Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología HCG Fibromialgia Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología HCG

Definición Síndrome doloroso crónico Dolor difuso Puntos hipersensibles

Epidemiología Prevalencia 0.7-4.8% Características del paciente Predominio femenino Edad 8-9 : 1 30-69 años Superposición con otros diagnósticos Síndrome de fatiga crónica Síndrome de intestino irritable Diagnósticos psiquiátricos 21-70% 32-80% 75%

Criterios diagnósticos de 1990 del American College of Rheumatology para el diagnóstico de fibromialgia Criterios para el diagnóstico del síndrome de fibromialgia Al menos 3 meses de dolor generalizado, definido como: Bilateral Por encima y por debajo de la cintura, e incluyendo dolor de esqueleto axial Y Dolor a la palpación con una presión de 4 kg en, al menos, 11 de los 18 puntos dolorosos predeterminados Exclusiones El diagnóstico de otras enfermedades no excluye el de fibromialgia

Puntos dolorosos

Otros síntomas frecuentes Fatiga Trastornos del sueño Cefalea Síndrome seco Parestesias Fenómeno de Raynaud

Otros síntomas frecuentes Fatiga Trastornos del sueño Cefalea Síndrome seco Parestesias Fenómeno de Raynaud

Laboratorio Hemograma EGO Reactantes de fase aguda Función hepática Función renal Electrolitos Función tiroidea CPK

Diagnóstico diferencial Desórdenes afectivos Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo Compresión radicular Estenosis vertebral Distrofia simpática refleja Meningoencefalitis Meningitis y encefalitis posviral Apnea obstructiva del sueño Síndromes paraneoplásicos Polimialgia reumática Miopatía inflamatoria Espondiloartritis

Etiologías propuestas

Disfunción del procesamiento del dolor Dolor localizado Disfunción procesamiento del dolor Dolor difuso

Áreas disfuncionales Vías espinales descendentes antinociceptivas Aumentan umbral para activación neuronas del dolor Disminuyen actividad neuronas del dolor Tálamo Filtrado de aferencias somáticas Suprime nocicepción Corteza somatosensorial Señalización del dolor

¿Causas? Niveles bajos de serotonina, norepinefrina Aumento de sustancia P Asociado con trastornos del sueño Patrones conductuales, Estrés

Niveles bajos de serotonina Participa en respuesta al dolor Modula excitabilidad neuronal, señalización del dolor Cambios en los patrones de sueño

Trastornos del sueño Dolor altera sueño ↑ ondas alfa durante fase 4 NoREM Ausencia de sueño aumenta dolor Privación de ondas delta ↓ umbral del dolor Dolor Trastorno del sueño

Hormona del crecimiento Secretada durante sueño de ondas lentas Niveles disminuidos en FM ¿reparación de trauma muscular?

Tratamiento

Tratamientos Efectivos en ensayos clínicos Ejercicio Terapia cognitiva conductual Tricíclicos, especialmente amitriptilina Inhibidores de recaptura dual Pregabalina No efectivos en ensayos clínicos Acetaminofén AINE Glucocorticoides Evidencia insuficiente Opiáceos Medicina alternativa ISRS (excepto leve respuesta al asociar tricíclicos) Posiblemente dañino Reposo

Ejercicio Tratamientos mejor validado Inicio ligero, aumento lento Caminata Bicicleta estacionaria Natación

Terapia cognitiva conductual Reestructurar hábitos de afrontamiento Control sobre enfermedad Cumplimiento terapéutico

Antidepresivos Tricíclicos Amitriptilina, ciclobenzaprina Fármacos más efectivos Inhibidor selectivo de recaptura de serotonina Fluoxetina Efectiva en combinación con amitriptilina

Tricíclicos Recaptura de serotonina, norepinefrina Mejoran sueño, depresión, ansiedad Inhiben vías de reconocimiento del dolor

Inhibidores de recaptura dual Duloxetina, milnacipran Inhiben recaptura serotonina y norepinefrina Duloxetina 60mg/d o 60 mg BID Mejoría Severidad del dolor, puntos dolorosos >30% en 55% duloxetina vs 33% placebo

Pregabalina Dosis 150, 300, 450, 600 mg/d Mejoría Dolor, fatiga, sueño

Tramadol Gran variabilidad en mejoría clínica Dolor Capacidad funcional Efecto demostrado cuando se combina con amitriptilina

En resumen Diágnostico Verificar el diagnóstico Determinar comorbilidades Depresión, ansiedad, desórdenes del sueño Educar al paciente The Arthritis Foundation (www.arthritis.org) National Fibromyalgia Association (www.fmaware.org)

Tratamiento Fármacos Actividad física Amitriptilina 25-50 mg HS Inhibidor de recaptura dual Actividad física Actividades aeróbicas (caminata, natación, bicicleta) Referir a terapia cognitiva conductual

Refinar tratamiento Referir a psiquiatra, psicología Añadir ISRS (fluoxetina 20-80 mg) con tricíclico Pregabalina Tramadol