UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL E.A.P ODONTOLOGÍA EXODONCIA DE CASOS ESPECIALES: DISCRACIAS SANGUINEAS Y ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS AUTOR: Luis Palomino Quispe LIMA - PERU 2006

FISIOPATOLOGÍA DE LAS DISCRASIAS SANGUINEAS LUIS PALOMINO QUISPE

HEMOSTASIA LUIS PALOMINO QUISPE LESION VASCULAR HEMOSTASIA PRIMARIA (Cese provisional del sangrado) 3-5 minutos Fase de Vasoconstricción parietal: Liberación de factores tisulares de coagulación Fase endotelial-trombocitaria: Adhesión y agregación de plaquetas Formación del tapón plaquetario COAGULACION (Cese definitivo del sangrado) 5-10 minutos Fase de formación de trombina: Cascada de activación enzimática Polimerización de fibrina Fase de formación de fibrina: Formación de una red insoluble de proteína Estabilización del coágulo FIBRINOLISIS (Recuperación del flujo sanguíneo) 48-72 horas Disolución del coágulo Función hemostática normal LUIS PALOMINO QUISPE

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Formación de Protrombinasa VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA HMWK - PK XII XI Factor Tisular IX VII VIII Formación de Protrombinasa COAGULACIÓN Ca 2+ Ca 2+ Fosf. V - X - Ca 2+ - Fosf. (Protrombinasa) Formación de Trombina II IIa (Trombina) I (Fbg) Monómeros de fibrina Formación de Fibrina FP a y b Polímero de fibrina XIII Fibrina estable LUIS PALOMINO QUISPE

DISCRASIA SANGUINEA Trastorno en el que cualquiera de los constituyentes de la sangre es anormal o está presente en una cantidad anormal. Es un término utilizado para describir una mala composición, especialmente de la sangre. En la actualidad se utiliza para describir desórdenes asociados a una depresión de la hematopoyesis LUIS PALOMINO QUISPE

Hemostasia Secundaria Hemostasia Primaria Púrpuras Vasculares Congenitos y Adquiridos Alteraciones Plaquetarias Trombocitopenias Hemostasia Secundaria Coagulopatías: Hereditarias y Adquiridas LUIS PALOMINO QUISPE

Manifestaciones clínicas LUIS PALOMINO QUISPE

Estudio básico de hemostasia para enfermedades hemorrágicas Exámenes Generales para defectos vasculares y plaquetarios Recuento de plaquetas Tiempo de sangría Exámenes generales para defectos de factores de coagulación Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) Exámenes especiales.- Comprenden la medición de factores,­ pruebas especiales de función plaquetaria y de la función del fibrinógeno. LUIS PALOMINO QUISPE

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN LUIS PALOMINO QUISPE

Por defectos de la fase I (formación de Tromboplastina) Sus principales exponentes son las hemofilias y la enfermedad de von Willebrand. En ocasiones, las formas leves de estas enfermedades pueden pasar inadvertidas hasta la edad adulta y ponerse de manifiesto en ocasión de un tratamiento odontológico. Representan el 90% de los trastornos de la hemostasia de carácter hereditario por lo que siempre hay que valorar la existencia de estas enfermedades en los familiares próximos. LUIS PALOMINO QUISPE

HEMOFILIA La hemofilia es un conjunto de enfermedades hereditarias debidas a la carencia o defecto de algún factor de la coagulación. El síntoma más característico son las hemorragias espontáneas con el mínimo traumatismo (lesión) en distintas partes del cuerpo. LUIS PALOMINO QUISPE

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HEMOFILIA TIPOS DE HEMOFILIA.- Existe 2 tipos de hemofilia, ellas son: - Hemofilia A - Hemofilia B LUIS PALOMINO QUISPE

Hemofilia A Deficiencia en el factor VIII de la coagulación, resultando sangrados anormales de los pacientes. La enfermedad está causada por un rasgo recesivo ligado al cromosoma X, con el gen defectuoso localizado en dicho cromosoma. Las mujeres con un gen defectuoso del factor VIII son portadoras de este rasgo. LUIS PALOMINO QUISPE

Hemofilia A Hemofilia Grave: Concentraciones de factor VIII menores del 1%, se manifiestan con hemorragia profusa, frecuente y a menudo consideradas espontáneas, por ser productos de actividades de la vida diaria. Hemofilia Moderada: Concentraciones de factor VIII mayores del 1% y menores del 5% con episodios de sangrado menos frecuente y generalmente asociados a trauma menor. Hemofilia Leve: Concentraciones de factor VIII mayores del 5% y menores del 25%. Estos pacientes presentan hemorragia con menor frecuencia y por lo general secundarias a traumatismos evidentes o cirugías de cualquier magnitud. LUIS PALOMINO QUISPE

Hemofilia A Manifestaciones Clínicas.- Sólo de forma esporádica aparecen hemorragias en las mucosas. La frecuencia y la intensidad de las manifestaciones hemorrágicas guardan relación con las concentraciones del factor VIII circulante. Las diátesis hemorrágicas afectan sobre todo a las articulaciones, los músculos, el sistema genitourinario y el SNC. El diagnóstico definitivo se establece al comprobar el descenso o la ausencia de la actividad procoagulante del factor VIII plasmático LUIS PALOMINO QUISPE

Hemofilia A MANIFESTACIONES BUCALES.- La presentación oral más frecuente son las hemorragias gingivales episódicas, prolongadas, espontáneas o traumáticas. Puede producirse, aunque es poco frecuente, hemartrosis de la articulación temporomandibular. También se pueden encontrar los llamados seudotumores de la hemofilia. El índice de caries en pacientes con hemofilia es significativa mente menor comparado con niños saludables, al igual que el índice de placa bacteriana. LUIS PALOMINO QUISPE

Hemofilia B Es un trastorno de la coagulación sanguínea hereditario Causado por la deficiencia de una proteína en el plasma denominada factor IX. Afecta la propiedad de coagulación de la sangre. LUIS PALOMINO QUISPE

Hemofilia B Manifestaciones Clínicas.- Las manifestaciones de la enfermedad de Christmas son idénticas a las de la hemofilia A. El diagnóstico del déficit del factor IX es muy evidente. El tiempo de tromboplastina parcial (TTP) está prolongado, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de sangría son normales. La hemofilia es leve y se caracteriza por ocasionar hemorragias severas después de cirugías menores, como por ejemplo amigdelectomía y exodoncias LUIS PALOMINO QUISPE

Plan de tratamiento general para la realización de exodoncias en pacientes con trastornos de la coagulación LUIS PALOMINO QUISPE

Evaluación del Riesgo del paciente Procedimientos de bajo riesgo: Procedimientos de Riesgo Moderado: Exodoncias convencionales. Tratamientos endodónticos que sobrepasen el ápice. Anestesias infiltrativas. Restauraciones que incluyan una preparación subgingival. Procedimientos de Alto Riesgo: Técnicas quirúrgicas, periodontales e implantológicas, Anestesias tronculares (o técnicas profundas). LUIS PALOMINO QUISPE

Plan de tratamiento general para la realización de exodoncias en pacientes con trastornos de la coagulación Realizar un examen clínico y radiográfico completo. Realizar la interconsulta con el especialista y la indicación de los exámenes de laboratorio Si se necesitaran extracciones múltiples, durante la primera cita sólo deberán extraerse una o dos piezas. Al momento de tomar una decisión, es importante tener en cuenta las circunstancias sociales del paciente. Después de una extracción dental, observar a todos los pacientes durante un periodo prolongado. LUIS PALOMINO QUISPE

Plan de tratamiento general para la realización de exodoncias en pacientes con trastornos de la coagulación Consultar al especialista si el tratamiento requiere la administración de factor de coagulación o desmopresina (DDAVP). Discutir el uso de agentes hemostáticos locales. Esto podría incluir el uso de celulosa oxidizada (Surgicel®) o goma de fibrina. Considerar el uso de antibióticos después de una extracción. Si un paciente presenta infección antes del tratamiento, ésta debería tratarse antes con antibióticos. Siempre realizar el tratamiento de la forma menos traumática posible. LUIS PALOMINO QUISPE

Protocolo para el tratamiento de Exodoncias en pacientes Hemofílicos Historia clínica Trabajo Multidisciplinario Realizar la interconsulta médica con el hematólogo tratante. Informar al médico ampliamente sobre el tratamiento odontológico a realizar Tipo de tratamiento Daño Tisular Técnica anestésica LUIS PALOMINO QUISPE

Protocolo para el tratamiento de Exodoncias en pacientes Hemofílicos Decidir junto con el hematólogo si el manejo es hospitalario o ambulatorio, con extremas medidas de control infeccioso. Para procedimientos que impliquen sangrado se debe pedir al hematólogo que: Eleve la actividad procoagulante del factor VIII de 50% a 75%. Administrar medicamentos antifibrinolíticos (ácido tranexámico, EACA) El odontólogo debe: Llevar procedimientos meticuloso Hacer uso de hemostáticos locales Usar suturas o férulas acrílicas para control hemostático Prescribir enjuagues con ácido tranexámico, dieta líquida y fría. LUIS PALOMINO QUISPE

Periodo preoperatorio.- Procedimientos Odontológicos de una exodoncia en un paciente hemofílico Periodo preoperatorio.- Antes de cualquier intervención quirúrgica. asegurarse de que la cavidad oral se encuentre tan sana como sea posible Considerar el uso de un agente antifibrinolítico. Puede ser útil iniciar el tratamiento el día anterior a la cirugía. Deberían administrarse durante un total de siete días. Utilizar premedicación con hipnóticos y sedantes, en los procedimientos quirúrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes nerviosos y aprehensivos. LUIS PALOMINO QUISPE

Periodo perioperatorio.- Procedimientos Odontológicos de una exodoncia en un paciente hemofílico Periodo perioperatorio.- Hacer que el paciente utilice un enjuague bucal de clorhexidina durante dos minutos antes de la administración de la anestesia local. Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar hemorragias profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e interligamentaria. Solo realizar cirugía indispensable, evitar la cirugía electiva. Los dientes primarios no deben ser extraídos antes de su caída natural Se debe realizar con el menor trauma posible. LUIS PALOMINO QUISPE

Periodo perioperatorio.- Procedimientos Odontológicos de una exodoncia en un paciente hemofílico Periodo perioperatorio.- No se debe extraer más de 2 dientes por sesión, eliminar esquirlas, hueso, sarro, etc ; que dificulte la hemostasia. Los curetajes deben ser realizados previa autorización del hematólogo y la utilización de antifibrinolíticos en el post-operatorio. En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el antifibrinolítico por 20 minutos. Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura con seda no reabsorvible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene acción antifibrinolítica. Suturar la cavidad si los márgenes gingivales no embonan bien LUIS PALOMINO QUISPE

Periodo perioperatorio.- Procedimientos Odontológicos de una exodoncia en un paciente hemofílico Periodo perioperatorio.- Utilizar medidas hemostáticas locales, en caso necesario. Éstas incluyen el uso de celulosa oxidizada o goma de fibrina. En caso necesario, utilizar un puente suave moldeado al vacío a fin de proteger la cavidad. La hemostasia local se realiza cada 30 minutos. En el post-operatorio se le indican antifibrinolíticos en forma de enjuague bucal por un tiempo de tres a cuatro minutos repitiéndose cada 6 horas por 5 a 7 días. LUIS PALOMINO QUISPE

Periodo postoperatorio .- Procedimientos Odontológicos de una exodoncia en un paciente hemofílico Periodo postoperatorio .- El paciente debe recibir instrucciones postoperatorias detalladas: No enjuagarse la boca durante 24 horas. No fumar durante 24 horas. Dieta líquida por 1 día y blanda por cinco días. No realizar actividades agotadoras durante 24 horas. Tomar los medicamentos tal y como fueron recetados. En el postoperatorio se indicarán antifibrinolíticos en forma de enjuague bucal, de tres a cuatro minutos, repitiéndose cada 6 horas por 5 a 7 días. Recetar analgésicos, en caso de que sean necesarios. LUIS PALOMINO QUISPE

Hemorragia posterior a una Extracción.- Procedimientos Odontológicos de una exodoncia en un paciente hemofílico Hemorragia posterior a una Extracción.- La planeación preoperatoria cuidadosa y el uso de agentes antifibrinolíticos evitarán muchos problemas postoperatorios. Cuando el paciente sufre de hemorragia en el post-operatorio deberá ser reevaluado por el equipo tratante Inspeccionar el sitio de la hemorragia. Si hay cualquier signo de ruptura en la encía u otro punto de sangrado evidente, éste debe recibir tratamiento utilizando medidas locales como las descritas anteriormente. LUIS PALOMINO QUISPE

Hemorragia posterior a una Extracción.- Procedimientos Odontológicos de una exodoncia en un paciente hemofílico Hemorragia posterior a una Extracción.- Instruir al paciente para sentarse y morder una torunda de gasa húmeda durante por lo menos 10 minutos. Utilizar una solución de ácido tranexámico o AEAC al 10% para remojar la torunda o como enjuague bucal en caso de que haya problemas para detener la hemorragia. Vigilar la presión del paciente, ya que puede elevarse debido a la preocupación y al dolor. Si el paciente tiene dolor, deberá recetarse un analgésico adecuado; de no haber dolor, una pequeña dosis de benzodiazepina o una sustancia similar. Evitar el uso de fármacos que alteren la hemostasia (aspirina , AINES) LUIS PALOMINO QUISPE

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND LUIS PALOMINO QUISPE

Enfermedad de Von Willebrand Es un trastorno hemorrágico que se hereda con carácter hereditario autosómico dominante En la mayoría de los casos se caracteriza por recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangría prolongado, TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar. El factor de Von Willebrand (FvW) es una glicoproteína que se encuentra circulando en plasma formando un complejo con el factor VIII. Se clasifica en tipo I, tipo IIA, tipo IIB y tipo III. LUIS PALOMINO QUISPE

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Se clasifica en: I disminución de la cantidad de III FvW circulante II defecto cualitativo del FvW LUIS PALOMINO QUISPE

Tipo I: AD Tipo III: AR Tipo II: AD responsable del 70% de todos los casos relativamente leve Tipo III: AR se asocia a niveles bajos de FvW manifestaciones clínicas graves menos frecuentes que I . Tipo II: AD a causa de mutaciones o de deleciones, el FvW formado es anormal sangrado leve o moderado 10-15% de los casos . LUIS PALOMINO QUISPE

Trabajo Multidisciplinario Protocolo para el tratamiento de Exodoncias en pacientes con la Enfermedad de Von Willebrand Historia clínica.- Trabajo Multidisciplinario Tipo de enfermedad de Von Willebrand, severidad. Antecedentes hemorrágicos y número de hospitalizaciones Tratamiento recibido LUIS PALOMINO QUISPE

Periodo pre - operatorio.- Procedimientos Odontológicos de una exodoncia en la Enfermedad de Von Willebrand Periodo pre - operatorio.- El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta el grado de las hemorragias y la gravedad de la enfermedad en cada paciente. Antes de cualquier intervención quirúrgica, asegurarse de que la cavidad oral se encuentre tan sana como sea posible. Considerar el uso de un agente antifibrinolítico. Utilizar premedicación con hipnóticos y sedantes. LUIS PALOMINO QUISPE

Periodo pre - operatorio.- Procedimientos Odontológicos de una exodoncia en la Enfermedad de Von Willebrand Periodo pre - operatorio.- Se administra una infusión intravenosa de acetato de desmopresina, un análogo sintético de la vasopresina Si este fármaco fuese ineficaz, se recurre a la terapia de reemplazo en base a crioprecipitado (concentrado de factor von Willebrand/factor VIII) por vía intravenosa. Se describe también el uso de Ácido tranexámico en el manejo preoperatorio de la enfermedad de von Willebrand, que es unas 6 a 10 veces más potente que el ácido aminocaproico epsilon. En pacientes con enfermedad leve sometidos a tratamiento dental, el uso de ácido ε-aminocaproico (EACA), junto con crioprecipitado, puede reducir la hemorragia preoperatoria. LUIS PALOMINO QUISPE

Periodo perioperatorio.- Procedimientos Odontológicos de una exodoncia en la Enfermedad de Von Willebrand Periodo perioperatorio.- Hacer que el paciente utilice un enjuague bucal de clorhexidina durante dos minutos antes de la administración de la anestesia local. Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar hemorragias profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e interligamentaria. Solo realizar cirugía indispensable, evitar la cirugía electiva. Los dientes primarios no deben ser extraídos antes de su caída natural Se debe realizar con el menor trauma posible. LUIS PALOMINO QUISPE

Periodo perioperatorio.- Procedimientos Odontológicos de una exodoncia en la Enfermedad de Von Willebrand Periodo perioperatorio.- No se debe extraer más de 2 dientes por sesión, eliminar esquirlas, hueso, sarro, etc ; que dificulte la hemostasia. Los curetajes deben ser realizados previa autorización del hematólogo y la utilización de antifibrinolíticos en el post-operatorio. En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el antifibrinolítico por 20 minutos. Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura con seda no reabsorvible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene acción antifibrinolítica. Suturar la cavidad si los márgenes gingivales no embonan bien LUIS PALOMINO QUISPE

Periodo postoperatorio .- Procedimientos Odontológicos de una exodoncia en la Enfermedad de Von Willebrand Periodo postoperatorio .- Se administra una infusión intravenosa de acetato de desmopresina luego de la cirugía cada 12 a 24 horas durante 2 a 3 días El paciente debe recibir instrucciones postoperatorias detalladas: No enjuagarse la boca durante 24 horas. No fumar durante 24 horas. Dieta líquida por 1 día y blanda por cinco días. No realizar actividades agotadoras durante 24 horas. Tomar los medicamentos tal y como fueron recetados. En el postoperatorio se indicarán antifibrinolíticos en forma de enjuague bucal, de tres a cuatro minutos, repitiéndose cada 6 horas por 5 a 7 días. Recetar analgésicos, en caso de que sean necesarios. LUIS PALOMINO QUISPE

EXODONCIA EN PACIENTES CON TERAPIA ANTICOAGULANTE LUIS PALOMINO QUISPE

Terapia con anticoagulantes orales Son los fármacos mas comúnmente utilizados en la profilaxis a largo plazo de diversas complicaciones tromboembólicas: Valvulopatía Reumática Prótesis Valvulares Arritmias cardiacas IAM complicado, tromboembolismo venoso son inhibidores de la Vitamina K al impedir que esta intervenga en la gamma carboxilación de los factores II,VII,IX y X LUIS PALOMINO QUISPE

Interpretación de las pruebas de Laboratorio COCIENTE NORMALIZADO INTERNACIONAL (INR): El Cociente Normalizado Internacional se creó para normalizar el informe de los resultados de las pruebas del tiempo de protrombina (TP). TP del paciente ISI INR = ----------------------- TP medio de control LUIS PALOMINO QUISPE

Tratamiento odontológico en pacientes con terapia anticoagulante Riesgo odontológico.- Categoría I.  El individuo sano no necesita modificaciones en su asistencia para recibir atención dental. Categoría II.  Esta incluye a las personas con un padecimiento médico que necesita algunas consideraciones especiales para recibir atención odontológica. Categoría III. La atención odontológica debe orientarse a eliminar la infección aguda y los problemas y trastornos crónicos, antes de cualquier técnica o quirúrgica. Las extracciones estarían indicadas en caso de piezas con abscesos periapicales o con alguna enfermedad periodontal moderada a grave. Categoría IV.  La forman las personas con un trastorno médico que obliga a modificaciones importantes en los planes de tratamiento dental. LUIS PALOMINO QUISPE

PROCEDIMIENTO ODONTOLOGICO INR PROCEDIMIENTO ODONTOLOGICO VALORACION DRAPE (x) I II III x IV x V x VI A partir de la categoría III, la atención odontológica se dirige a la eliminación de focos infecciosos, las extracciones dentales estarían indicadas. (Riesgo - beneficio) 1, - 1,5 C1 C2 1,5 – 2,0 C3 2,0 – 2,5 2,5 – 3,5 C4 3,5 – 4,5 4,5 – O MÁS  C1 SIN COMPLICACIÓN C2 RECOMENDACIÓN DE AGENTES HEMOSTÁTICOS LOCALES C3 MODIFICACIÓN DE LA TERAPIA ANTITROMBOTICA C4 MANEJO INTRAHOSPITALARIO   PROFILAXIS ANTIBIOTICA PARA ENDOCARDITIS BACTERIANA LUIS PALOMINO QUISPE

Interacciones Medicamentosas Fármacos potenciadores.- Por disminución de la Flora Intestinal: TRM-STX Ciprofloxacino Neomicina Oral Tetraciclinas Metronidazol Por desplazamiento de las proteínas plasmáticas o inhibición del Citocromo P-450.- Amiodarona Antidepresivos IECAs Hipolipemiantes (preferir la Pravastatina Lipemol/Liplat) Por efecto antiagregante: AINES Ac. Grasos Omega-3 (píldoras de aceite de pescado); están descritas hemorragias cerebrales con la asociación. LUIS PALOMINO QUISPE

Interacciones Medicamentosas Fármacos inhibidores.- Suplementos de Vitamina K Por disminución de Absorción: Colestiramina Sucralfato Por Inducción Enzimática: FENOBARBITAL RIFAMPICINA Alcohol y Tabaco Por incremento de Factores de Coagulación: Estrógenos (ACO/THS) LUIS PALOMINO QUISPE

Protocolo para el tratamiento de Exodoncias en pacientes con terapia anticoagulante SI NO SE SUSPENDE LA ANTICOAGULACIÓN.- En los días previos a la extracción, el paciente tiene que acudir a la Consulta de anticoagulación oral (TAO), para comprobar el nivel de anticoagulación. El odontólogo ha de realizar hoja de consulta en la que figure que se desea realizar extracción dentaria sin suspensión de anticoagulación y fecha exacta de la misma. El día anterior o 2 días antes a la extracción. El paciente acudirá a la consulta de anticoagulación, y aquí el hematólogo preparará al paciente para la realización de la extracción. Tras la exodoncia se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500 mg Ácido Tranexámico Se recomienda la sutura. LUIS PALOMINO QUISPE

Protocolo para el tratamiento de Exodoncias en pacientes con terapia anticoagulante SI NO SE SUSPENDE LA ANTICOAGULACIÓN.- Seguidamente el paciente realizará una compresión activa en dicha zona, mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de Ácido Tranexámico, durante unos 20 min. Durante un mínimo de 2 días, el paciente realizará cada 6 h, enjuagues con Ácido Traxenámico durante unos 2 min. Se evitará comer o beber en la hora siguiente a los enjuagues. Deben evitarse los alimentos duros y calientes durante estos días. Tratamiento antibiótico profiláctico según determine su odontólogo. LUIS PALOMINO QUISPE

SI SE SUSPENDE LA ANTICOAGULACIÓN: Protocolo para el tratamiento de Exodoncias en pacientes con terapia anticoagulante SI SE SUSPENDE LA ANTICOAGULACIÓN: La pauta consiste en cambiar a Heparina de bajo peso molecular (HBPM) pero varía según el paciente sea de alto o bajo riesgo tromboembólico y según el anticoagulante que tome el paciente. El día de la extracción además de las pautas establecidas de anticoagulante y HBPM: Antes de la extracción: 500 mg: una ampolla de Acido Tranexámico. Efectuar enjuagues con Tranexámico cada 2 – 4 h post - extracción, si persiste sangrado. LUIS PALOMINO QUISPE

Protocolo para el tratamiento de Exodoncias en pacientes con terapia anticoagulante Pauta de extracción dentaria en pacientes Anticoagulados con (acenocumarol) de Bajo riesgo tromboembolico. Pauta extracción dentaria en pacientes a tratamiento con (warfarina) de bajo riesgo tromboembolico. LUIS PALOMINO QUISPE

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