Optimización del tiempo puerta-dispositivo NAU, Gerardo Servicio de Cardiología intervencionista y terapéuticas endovasculares

Introducción McNamara, JACC 2006

IAM: PUERTA BALON < 90 MIN En donde estábamos … IAM: PUERTA BALON < 90 MIN Oportunidad de Mejora

¿Qué sugieren las guías? 2013 ACCF/AHA STEMI Guidelines ESC GUIDELINES Alcanzar un tiempo puerta-balón < 60 minutos 4

Indicadores de calidad en cardiología “Grado en que los servicios de salud prestados a individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de alcanzar los resultados de salud deseados y concuerdan con el conocimiento profesional, en el momento oportuno, centrada en el paciente y costo-efectiva”. Gestion del rendimiento. Lopez Sendon J, Rev Esp Cardiol 2015

Tipo de activación del sistema por paciente Seguridad CONSULTA AL CENTRO AMBULANCIA DERIVACION OTRO CENTRO Sala HMD Admisión Traslado Guardia Guardia Traslado HD Sistema de ambulancia TIEMPO PUERTA - DISPOSITIVO

Ademas, debemos crear una estructura organizativa Ademas, debemos crear una estructura organizativa. No sólo ser personas muy buenas en lo que hacemos.

Primer paso: Formación de un equipo de trabajo

¿Qué modelo de mejora adoptamos?: IHI ¿Qué queremos lograr? Tiempo puerta balón < 90 min en el 75% ¿Cómo sabremos que lo logramos? Métrica del proyecto % puerta balón < 90 min ¿Cómo lo podemos lograr? Análisis profundo del sistema actual Detección de falencias del sistema Propuestas de mejora Estrategia de cambio. Este es modelo de mejora que elegimos. Si no podemos describir el proceso, no sabemos que estamos haciendo. Langley G, Nolan K, Nolan T, Norman C, Provost L, (1996), The improvement guide: a practical approach to enhancing organisational performance, Jossey Bass Publishers, San Francisco 9

Herramientas del proyecto Horario en imagen de estudio Hora satelital Horarios en HC

Base de datos

Plan Estratégico TPB<90min Educación y entrenamiento Simulacros Activación precoz del equipo correcto Sala Lista Bypass Guardia Pre-activación Entrenamiento de admisión Conocimiento de la sala x enf. de guardia Designacion enf. x supervisor Transmisión ECG SEM al ICBA Pre-llamado del SEM al ICBA Listado con guardias y tel Apertura precoz sala Camilla movil Designación de roles en el cuidado Triage para el dolor en curso Espera en HD Caja HD Trabajo en conjunto con SEM Técnico triage Trabajo en conjunto con Jefe guardia Educación y entrenamiento Simulacros

Guardia Traslado HD Preparar HD Guardia Traslado HD Preparar HD

Guardia Traslado HD Preparar HD Guardia Traslado HD Preparar HD

La única razón para que el tiempo exista es para que no ocurra todo a la vez. A. Einstein

Ingresa el paciente (puerta) Plan estratégico Preparación de la sala por enfermero capacitado Ingresa el paciente (puerta) Pre-activación Admisión Rápida y única activación del sistema Puenteo de la guardia, al subir en forma directa el paciente con médico

Tiempos pre-proyecto 55,5 (IR 25-75) 38-114 T. Ce-HMD (min) T.Ce-Cuerda(min) 53,3 Menor 90 min (%)

Tiempos proyecto 28 (IR 25-75) 15,8-79 T. Ce-HMD (min) 300 200 100 28 (IR 25-75) 15,8-79 T. Ce-HMD (min) 63,5 (IR 25-75) 35,3-105,9 T.Ce-Cuerda(min) 74,5 Menor 90 min (%)

Calidad: Reducción de variabilidad y mejora continua en los procesos

Pre-activación como estrategia de reducción tiempo puerta-dispositivo 389 pacientes, STEMI: 2012-2014 p 0,01 p 0,01 T. Puerta-disp (min) T. Puerta-disp 90 min (%)

Estrategias Sala lista – Puenteo de la guardia

p 0,006 p 0,032 p 0,012 1 Contacto médico ATC primaria T. admisión-sala T. sala-cuerda p 0,006 p 0,032 p 0,012

Eurointervention 2012, 8:P62-P70

Historia clínica Angiógrafo ECG Admisión Guardia Médico Enfermero SEM HMD Técnico ECG

Grupo SCAcST: Reuniones mensuales Tener al tanto a los actores. Reconocer, mostrar errores y aciertos OK Dificultades Redefinir Terminado

Conclusiones La importancia de calidad radica en traducir las necesidades futuras del paciente en características medibles, de manera que un producto pueda ser disenado y producido para satisfacción del paciente a un “bajo costo” 2. Modelo de mejora continua 3. Grupo de trabajo multidisciplinario 4. Datos 5. Auditoria 6. Los resultados deben presentarse al público y debiera ser una prioridad para prestadores de asistencia, financiadores y organismos gubernamentales para fomentar la buena salud cardiovascular de todos sus ciudadanos.

Registro de los indicadores

Drivers Diagram: Propuesta de mejora Activación precoz equipo correcto. Entrenamiento de admisión. Listado con guardias y celulares. Triage especial para el dolor en curso. Técnico para triage. Caja de hemodinamia. Designación de enfermeros por supervisor. Educación y entrenamineto enfermeros. Camilla móvil. Simulacros Sala Lista Conocimiento de la sala por enfermeros de guardia. Apertura precoz de la sala. Atención en la sala a la espera de Hemod. T puerta balón < 90 min. By pass de la guardia Transmisión ECG SEM al ICBA. Pre-llamado del SEM al ICBA Designación de roles en el cuidado. Trabajo en conjunto con SEM. Trabajo con Jefe de la guardia. Pre-activación 28

Paciente consulta al centro Admisión Guardia Cambios en la atención ante pacientes con dolor en curso. Derivación a técnico de la guardia para ECG. Rápida activación HMD. Técnico de ECG Camilla movil para traslado a sala Capacitación de enfermeria en SCAsST para atención del paciente desde la guardia hasta ATCp Conocimiento del proyecto a médico de guardia Hoja de ruta para médico de emergencias, asociado a toma de horarios para que lo involucre

Paciente consulta al centro Sala de Hemodinamia Off - hours, mismo enfermero sube a HMD - conocimiento del paciente - conocimiento de sala y materiales - preparación de la sala Set de materiales básicos preparados

Ambulancia y derivación otro centro Sistemas de ambulancia Activación del sistema luego del diagnóstico y aceptación por parte del centro receptor Activación en el centro receptor de HMD

Ambulancia y derivación de otro centro 20 min Preparación de la sala por enfermero capacitado Ingresa el paciente (puerta) 30 min Admisión Rápida y única activación del sistema Puenteo de la guardia, al subir en forma directa el paciente con médico HMD Guardia Seguridad Enfermeria 20-25 min

Activación pre-hospitalaria

Actividades puerta-balón OK Dificultades Redefinir Terminado

72,7 33 32,5 T. Ce-HMD (min) 98,4 69,7 75,6 T. Cu-HMD (min) 53,3 80 69 Menor 90 min (%)

Conclusiones Trabajo interdisciplinario y coordinado que comprende profesionales médicos de diferentes servicios, enfermeros, administrativos de la institución y fuera de la institución, empleados de seguridad y técnicos Concientización de la importancia del proyecto Mejoramiento en el cuidado del paciente Progreso en la calidad de la institución Formular estrategias de mejoras del sistema Equipo de evaluación del proyecto

Tiempos por trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre (hasta 10/06) On Hours (%) 24 19,3 29,1 Pre-Act (%) 12 35,4 Sala Lista (%) - 25,8 66,6 By pass guardia (%) 13 50 T. Centro-HMD (min) 72,7 33 32,5 T. HMD-Cuerda (min) 98,4 69,7 75,6 % menor 90 min (%) 53,3 80 69

«asegurar que los pacientes reciban una asistencia fundamentada en evidencia cientı´fica de su idoneidad y efectividad constituye un reto central para el sistema de asistencia sanitaria

Utilización de estrategias de cambio en D2B Alliance Bradley et al. JACC 2009

Estudio de campo Tiempo puerta – balón 104 minutos 55% dentro de los 90 min Off hours 76% Tipo de consulta 42% SEM 32% Consulta a centro 25% Otro centro

Introducción

Indicadores de rendimiento Tiempos en SCAcST Indicadores de rendimiento JAMA. 2010;304(7):763-771. doi:10.1001/jama.2010.1139