ENCARE PACIENTE CON SINDROME LINFOPROLIFERATIVO CGI 2017 Dra. Carolina Oliver Asistente de Hematología

GENERALIDADES Adenomegalia: aumento del tamaño de un ganglio. Definición de SLPC: funcional y físico.

CAUSAS SLP INFECCIONES: MEDICAMENTOS: MALIGNOS: Primarios BK Toxoplasma Mononucleosis infecciosa CMV Brucelosis HIV Histoplasmosis Sarampión Rubéola ENF. INFLAMATORIAS: LES Sarcoidosis MEDICAMENTOS: Fenitoína Carbamazepina Alopurinol Atenolol Captopril Cefalosporinas MALIGNOS: Primarios LNH LH LLC Secundarios Tumores sólidos Hematológicos MISCELANIA: Enf. Kawasaki, Castelman

CAUSAS DE ADENOMEGALIAS MESENTÉRICAS

ANAMNESIS ADENOMEGALIAS SUPERFICIALES: Notó ganglios o tumoraciones? aparición progresión -evolución -consistencia -dolor -roja, caliente, pus? -fistulización? -dolor con alcohol (signo de Hoster). -Valoración de otros territorios comprometidos y secuencia del compromiso

ANAMNESIS ADENOMEGALIAS PROFUNDAS: Sindrome mediastinal:  -Vena cava superior: Cefaleas al acostarse? cara y MMSS hinchados?. Edema en esclavina Circulación colateral visible Ingurgitación yugular sin latidos; relleno venoso que no desaparece al elevar el miembro superior.  -Respiratorio: Disnea alta (estridor. Ruido grueso al respirar)  -Digestivo: Disfagia  -Neurológico recurrente: voz bitonal (voz de gallo) vago: hipersialorrea frénico: hipo simpático: Claude-Bernard-Horner (caída de párpado)

ANAMNESIS -Sindrome vena cava inferior Compresión retroperitoneal: edema bilaterales de MMII hasta raíz de muslo, no gravitacionales  -Tumoración palpable  -Compresión ureteral disminución de diuresis insuficiencia renal -Compromiso pedículo hepático Ascitis, ictericia  -Alteraciones del tránsito digestivo bajo Compromiso Visceral: Cualquier órgano puede estar afectado.

EXAMEN Valoración del estado general Elementos clínicos asociados: síntomas B. Valoración de tumoración: SI: situación, LI: límites, TA: tamaño, FOR: forma, SU: superficie, CON: consistencia (elásticas, firme- elásticas), MO: movilidad, RE: renitente, SEN: sensibilidad.

EXAMEN

EXAMEN LINFOGANGLIONAR

ASPECTOS DIFERENCIALES Adenopatías Tiempo evolución y secuencia Tamaño Localización Consistencia Conglomerados Síntomas constitucionales. Repercusión general. Afectación de otras series hematológicas: anemia, sangrados. Contacto con infecciones. Evidencias de neoplasia primitiva.

LINFOMAS Existen 2 tipos: Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin

GENERALIDADES Son generados por la proliferación de linfocitos anormales. Alteración en diferentes etapas de la linfopoyesis que genera linfocitos B o T con alteraciones morfológicas, inmunofenotípicas y citogenéticas. Tienen capacidad de o bien vivir más (alteraciones en la apoptosis), o bien de proliferar más. Comprometen principalmente los ganglios linfáticos, el bazo, hígado y médula ósea.

LINFOMA DE HODGKIN Fue descrito por primera vez en 1832 por el médico británico Thomas Hodgkin. Enfermedad poco frecuente, es el 1 % de las neoplasias malignas. Curable en el 85 % de los casos. Célula de origen: linfocito B del centro germinal.

LINFOMA DE HODGKIN Tiene 2 picos de incidencia: 25 años y > 60 años. Predomina en hombres. Incidencia estimada en Estados Unidos para el 2017 es de 8260 casos. Mortalidad estimada para el 2017 en USA es de 1070 pacientes.

HOMBRES

LH-CLASIFICACION OMS 2008: LH clásico (95 %) Esclerosis Nodular 70 % Celularidad Mixta 25 % Rico en Linfocitos 5 % Depleción Linfocitaria < 1% LH Predominio Linfocítico Nodular (5%)

LH-CLINICA Compromiso ganglionar con origen unicéntrico. Compromete territorios ganglionares contiguos y sucesivos. 75 % de los casos se presentan con una tumoración a nivel cervical. Le siguen en frecuencia: Masa mediastinal; Ganglios axilares; Ganglios paraaórticos; ganglios mesentéricos Raramente presentan epitrocleares de inicio extranodal 19

LH-CLINICA

LH-CLINICA < 5 % tienen compromiso de MO. Muy escasa frecuencia de compromiso de SNC: 0-0,2 %. 40 % presentan síntomas B adelgazamiento sudoración nocturna fiebre Muy frecuente el PRURITO Es frecuente que la variedad esclerosis nodular se presente como una masa mediastinal Sindrome mediastinal.

LH-PARACLINICA Para confirmar el diagnóstico, evaluar pronóstico y en vistas al tto. Hemograma y LP. (valorar anemia y elementos pronósticos) Azoemia, creatinina, ionograma Funcional y enzimograma hepático LDH Beta 2 microglobulina VES Uricemia Glicemia PEF Serología: VIH, hepatitis B y C, virus de Epstein Barr (VEB) 22

LH-PARACLINICA Examen de orina TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis PET/TC BMO (+/-) ECG Ecocardiograma Criopreservación de semen y preservación función ovárica. 23

LH-ESTADIFICACION

LH-DIAGNOSTICO Siempre biopsia ganglionar. Anatomía Patológica: identificación de células de Reed Sternberg sobre un infiltrado reactivo compuesto por linfocitos, eosinófilos, neutrófilos, histiocitos, plasmocitos, fibroblastos y fibras de colágeno. Este background es la parte mayoritaria.

LH-DIAGNOSTICO El diagnóstico es histológico. Pero se realiza IHQ para confirmar: CD 15 CD 30 Ausencia de CD 20

LINFOMA NO HODGKIN Son un grupo heterogéneo de patologías, donde hay diferentes subtipos de LNH con diferencias en morfología, inmunofenotipo, citogenética, comportamiento evolutivo y respuesta al tratamiento.

LINFOMA NO HODGKIN

LINFOMA NO HODGKIN La incidencia ha aumentado desde la década del 70 al 90. Mientras que otros cánceres han aumentado un 25 % en los últimos 25 años, los LNH han tenido un aumento mayor del 80 %. En la población mayor de 65 años la incidencia se ha triplicado. El aumento global de la incidencia se debe en parte al mayor número de pacientes VIH positivos, a la mejoría de las técnicas diagnósticas y al aumento de la esperanza de vida en general.

LNH CLASIFICACION Neoplasias de Células B Linfoma de células B de la zona marginal extranodal de mucosa asociada a tejido linfoide (MALT linfoma) Linfoma de células B de la zona marginal nodal (MZL) MZL tipo nodal pediátrico Linfoma Folicular Linfoma folicular pediátrico Linfoma primario cutáneo del centro germinal Linfoma del Manto Linfoma Difuso de Grandes células B (DGCB), sin otre esp. Linfoma de células grandes B rico en células T. DGCB asociado con inflamación crónica DGCB del adulto, asociado al Virus Epstein-Barr (VEB) Granulomatosis Linfomatoide Linfoma de células grandes B Primario Mediastinal Linfoma de células grandes B Intravascular DGCB primario cutáneo, leg type Linfoma de células Grandes B ALK + Linfoma Plasmablástico Linfoma Primario de derrames Linfoma de grandes células B en enfermedad de Castleman multicéntrica asociada a Herpes Virus tipo 8 Linfoma de Burkitt Linfoma de células grandes B no clasificable, con características indeterminadas entre DGCB y Burkitt Linfoma de células grandes B no clasificable, con características indeterminadas entre DGCB y linfoma de Hodgkin clásico Neoplasias de Células B  Neoplasias de Células Precursoras B  Leucemia/Linofma Linfoblástico B, sin otra especificación Leucemia/Linofma Linfoblástico B con anomalías genéticas recurrentes   Neoplasias de Células B Maduras  Leucemia Linfocítica Crónica/Linfoma Linfocítico pequeño Leucemia Prolinfocítica de Células B Linfoma de la zona marginal esplénica Tricoleucemia Leucemia/Linfoma esplénico, no clasificable Linfoma de células B pequeñas difuso esplénico de la pulpa roja Tricoleucemia variante Linfoma Linfoplasmocítico Macroglobulinemia de Waldenström Enfermedad de cadenas pesadas Enfermedad de cadenas pesadas alfa Enfermedad de cadenas pesadas gamma Enfermedad de cadenas pesadas Mu Mieloma de células plasmáticas Plasmocitoma solitario de hueso Plasmocitoma extraóseo

LNH CLASIFICACION Neoplasias de Células T  Neoplasias de Células Precursoras T   Leucemia/Linfoma Linfoblástico T  Neoplasias de Células T/NK Maduras   Leucemia Prolinfocítica de Células T Leucemia Linfocítica de Células T Grandes Granulares Desórdenes crónicos linfoproliferativos de las células NK Leucemia Agresiva de Células NK Enfermedad sistémica linfoproliferativa de células T VEB + (asociada con infección activa del Virus Epstein Barr) Hydroa vacciniforme-like lymphoma Linfoma/Leucemia de Células T del Adulto Linfoma de Células T/NK extranodal , de tipo nasal Linfoma de Células T asociado a Enteropatía Linfoma de Células T hepatoesplénico Linfoma de Células T subcutáneo seudopaniculítico Micosis Fungoide Síndrome de Sézary Desórdenes primarios cutáneos de Células T CD 30+ Linfoma Cutáneo Anaplasico a grandes células T Papulosis Linfomatoide Linfoma de células T Primario Cutáneo agresivo epidermotrópico citotóxico CD 8 + Linfoma de Células T Primario Cutáneo Gamma-Delta Linfoma Primario Cutáneo de Células T pequeñas o medianas CD 4 + Linfoma de Células T Periféricas, sin especificar. Linfoma Angioinmunmoblástico de células T Linfoma Anaplásico de Células Grandes, ALK + Linfoma Anaplásico de Células Grandes, ALK -

LNH - CARACTERISTICAS Inicio multicéntrico. Bilateral. S. Poliadenomegálico: superficial y profundo. S. Visceromegálico. Compromiso extranodal SNC/MO/Testículos/Senos faciales ORL/Digestivo S. Constitucional +/- dolores óseos Repercusión general Se utiliza la estadificación de Ann Arbor.

LNH CLASIFICACION Caracteríasticas: Muy agresivos Agresivos Indolentes Linfoblástico Burkitt Indolentes LLC/LLCP Folicular G I y II LLP LZM ganglionar MW TL MICOSIS FUNGOIDE. SEZARY LLGG-T o NK Agresivos Folicular G III LDCG-B Manto T periféricos Anaplásico T Angioinmunoblástico NK nasal

LNH-PARACLINICA Para confirmar el diagnóstico: Biopsia ganglionar con IHQ, IF y citogenético. Estadificación: TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis +/- PET Hemograma y LP. Mielograma, IF y BMO PL con estudio de LCR: si síntomas/Burkitt/Linfoblástico/VIH +/LEP mamario o testicular/DCGB con MO+, ORL+ o testicular. Endoscopías Consulta con ORL 38

LNH-PARACLINICA Valoración de actividad: LDH Beta 2 microglobulina Valoración general: Azoemia, creatinina, ionograma, glicemia, F y E hepático Uricemia PEF Serología: VIH, hepatitis B y C, virus de Epstein Barr (VEB) Examen de orina ECG Ecocardiograma Criopreservación de semen y preservación función ovárica. 39

LNH EN HIV+ Características: Estadío III-IV Síntomas B Compromiso extranodal DGCB es el más frecuente. Burkitt. Relación del subtipo con el nivel de CD 4 Mejoría del pronóstico con la introducción de HAART. > mortalidad relacionada a infecciones oportunistas y comorbilidades.

HISTORIA N° 1 78 años AP: fumador intenso. Consulta por adenomegalias en cuello. Ex: adenomegalias múltiples en cuello, axilas, ingles, de 2 cm, móviles, no forman conglomerados, indoloras. Hemograma: GB: 35000; N: 4500; L: 28000 Hb: 13 g/dL, Plt: 235000.

HISTORIA N° 1 Cual es el diagnóstico más probable? BK ganglionar. Sarcoidosis. Linfoma No Hodgkin. Linfoma de Hodgkin. Toxoplasmosis.

HISTORIA N° 1 Cual es el más LNH probable? Agresivo. Indolente. Leucemia Linfoide Crónica. Linfoma Folicular

HISTORIA N° 2 TAC: no otras adenomegalias. 25 años Estudiante. Sin AP. Consulta por adenomegalia cervical izq. De 3 cm de diámetro desde hace 1 mes. Sudoración nocturna y prurito. Examen: se destaca adenomegalia carotídea alta de 3 cm a izq., firme, indolora. Otra adenomegalia de 2 cm a nivel SC izq. TAC: no otras adenomegalias.

HISTORIA N° 2 Cual es el diagnóstico más probable? Linfoma No Hodgkin agresivo. Linfoma de Hodgkin. BK ganglionar. Infección por CMV. Infección por VEB. Toxoplasmosis.

HISTORIA N° 3 19 años Estudiante. Sin AP. Consulta por artromialgias y adenomegalias cervicales bilaterales, indoloras. Sensación febril. Examen: se destaca adenomegalias carotídeas de 1,5 cm a bilaterales, blandas, dolorosas. Polo de bazo doloroso.

HISTORIA N° 3 Cual es el diagnóstico más probable? Linfoma No Hodgkin agresivo. Linfoma de Hodgkin. BK ganglionar. Infección por CMV. Infección por VEB. Toxoplasmosis.

MUCHAS GRACIAS!