MANEJO DE REGION AXILAR: Disección Radical de Axila Ganglio Centinela Presentador: Dra. yessica pacheco vallejo r3go Revisor: Dra. denise acuña González r3go Coordinador: Dra. robin Shaw dulin ma 25 de Abril del 2017

Disección Radical de Axila TEMARIO Introducción Antecedentes Disección Radical de Axila Ganglio Centinela GC pre QT neo GC post QT neo Conclusiones

INTRODUCCION En el manejo de cáncer mama La estatificación quirúrgica ganglionar Refleja el estado axilar inicial Y siempre es un factor pronostico Que afecta la SG y predice la recurrencia Zhang GC1, Zhang YF, Xu FP, Qian XK, Guo ZB, Ren CY, Yao M Axillary lymph node status, adjusted for pathologic complete response in breast and axilla after neoadjuvant chemotherapy, predicts differential disease-free survival in breast cancerCurr Oncol. 2013 Jun;20(3):e180-92.

INTRODUCCION Históricamente la DRA fue el procedimiento estándar Para determinar el estado ganglionar Por la precisión dx de casi el 100% Además de ser un componente de los tx radicales tradicionales Sin embargo al ser un procedimiento invasivo se opto por nuevas técnicas de detección para la estatificación ganglionar en GL clínicamente negativos Choi et al Ultrasound Quarterly • Volume 00, Number 00, Month 2017

Limitado en la capacidad para distinción GL Imagen dx MASTOGRAFIA Limitado en la capacidad para distinción GL E 97% S 31% Tamaño 33mm Densidad homogénea Perdida del hilio graso La identificación de metástasis ganglionar es esencial para determinar el tratamiento adyuvante RT QT Actualmente la QT neo es un tx estándar en CLA por lo que la evaluación ganglionar inicial es importante Ultrasound Quarterly 2017;00: 00–00

De manera general no se utiliza Útil para extensión de la enfermedad TAC De manera general no se utiliza Útil para extensión de la enfermedad Mets a distancia Detecta extensión extra capsular GL SC Cortical Irregular USG Modalidad no qx para evaluación de GL S 49-87% E 88-98% Cortical>3mm Márgenes irregulares Desplazamiento del hilio graso Tamaño 3.5mm Elastografia como ayuda dx Ultrasound Quarterly 2017;00: 00–00

Estudio secundario cuando no son detectables por otros estudios RM Estudio secundario cuando no son detectables por otros estudios Irregularidad cortical Engrosamiento cortical Perdida del hilio graso Realce heterogéneo en T1 Edema peri ganglionar en T2 S 83.3-100% E 54.1-90-2% VPN 98% PET –CT Identificación de mets a distancia respuesta QT neo en GL GL regionales y cadena mamaria interna Ultrasound Quarterly 2017;00: 00–00

INTRODUCCION La detección de GC DEFINIDO como: Primer ganglio de relevo linfático que drena un tumor primario y refleja el estado tumoral del grupo ganglionar regional Menor tasa de morbilidad Precisión similar a DRA Si no hay evidencia de metástasis en el GC hay menos del 10% de probabilidad de que la axila tenga otro ganglio positivo Clin Breast Cancer. 2016 Feb 11. pii: S1526-8209(16)30034-9 Choi et al Ultrasound Quarterly • Volume 00, Number 00, Month 2017

ANTECEDENTES De acuerdo a las teorías de diseminación del cáncer de mama Halsted propuso: MR: incluía la remoción de músculos pectorales mayor y menor + DRA como control locorregional Fisher en 1970 Disputo el concepto de extensión tumoral de manera ordenada Requería de un tratamiento sistémico en lugar de solo control locorregional por cirugía Darius S. Francescatti, Donald Goer Breast Cancer 2014

Disección Radical de Axila

DRA Deberá realizarse disección Nivel I/II La disección debe incluir el tejido inferior a la vena axilar, y desde el borde lateral del musculo dorsal ancho hasta el borde medial del pectoral menor La disección del nivel III solo deberá realizarse con enfermedad en nivel II o III Version1.2017 03/10/17 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, All rights reserved. The NCCN Guidelines

Morbilidad quirúrgica DRA Linfedema 20-30% Recuperación tardía > Perdida de sensibilidad GC Linfedema 2-3% Recuperación temprana < Perdida de sensibilidad Pre-op Evaluation of the Axilla in the Modern Era Melissa Pilewskie, MD, FACS Assistant Attending, Breast Surgery Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center Lynn Sage Breast Cancer Symposium September 25, 2016

Disección Niveles I/II Tx para px Ganglios clínica o citológicamente (+) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Colima 6ta edición 2015

Axila clínicamente (+) EC I-IIIA T3N1M0 Axila clínicamente (+) BAAF/ Bx (+) DRA Nivel I/II BAAF/ Bx (-) GC Version1.2017 03/10/17 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, All rights reserved. The NCCN Guidelines

AXILLARY LYMPLATHIC MAPPING AGAINST NODAL AXILLARY CLEARANCE CONCLUSIONES: GC es un procedimiento seguro Efectivo Alternativo a DRA en EC tempranos Menor morbilidad Mejor calidad de vida GC vs DRA Calidad de vida Recidiva local Morbilidad GC (+) se les ofreció RT vs DRA Linfedema GC: 5% Tx est: 13% Alteración sensorial GC: 11% Tx est: 31% Recurrencia local Después de 12 meses GC: 1 px Tx est: 4px J Natl Cancer Inst. 2006 Jun 21;98(12):876.

Sin diferencias en SG y PLE 190 resultados 5424 px SG S Cáncer Especifico Recurrencia CONCLUSIONES: GC técnica preferida Demostrado ser exacta Menor morbilidad Sin diferencias en SG y PLE Mejoras en la calidad de vida sin efectos adversos en la supervivencia Los GL axilares reciben el 85% del drenaje linfático DRA manejo estándar en ca mama GC actualmente en ca temprano con GL (-) RT alternativa razonable para manejo axilar Finalidad de disminuir la morbilidad de la DRA seroma, disfunción de hombro, perdida de sensibilidad Oncology Reviews 2012; volume 6:e20

GC no aumenta la recurrencia local CONCLUSIONES: La DRA no mejora la SG GC no aumenta la recurrencia local La evidencia indica que los efectos DRA o GC son comparables Pero GC tiene menor morbilidad Sin diferencias significativas en SG PLE Recurrencia local GC se introdujo Predecir el estado ganglionar y evitar DRA NCCN recomienda la omisión DRA en GC (-) Revisión 1964-2014 Todos los estudios mostraros diferencias significativas en la morbilidad vs DRA EJSO 41 (2015) 958e966

Mayo 1999 – febrero 2004 80 instituciones 5 611 mujeres Grupo 1 Grupo 2 Total Tiempo en el estudio (meses) 95 · 6; · 70 · 8 1-125 95 · 6; · 70 · 7 1-126 Edad (años)  ≤49 488 (24 · 7%) 491 (24 · 4%) 979 (24 · 5%) ≥50 1490 (75 · 3%) 1520 (75 · 6%) 3010 (75 · 5%) Origen étnico  Blanco 1780 (90 · 0%) 1829 (90 · 9%) 3609 (90 · 5%) Negro 99 (5 · 0%) 87 (4 · 3%) 186 (4 · 7%) Otro 95 (4 · 7%) 194 (4 · 9%) TT(cm)  ≤2 · 0 1655 (83 · 7%) 1689 (84 · 0%) 3344 (83 · 8%) 2 · 1-4 · 0 291 (14 · 7%) 294 (14 · 6%) 585 (14 · 7%) ≥4 · 1 32 (1 · 6%) 28 (1 · 4%) 60 (1 · 5%) TX QX  lumpectomía 1735 (87 · 7%) 1755 (87 · 3%) 3490 (87 · 5%) radical modificada 243 (12 · 3%) 256 (12 · 7%) 499 (12 · 5%) Mayo 1999 – febrero 2004 80 instituciones 5 611 mujeres Edad <49 o> 50 TT <2 cm, 2.1 – 4 cm, >4.1 cm CC o Mastectomía Grupo 1 GC + DRA 1975 Uno de los puntos es evaluar la necesidad de realizar la DRA en pacientes con gc negativo uno de los estudios con este FIN es el NSABP B 32 PARA RESOLVER ESTA PREGUNTA SI EL GC ES EQUIVALENTE A LA DRA TANTO EN SG Y PLE ESTE ESTUDIO DE REALIZO EN CENTROS DE EU Y CANADA SE INCLUYERON PACIENTES CON CON GL CLINICAMENTE NEGATIVOS Q FUERON SOMETIDOS TANTO A MASTECTOMIA COMO CC SE REALIZARON DOS GRUPOS GC + DRA VS GC SOLO 3986 PACIENTES CON GL NEGATIVOS Patients in both groups with pathologically negative SLNs were monitored at 4–6 month intervals for overall survival, disease-free survival, and regional control. Monitoring procedures included bilateral mammogram every 12 months and history and physical examination every 6 months up to year 3 and every 12 months thereafter. Los resultados del NSABP-32 Veronesi Evitar la DRA mejora significativamente la calidad de vida de las pacientes mediante la reducción de las morbilidades relacionadas Grupo 2 GC 2011 Lancet Oncol. 2010 Oct;11(10):927-33.

Falla en el tx CONCLUSIÓNES: Omitir la disección axilar en paciente con GC (-) Es un tratamiento adecuado, seguro y eficaz Px con cáncer de mama con ganglios linfáticos clínicamente negativos Grupo 1 85% QT 81.9% RT Grupo 2 84.2% 82% SG HR 1.20, 95% CI 0.96-1.50; p = 0 .12 SG HR 1.20, 95% CI 0.96-1.50; p = 0 .12 PLE HR 1. 05, 95% CI 0.90-1.22; p = 0 .54 Falla en el tx PLE HR 1. 05, 95% CI 0.90-1.22; p = 0 .54 Lancet Oncol. 2010 Oct;11(10):927-33.

Ganglio centinela

ANTECEDENTES 1960 Gould Término GC por 1ra vez Basado en la posición anatómica de un GL en una disección radical de cuello 1966 Chiappa y col. Centros linfáticos testiculares primarios Origen a estudios sobre sitios ganglionares metastásicos 1970Kett Administración de contraste en linfáticos mamarios, flujo desde el ganglio aislado (Sorgius) a los ganglios y linfáticos de la vena axilar 1972 Haagensen Demostró que los ganglios de Sorgius no eran los que presentaban con mayor frecuencia células metastásicas , pero sí los únicos involucrados 1977 Cabanas Primera descripción fisiológica GC Estableciendo que no sólo era el primer sitio de metástasis , sino que podría ser el único involucrado MORALES, Pedro Enrique; NAVARRO, Bexaida Coromoto  y  MONSALVE, Laura Esperanza. Historia del ganglio centinela. RFM [online]. 2007, vol.30, n.1 [citado  2017-03-17], pp. 100-102 .

Sobre el sitio de aplicación del ganglio centinela Peritumoral Intradérmica Subdérmica Periareolar No existe un consenso Sobre el sitio de aplicación del ganglio centinela Identificación con lifocentellografia 73% Peritumoral 85% Periareolar Con doble técnica Gammasonda intraoperatoria Tasa de identificación es de 99% J Clin Oncol. 2007 Aug 20;25(24):3664-9.

EC I-II ETO: Cortes seriados longitudinales cada 2mm Evaluación citológica por aposición o impronta de cada cara 10 cortes definitivos seriado con intervalo de 200micras e IHQ RHP: GC (-) HE y por IHQ GC (+) macro metástasis (>2mm) GC (+) micro metástasis (0.2-2mm) CG (+) células tumorales aisladas (no >0.2mm) Por HE o IHQ EC I-II Evaluación histopatologíca del estado ganglionar Recomienda GC para estadificación qx de axila clínicamente (-) Se prefiere 2ble técnica Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Colima 6ta edición 2015

Técnica de Identificación Tasa de identificación Azul Patente 92.7% Radio coloide 97.6% Técnica combinada 98.4%   Falsos negativos 6.7- 9.7 % Cancer. 2006 Jan 1;106(1):4-16 J Surg Res. 2007 Nov;143(1):126-9.

# GC 1 2 >3 P No. Ganglios identificados como positivos 89 86 88 No. Identificados como falsos negativos 10 8 Falsos negativos (%) 9 0.010 Identificación del 90% e4n los primeros 4 GC Tasa de FN con 3 GC es del 1% Se considera aceptable 2GC ya que la tasa de FN es <10% La disección de > 4no es recomendada British Journal of Surgery 2005; 92: 438–442

BAAF/ Bx (-) Axila clínicamente (-) EC I-IIIA T3N1M0 BAAF/ Bx (-) Axila clínicamente (-) GC GC (-) No DRA GC (+) Micro metástasis TODOS los criterios T1-T2 1-2 GC (+) CC RT a toda la mama No QT preqx Si No DRA Nivel I/II GC no identificado Version1.2017 03/10/17 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, All rights reserved. The NCCN Guidelines

Ca localmente avanzado T4d CDIS + CC Embarazo* Se recomienda GC: Tumores MC CDIS + MT Pre QT neo No se recomienda GC: Ca localmente avanzado T4d CDIS + CC Embarazo* No se debe recomendar DRA : EC temprano sin mets GL 1-2 GC(+) + CC + RT a seno completo Se recomienda DRA: GC(+) + MT Actualización de la guía 2016 Búsqueda de ensayos controlados aleatorizados, metanalisis, guías de practica clínica, revisiones sistemáticas 2012-Julio 2016 Pubmed y Cochrane Clin Oncol 34. © 2016 by American Society of Clinical Oncology

GC aceptado como estándar para manejo axilar en EC temprano Ganglios clínicamente o por bx (-) Radiocoloide + azul o verde de indocianina = tasas de identificación >97% Baja tasa de FN y baja tasa de recurrencia axilar Menor morbilidad: <rigidez en hombro y linfedema Micro metástasis o células tumorales aisladas No DRA Ann Oncol (2015) 26 (suppl 5): v8-v30.
Authors: E. Senkus, S. Kyriakides, S. Ohno, F. Penault-Llorca, P. Poortmans, E. Rutgers, S. Zackrisson, and F. Cardoso

CONCLUSIONES: Tx Adyuvante DRA GC GC + DRA (257px) vs GC si (+) DRA (259px) Actualización a 10ª 1998 – 1999 TT < 2cm N0 Tratados con CC + R GC: Tecnecio CONCLUSIONES: La SLE fue similar 89.9% vs 88.8% El GC es igual de efectivo que la DRA para estadificación axilar Con menor morbilidad La posibilidad de enfermedad no detectada en el GC es escasa Tx Adyuvante DRA GC Hormonoterapia 52% 49% QT 8% 6% HT + QT 39% 41% Ninguna 2% 4% Ann Surg 2010;251: 595–600

Estudios Aleatorios de GC(-) Seguimiento FN Recurrencia axilar NSABP B-32 8 9.8% 0.5% ALMANAC 3 6.7% 0.2% VERONESI 10 8.8% 0.8% 5-10% FN 48 series 14,959 px 0.3% RR recurrencia Krag DN Lancet Oncol. 8:881, 2007 Krag DN Lancet Oncol. 11:927, 2010 Goyal A. Br Cancer Res Treatment 99:23, 2006 Mansel RE JNCI 98:599, 2006 Veronesi U. Ann Surg 251:595, 2010

Micro metástasis Células Tumorales Aisladas

con la finalidad de reducir las complicaciones por DRA El uso de GC con la finalidad de reducir las complicaciones por DRA Sin embargo CTA y micromets ≤ 2mm tienen pronostico incierto Estudio multicéntrico, aleatorizado, no inferioridad, fase 3 27 instituciones 01 abril 2001- 08 febrero 2010 Seguimiento 60m CONCLUSIONES: Sin diferencias significativas Recurrencia axilar <1% No se justifica realizar DRA Los px recibirán RT ady y tx sistémico Evitar el sobre tratamiento PLE DRA 84.4% S/DRA 87.8% P=0.16 SG DRA 97.6% S/DRA 97.5% P=0.73 El Breast Cancer Study Group Internacional (IBCSG) Lancet Oncol 2013; 14: 297–305

Sometidos a CC vs MT +- QT o RT Es admitido que no se realiza DRA para disminuir los efectos secundarios de la misma en pacientes con ca mama yGC(-) Resultados de estudios apoya la no inferioridad en la omisión de la DRA OBJETIVO: Evaluar el impacto de la omisión de DRA en SG y PLE en px con ca mama y CTA o Micromets 1390 px Micromets y 619 px CTA Sometidos a CC vs MT +- QT o RT Celulas tumorales aisladas G. Houvenaeghel et al. / European Journal of Cancer 67 (2016) 106e118

SG 5ª 7ª POBLACION GENERAL 97% 95% MICROMETS CTA 96% SG PLE 5ª 7ª CONCLUSIONES: La omisión de DRA en px con CTA o Micromets no demostró impacto en PLE No inferioridad en la omisión de DRA PLE 5ª 7ª POBLACION GENERAL 94% 92% MICROMETS CTA 93% 91% PLE G. Houvenaeghel et al. / European Journal of Cancer 67 (2016) 106e118

OBJETIVO: CONCLUSIONES: No se han encontrado diferencias PLE o SG en omitir DRA en micromets Estudio cohorte, retrospectivo OBJETIVO: Detectar diferencias en los resultados en px con micromets tx con GC vs DRA CONCLUSIONES: No se recomienda el vaciamiento axilar en px con CTA o micromets Mayor riesgo de linfedema y limitación de movilidad Limitación por el pequeño n. px PLE P =0.004 SG P=0.1 The Breast 30 (2016) 101e104

ACOSOG Z0010 OBJETIVO: Determinar la asociación entre la supervivencia y la detección de metástasis por IHQ en GC y MO ACOSOG Z0010 1999 -2003 Prospectivo CC + GC T1,T2 N0M0 5 210 Pacientes 69% mayores de 50 años 83.3% EC 1 80.1% CDI TT mediana 1,4 cm 81,2% RE (+) Seguimiento 6.3 años TX Adyuvante 91% GC (-) HE RT 83,1% GC (-) IHQ QT 67.7% GC (-) IHQ HT 77.3% GC (-) IHQ QT + RT 90% GC (+) IHQ QT 72.2% GC (+) IHQ HT 78.6% GC (-) IHQ QT + RT LOS GANGLIOS LINFATICOS FUERON NEGATIVO PO TINCION DE HEMATOXILINA EOSINA JAMA. 2011 Jul 27;306(4):385-93.

10.5% de metástasis ocultas en GC (-) HE CONCLUSIONES: El estudio de IHQ No se considera necesario para dx Mets detectadas por IHQ No tienen impacto significativo En SG en pacientes con T1, T2 N0M0 tratadas con CC 3% de metástasis ocultas en MO SG 5 años IHQ (-) 95.7% IHQ (+) 95.1% Mortalidad Recurrencia o muerte PLE 5 años IHQ (-) 92.2% IHQ (+) 90.4% 10.5% de metástasis ocultas en GC (-) HE 3% de metástasis ocultas en MO SG 5 años IHQ (-) 95.7% IHQ (+) 95.1% PLE 5 años IHQ (-) 92.2% IHQ (+) 90.4% JAMA. 2011 Jul 27;306(4):385-93.

CONCLUSIONES CTA y micromets no son clínicamente significativos DRA no contribuye a la SG DRA no es requerida para control regional No hay razón para realizar IHQ en GC

¿Se puede omitir la DRA en px con GC (+)?

El tx ADY disminuye el riesgo de recurrencia axilar Estudios demuestran que GC puede reemplazar de forma segura la DRA innecesaria El tx ADY disminuye el riesgo de recurrencia axilar En la mayoría de las px con GC(+) este será el único ganglio afectado Actualmente no solo el numero de GL afectados dictara el uso de tx ADY La teoría de que DRA mejoraba SG Se refuto con artículos que muestran que no hay este beneficio en px con enfermedad ganglionar limitada The Breast 20 (2011) S3, S96–S98

ACOZOG Z0011 CONCLUSIONES: Realizar DRA en T1-T2 con GC (+) tratados con CC + RT No beneficia el PLE ni SG Y si tiene mayor morbilidad Px con: GC (+) Mastectomía CC sin radioterapia CC + RT >= 3GC (+) RT parcial QT Neoadyuvante REALIZAR DRA Morbilidad DR > Linfedema p<0.001 El manejo estándar es GC en px con GL (-) y DRA GL (+) OBJETIVO: Determinar los efectos de la DRA en la SG en px con GL (+) tx con CC + AT ADY + RT ADY Estudio fase 3 115 sitios 1999 a 2004 T1-T2 1-2 GL HE (+) Márgenes negativos SG 5 a GC 92.5% VS DR 91.8% PLE 5 a GC 83.9% VS DR 82.2% JAMA, February 9, 2011—Vol 305, No. 6 (Reprinted)

ACOSOG Z0011 Que podría explicar estos resultados? GC usualmente es el único GL afectado La terapia sistémica disminuye el control locorregional RT axilar Factores biológicos Criticas Px de edad avanzada RE (+) M 6.3ª de seguimiento Campo de radiación no especificado Estudio individual

Se demostró que el uso de GC + RT + Tx sistémico en casos requeridos No mostro inferioridad vs realizar DRA en SG ni PLE Seguimiento a 10 años Sin encontrar diferencias significativas Recurrencia local (p=0.11) o regional (p=0.45) PLE 93.2 GC + DRA vs 94.1% GC (P=0.30) SG 83.6% GC + DRA vs 863% GC (P=0.40) CONCLUSIONES: Los resultados a largo plazo de ACOSOG Z011 Apoyan la conclusión inicial Que el GC puede lograr resultados de supervivencia no inferiores a DRA Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 1007)

Recurrencia axilar 5 años DRA n= 744 RT Axilar n= 681 OBJETIVO: evaluar si RT es comparable con DRA con menor efectos secundarios TT 5cm RT (25fx/2Gy) vs DRA (N I-II al menos 10GL) CONCLUSIONES: RT y DRA dan control locorregional T1-T2 sin GL palpables 1 GC (+) RT < morbilidad que DRA Linfedema Sin efectos en SG o PLE SG P=0.34 PLE P=0.18 Recurrencia axilar 5 años DRA 0.43 % (IC del 95%: 0.00-0.92) RT 1.19% IC del 95%: 0.31-2.08) Lancet Oncol 2014; 15: 1303–10

Omitir DRA opción factible con tx ADY adecuado <morbilidad que DRA CONCLUSIONES: Para px cN0 y micromets GC no es inferior a DRA P x macromets Omitir DRA opción factible con tx ADY adecuado <morbilidad que DRA Hindawi Publishing Corporation International Journal of Breast Cancer volume 2014, Article ID 513780,

Mediana de seguimiento de 8ª CONCLUSIONES: Mediana de seguimiento de 8ª Se demuestra la no inferioridad al omitir la DRA Vs tx con RT En recurrencia axilar Con menor morbilidad Brazo DRA vs RT Seguimiento 97m 5 Recurrencias DRA 4 GC Sin diferencia PLE ni SG St Gallen recomienda que se puede omitir DRA en: T1-T2 con micromets o 2 GC (+) macromets OTOASOR Instituto Nacional de Oncología en Budapest Comparar DRA vs RT en px con GC (+) EJSO 43 (2017) 672e679

Resultados de ensayos aleatorios DRA vs NO DRA DRA VS OBS DRA VS RT AXILAR RT AXILAR VS OBS MARTELLI IBCSG LOUIS-SYLVESTRE VERONESI N. PX 219 473 658 435 MEDIANA 5 6.6 15 5.3 % RECURRENCIA AXILAR 0 vs 1.8 1 vs 3 P=0.04 0.5 vs 1.5 P= 0.3 DIFERENCIAS EN SG Ninguna Martelli G, et al. Ann Surg. 2005; 242:1-6 Rudenstam CM, et al. J Clin Oncol. 2006;24:337-344 Louis-Sylvestre C, et al. J Clin Oncol. 2004;22:97-101 Veronesi U, et al. Ann Oncol. 2005; 16(3):383-8

GC en recurrencia local

Si GC previo GC repetición puede ser técnicamente posible La exactitud no esta probada y la importancia pronostica de la repetición después de la mastectomía es desconocida y su uso se desaconseja Recurrencia local Tratamiento inicial con Lumpectomia + RT Mastectomía total + DRA nivel I/II si no se había realizado Version1.2017 03/10/17 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, All rights reserved. The NCCN Guidelines

OBJETIVO: CONCLUSIONES: Muchos estudios Han confirmado la exactitud y seguridad del GC en px con GL cN0 Las recurrencias son raras 10% de las px con CC Tendrán recurrencia ipsilateral Tx será con resección o MT La estadificación y el tx de GL En recurrencia no ha sido establecido El drenaje linfático Post qx previa se altera Es cuestionable el uso de GC y así omitir de forma segura la DRA OBJETIVO: Evaluar la validez y viabilidad técnica De un 2do GC en px con recurrencia ipsilateral Drenaje linfático aberrante Segundo GC exitoso 75% con RT previa 90% sin RT Qt ady No se asocio a tasa menor de identificación 77.8 VS 80.8% El PLE No difirió en el éxito del 2do GC CONCLUSIONES: Menor tasa de identificación Sin embargo procedimiento factible Valido para estadificación ganglionar en recurrencia + estudios para evaluar la validez y el pronostico de estos casos 1172 Px Enero 2005-Diciembre 2013 Keio, Japón 35 px presentaron recurrencia GC Tc 99 + azul International Journal of Surgery 22 (2015) 28e31

Tasas de detección 51-100%GC en recaída es incierto CONCLUSIONES: Resultados variables Tasas de detección 51-100%GC en recaída es incierto Pocos estudios evalúan este uso Técnicas combinadas para mejorar tasas de detección Y así evitar procedimientos radicales En recurrencia local con cN0 el manejo es DRA a pesar del manejo axilar previo Técnicas actuales permiten la detección temprana de la recurrencia Por lo que no se beneficiarían de DRA Y podría ofrecerse GC primario o de repetición EJSO 38 (2012) 8e15

Estatificación ganglionar pre QT neo

Se deberá realizar DRA Si se documentan GC (+) pre QT Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Colima 6ta edición 2015

Bx trucut (+) colocación de CLIP para manejo qx post QT QT preqx Bx trucut (+) colocación de CLIP para manejo qx post QT Previo QT: USG de axila y bx de GL sospechosos y/o clínicamente (+) Si BAAF (-) realizar GC pre o post QT Si BAAF (+) la axila puedes ser reestadificada post tx QT DRA si axila clínicamente (+) Clip o tatuaje para verificar extracción del GL en la qx DRA o GC si axila clínicamente (-) (2B) FN GC >10% se recomienda Doble técnica o eliminar +2GC MT o Lumpectomia con estadificación axilar Si GC preQT con resultados (-) OMITIIR la estadificación de ganglios linfáticos axilares LOCALMENTE AVANZADOS MT o Lumpectomia + DRA nivel I/II Version1.2017 03/10/17 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, All rights reserved. The NCCN Guidelines

OBJETIVO: Estudio: 103 centros GC Inyección Datos para la viabilidad y precisión de la bx GC ante y después de QT Estudio: Prospectivo , cohorte, multicéntrico de 4 brazos 103 centros Alemania y Austria GC Radiocoloide y linfocentellografia Azul era opcional Inyección Periareolar, subcutánea, peritumoral El edo ganglionar es uno de los + fuertes factores pronósticos Decisiones de tx sistémico ady GC ha reemplazado la DRA en px con GL clínicamente (-) Qt neo como tx en LCA y cada vez + en EC temprano Pruebas de quimiosensibilidad, información pronostica, mala relación mama-tumor para CC El GC pre QT es controversial, la ventaja es conocer el edo ganglionar pre tx Sin embargo del 20-40%(cN+) serán(ycN0) y el manejo no es claro En esta población la bx post incrementaría el tx conservador de axila Tasas de detección 63-100% FN 0.39% LOCALMENTE AVANZADO Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol 2013; 14: 609–618.

GC es un método fiable antes de QT neo Brazo B (n = 64) Brazo C (n = 226) Tasa de falsos negativos en general (n / N; 95% CI) 51.6% (33/64; 38 · 7-64 · 2) 14.2% (32/226; 9 · 9-19 · 4) Tasa de falsos negativos, según el número de ganglios centinela 1 66 .7% (16/24) 24.3% (17/70) 2 53 .8% (7/13) 18.5% (10/54) 3 50 .0% (5/10) 7.3% (3/41) 4 50.0% (3/6) 0.0% (0/28) 5 18.2% (2/11) 6 .1% (2/33) Tasa de falsos negativos, de acuerdo con la técnica de detección Radiocoloide solos 46.2% (18/39) 16.0% (23/144) Radiocoloide y colorante azul 60.9% (14/25) 8.6% (6/70) Técnica de detección GC Armas de A y B, antes de NACT (n = 1.022) Grupo B, después de NACT (n = 360) Grupo C, después de NACT (n = 592) Total (n = 1.974) Trazador radiocoloide solos 580 (57%) 238 (66%) 389 (66%) 1207 (61%) colorante azul solo 7 (1%) 5 (1%) 19 (1%) Conjunto 401 (39%) 105 (29%) 164 (28%) 670 (34%) Desconocido 34 (3%) 12 (3%) 32 (5%) 78 (4%) sitio de la inyección, de opción múltiple periareolar 606 (59%) 230 (64%) 396 (67%) 1232 (62%) peritumoral 342 (33%) 125 (35%) 207 (35%) 674 (34%) Subcutáneo 433 (42%) 128 (36%) 276 (47%) 837 (42%) La mediana de dosis inyectada (MBq) 89 · 8 95 · 0 100 94 · 0 Protocolo 1 día 334 (33%) 97 (27%) 143 (24%) 574 (29%) 2 días 676 (66%) 227 (63%) 415 (70%) 1318 (67%) 12 (1 · 2%) 36 (10%) 34 (6%) 82 (4%) CONCLUSIONES: GC es un método fiable antes de QT neo Tasa de detección inferior y FN mayor que la técnica GC preQT neo Realizar GC post QT neo en pacientes con GC (+) no es una conducta recomendada 1-2 GC post QT neo es desfavorable Recomiendan la selección de px y uso de trazados combinado <FN GC pretQTneo T. Detección 99.1% cN(+) ypN0 T. Detección 80.1% GC pre y post QT T. Detección 60.8% Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol 2013; 14: 609–618

GC pre QT minimiza el riesgo de FN, mejora la estadificación inicial Tasas de identificación 99.1-100% OBJETIVO: Evaluar la viabilidad y precisión del GC pre QT Estudio prospectivo, Barcelona Dic 2006- Mayo 2014 CONCLUSIONES: La estadificación axilar mediante el GC Estrategia para evitar linfadenectomía en el 72.4% La desventaja encontrada es el retraso del inicio de la terapia sistémica mediana 20 días Desventaja 2 operaciones El PLE esta en relación a la biología del tumor y la respuesta a la QT + que con la participación del GC Mayor seguimiento para detectar las recurrencias GC + QT DRA Si GC(+) a macro metástasis Si GC(-) no + procedimiento axilar Tasa de detección 100% International Journal of Surgery 39 (2017) 141e147

Oncotarget, Advance Publications 2017 2006-2012 2 Estudios ITENS=202 NEOZOTAC= 246 QT Neo finalidad de mayor tasa CC Tasas altas de erradicación enfermedad GL En varios estudios GC post QT mayores tasas de FN Por lo que el momento optimo de realizar GC (cN0) es previo al tx sistémico CONCLUSIONES: Realizar GC en px post QT neo con N0 es seguro FN de hasta 30% cN1 que se convirtieron a N0 Técnicas de identificación para disminuir la tasa FN Oncotarget, Advance Publications 2017

GC pre QT % IDENTIFICACION FN EIO NR 8.8% NSABP-32 97.2% 9.8% ALMANAC 96.1% 6.7% Hunt K et al. Ann Surg 2009;250:558-566

Estatificación ganglionar post QT neo

Beneficio de QT en px cN+ ESTUDIO N.PX pRC ACOSOG Z1071 (2014) 694 41% SN FNAC (2015) 145 35% MAMTANI (2016) 195 49% Aproximadamente el 40% de cN+ tendrán respuesta patológica completa Un gran n. de px se benefician de QT neo Boughey JC, Ann of Surg, 2014 Boileau JF, JCO, 2015 Mamtani A, Ann Surg Onc, 2016

Algunos estudios han reportado FN >20% Solo es exacto después de QT Neo en px con axila clínicamente (-) de inicio Si axila (-) en USG, PET, TAC previo a uso de terapia sistémica GC post QT puede ser considerado Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Colima 6ta edición 2015 Ann Oncol (2015) 26 (suppl 5): v8-v30.
Authors: E. Senkus, S. Kyriakides, S. Ohno, F. Penault-Llorca, P. Poortmans, E. Rutgers, S. Zackrisson, and F. Cardoso

Se desaconseja su uso en LCA CONCLUSIONES: Se desaconseja su uso en LCA Sin embargo T4d es factible, pero menos preciso Doble técnica disminuye la tasa FN Disminuye la tasa si se estudian 2 o + GC GC estándar de oro en GL (-) Reducción de complicaciones por DRA GC (-) DRA puede ser omitida de forma segura Como consecuencia de la respuesta ganglionar a la QT se introduce el GC en el entorno adyuvante Se recomienda el marcado de GC para la eliminación post tx y así reducir FN que de lo contrario es >10% Estudio: porspectivo, multicenrico sueco Px T1-T4d + QT Neo 01 octubre 2010-31 dic 2015 GL (+ o -) x Bx o BAAF + QT Neo + GC + DRA Breast Cancer Res Treat DOI 10.1007/s10549-017-4164-1

La tasa de detección es menor y la tasa FN es alta CONCLUSIONES: La tasa de detección es menor y la tasa FN es alta Lo que desaconseja su uso Mejora en la selección de px que no presentan enfermedad GL post QT Adecuada valoración con USG y Bx Estudio prospectivo, observacional, multicéntrico OBJETIVO: analizar la tasa de detección y FN en GC post QT neo CIR ESP2 0 1 5 ; 9 3 ( 1 ) : 2 3 – 2 9

CONCLUSIONES: OBJETIVO: Tasa FN 12.6% 20.3% con agente único Disminución 10.8% con 2ble agente Disminución con evaluación +3GL Hasta disponer de + datos no se recomienda realizar GC post QT neo Estudio fase 2 OBJETIVO: Determinar la tasa FN en GC después de QT neo en px con GL (+) Px 18ª o + T0-T4 , N1-N2, M0 Bx o BAAF (+) 2ble técnica de detección <FN Se requerían 2GC Como (+) mets >0.2mm En tumores de gran tamaño o GL involucrados a menudo QT neo se proporciona Finalidad de evaluar respuesta QT Aumentar la tasa CC Enfermedad nodal residual 50-60% pacientes La tasa de FN GC 0-20% después de QT Antraciclinas + Taxanos han demostrado erradicar la enfermedad GL 30-40% Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA 2013; 310: 1455 –1461

Con la finalidad de evitar DRA CONCLUSIONES: USG + GC FN 9.8% (IC 90%) Los px con GL normales en USG tienen probabilidad menor de tener enfermedad residual Sin embargo del 70.% de los px con USG normal solo el 39% tuvieron respuesta patológica completa Se podría mejorar con criterios para GL sospechosos, clips para marcar GL Con la finalidad de evitar DRA GC disminuir morbilidad de DRA Se realiza después de QT neo en px GL (-) Algunos estudios en px con GL (+) inicialmente Tasa de FN 12.6% USG + Bx o BAFF S=25-95% E 97-100% USG post QT no se utiliza pues el estándar es DRA Sin embargo aprox 40% de los px yN(-) OBJETIVO: Utilizar USG axilar para mejorar la selección de px para el uso de GC post QT y así <FN Se consideraba anormal si : Corteza engrosada de manera focal o difusa <3mm Hilo graso deformado o ausente J Clin Oncol 33:3386-3393. © 2015 by American Society of Clinical Oncology

Lo que lleva a considerar el uso de GC post QT CONCLUSIONES: LA enfermedad GL puede ser erradicada con tasas de respuesta completa a la terapia sistémica GC post QT se asocia a >FN La colocación de clip asegura la evaluación del GL (+) inicial y su respuesta a QT Tasa FN 6.8% Se debe documentar la extracción del GL marcado mediante marcaje, semilla radiactiva, USG Transqx, tinta, Rx y Patología Algunas px con enfermedad en GL se consideran como px con mayor carga de enfermedad y son consideradas para QT neo La respuesta patológica completa ganglionar se da en el 40% de los casos, con tasas de 60-70% en HER2 Lo que lleva a considerar el uso de GC post QT Px con colocación de clip + QT neo + GC post QT + DRA con identificación de GL marcado Px incluidos en ACOSOG Z1071 Annals of Surgery Volume 263, Number 4, April 2016

GC – DRA post QT (cN+) ESTUDIO N.PX % IDENTIFICACION FN SHEN (2007) 69 81% 56/69 25% ALVARADO (2012) SI USG NORMAL 150 93% 21% 52 - 16% GIMBERGUES (2008) 47 30% Lyman GH et al. J Clin Oncol. 32(13):1365-83, 2014.

Nuevas técnicas de detección

Nan Fang Yi Ke Da Xue Bao 2016, Aug, 20:36(8):1129-33 Tumori. 2017 Mar 8:0. doi: 10.5301/tj.500062 Gynecol Obstet Fertil. 2014 Jul-Aug;42(7-8):490-3. doi: 10.1016/ World J Surg Oncol.2015 Nov 19;13:319. doi: 10.1186/s12957-015-0736-x. Biopsia GC 3D asistida por navegación + nano carbono permite tasas de detección mas altas y menor tasa de FN, puede servir como un nuevo método para la bx de GC La aplicación de dosis de 18-FDG + imágenes PET-CT mostro la ubicación de GL patológicos, lo que confirma nuevos horizontes para la detección de GC El trazador magnético es una opción factible, sin embargo se recomienda el uso combinado con otras técnicas Micro burbujas en combinación con USG con contraste con S 81.8% E 86.2% técnica prometedora

CONCLUSIONES El estado ganglionar es un factor pronostico importante Múltiples técnicas para identificación pre tx GC con finalidad de disminuir las complicaciones de DRA Sin diferencias en SG ni PLE Es seguro omitir DRA en casos específicos de GC (+) GC es el manejo para cN0 RT puede sustituir DRA en algunos casos Nuevas técnicas para GC post QT disminuir DRA