVAGINACIÓN INTESTINAL Ecografia: se describe como “tercer riñon” en cortes longitudinales. Ultrasonografia: define bien la invaginación. TRATAMIENTO Método del enema baritado: tiene como objetivo,hacer el retroceso del asa invaginada (imagen de stop en le colon), hacia el ciego, válvula ileocecal e ileo terminal.

INVAGINACIÓN INTESTINAL La presencia de niveles aire/bario en el colon causadas por el gas contenido en el intestino proximal a la oclusión indica que el paciente esta desinvaginado. INDICACIÓN QUIRÚRGICA -Sindrome oclusivo de mas de 24 hrs de evolución -Abdomen peritoneal

INVAGINACIÓN INTESTINAL -persistencia de la oclusión en el resultado con el método del enema; -en niños menores de 2 años aún desinvaginados por la enema, ya que la causa orgánica puede estar presente como cabeza de invaginación (linfoma , angioma, divertículo de Meckel).

VÓLVULOS INTESTINAL CONCEPTO: es la rotación de una o mas asas intestinales sobre su pedículo vascular con compromiso de su irrigación y por ende de su vitalidad. DIAGNOSTICO -antecedentes de atresia del intestino con clava o operaciones previas; -en el examen físico: distención abdominal dolorosa y signos de shock,presencia de vómitos biliosos;

VÓLVULO INTESTINAL LABORATORIO: leucocitosis o leucopenia, anemia. TRATAMIENTO: devolvulación, esperar recuperación vascular total. Si hay lesión parcial indicado resección. Cuando el compromiso vascular es generalizado se aconseja la reintroducción de las asas con cierre de la laparotomía durante 3 a 6 hrs, en que deberá volverse a abrir para observar la vitalidad de las asas.

APENDICITIS AGUDA CONCEPTO: se produce por la obstrucción de la luz apendicular lo cual condiciona el aumento del desarrollo y reproducción de los gérmenes intestinales que produce inflamación y perforación del órgano. CLINICA -dolor periumbilical que se desplaza luego al cuadrante inferior derecho del abdomen;

APENDICITIS AGUDA CLINICA -luego del dolor, el niño presenta uno o dos vómitos alimenticios que luego ceden, acompañados de anorexia; -fiebre creciente. DIAGNÓSTICO -examen físico valorar movilidad abdominal, se pide al paciente para distender el abdomen (no lo hará y indicara donde le duele), en la palpación se

APENDICITIS AGUDA valora defensa y contractura. En la percusión tiene Blumberg + en fosa ilíaca derecha. -RX: valora la comienza de la apendicitis fecalito, borramiento de grasa preperitoneal, borramiento de límite del músculo psoas del lado derecho, cámara con niveles en fosa ilíaca derecha. -ECOGRAFIA

APENDICITIS AGUDO TRATAMIENTO: todo dolor abdominal en fosa ilíaca derecha adecuadamente evaluado y controlado la indicación es quirúrgica. El procedimiento utilizado es la apendicectomía.

ENTERITIS COMPLICADA La perforación es la complicación más grave de la enterocolitis en la edad pediátirca. Evoluciona como peritonitis localizada o generalizada o bien como oclusión intestinal por le “aplastronamiento” de asas. DIAGNOSTICO -desmejoramiento brusco del estado general -aumento del dolor abdominal -débito gástrico y/o vómitos biliosos.

ENTERITIS COMPLICADA Examen físico: compromiso del estado general con aumento de la distensión abdominal y aparición de “ondas de lucha”. Laboratorio: leucocitosis o leucopenia, acidosis metabólica de difícil corección. Rx: neumoperitoneo (indica perforación colónica o gástrica) y niveles hidroaéreos “fijos” (no se modifican con la secuencia radiológica).

ENTERITIS COMPLICADA TRATAMIENTO: indicaciones quirúrgicas -Sme oclusivo, aparición o aumento de vómitos o débito biliosos, importante dolor cólico, ondas de lucha. -Sme peritoneal, distensión abdominal con defensa o contractura localizada generalizada .

RUPTURA DE VÍSCERA MACIZA DIAGNOSTICO: interrogar antecedentes del parto distósico. -Examen físico : buscar signos de shock hipovolemico y neurogenico, dolor abdominal y distensión. -Laboratorio : anemia , caída brusca del hematocrito. -Rx: esmerillado abdominal -Ecografia( diagnostica órgano lesionado )

RUPTURA DE VÍSCERA MACIZA TRATAMIENTO -controlar hemorragia. Si no se maneja medicamente , realizar una laparotomía exploradora con conservación del órgano lesionado.

ESCROTO AGUDO CONCEPTO: Síndrome de aparición brusca caracterizado fundamentalmente por dolor y signos de inflamación local (edema). Es una lesión vascular producida por la torsión del pedículo testicular o de sus anexos o bien de etiologia infecciosa.

ESCROTO AGUDO DIAGNOSTICO -presencia de signos inflamatorios en la región inguino-escrotal. Algunos pueden ser patognomónicos como el “ punto negro” en el polo superior del testículo confirma la torsión de hidátide de Morgagni (resto embrionário). -acortamiento del cordón espermático con ascenso testicular implantandose en la raíz escrotal es sinónimo de torsión.

ESCROTO AGUDO Ecodopller: útil en las primeras horas, sirve para diferenciar de la torsión de orquitis (disminuida la irrigación de la gónada) TRATAMIENTO: frecuentemente quirúrgico. Se hace inguinotomía efectuándose detorsión con observación de la recepción de la vitalidad del testículo. En la torsión de hidátide de Morgagni se hace exéresis de los mismos.

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