FUNDAMENTOS EN LA FISIOLOGIA: COMO ENFOCAR Y EVALUAR AL PACIENTE EPOC? UNIDAD DE ENFERMDADES RESPIRATORIAS Hospital UNIVERSITARIO privado CORDOBA Dra Perrone Vanesa Médicos del postgrado de Neumonología

Índice Introducción Etiología Patofisiología Criterios espirométricos ¿cual utilizar? Rol de la Espirometría Estudios adicionales Test de ejercicio y valoración de actividad física Índice de BODE Mensajes para llevar

Introducción “Enfermedad común, prevenible y tratable, caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y limitación al flujo aéreo, debido al daño alveolar y/o en la vía aérea, usualmente causado por exposición significativa a partículas nocivas o gases”.

Etiologia Y PATOBIOLOGIA: Compleja interacción entre genes y el ambiente Factores genéticos: déficit Alfa 1 antitripsina Edad y género: Mujeres mas susceptibles Exposición: Fumar cigarrillos → Mayor riesgo (39 %) Ocupacionales (polvos, vapores químicos) Biomasa Polución ↑ NO2 Crecimiento y desarrollo: afectación incrementa riesgo Hiperreactividad bronquial 2do Factor de riesgo (15%) Asma ＋ Tabaco: ↑ 12 veces riesgo

ETIOLOGIA ETIOLOGIA: fumar/polución/factores del huésped - Deterioro del crecimiento pulmonar Declinación acelerada Injuria pulmonar Inflamación sistémica y pulmonar PATOLOGIA: - Enfisema - Alteración en la vía aérea pequeña - Efectos sistémicos Manifestaciones clínicas: - Síntomas - Exacerbaciones - Comorbilidades Persistente limitación al flujo aéreo

Patofisiologia: LIMITACION DEL FLUJO AEREO Y ATRAPAMIENTO Exposición + Genética INFLAMACION ALT. ESTRUCTURAL ALT. FUNCIONAL Aumento de glándulas mucosas con hipersecreción Engrosamiento de capa muscular Reducción de la vía aérea con estrechamiento de la luz Resistencia VA Destrucción de los tabiques alveolares (elastasas y proteasas de los neutrófilos) Elasticidad

Patofisiologia: LIMITACION DEL FLUJO AEREO Y ATRAPAMIENTO Caída FEV1 y FEV1/FVC consecuente limitación del flujo aéreo ATRAPAMIENTO en espiración (RV) HIPERINFLACION ESTATICA (TLC) Disminución de la CAPACIDAD INSPIRATORIA Durante el ejercicio: HIPERINFLACION DINAMICA Incremento de la disnea Limitación de la capacidad en el ejercicio Deterioro progresivo de la función muscular respiratoria

Am J Respir Crit Care Med. 2008 Mar 15;177(6):622-9 Detención de la prueba: EPOC (60%) síntomas respiratorios o combinación con malestar en piernas Sanos (81 %) malestar en piernas EPOC: Disminución: VEF1, VEF1/CVF, DLCO y mayor disnea antes de iniciar y al finalizar Aumento TLC, FR (superficial y rápida), tasa de trabajo. Análisis de regresión: intensidad de la disnea presenta una mayor correlación a: IC, TLC y relación VT/IC  Am J Respir Crit Care Med. 2008 Mar 15;177(6):622-9

Am J Respir Crit Care Med. 2008 Mar 15;177(6):622-9 Intensidad de la disnea de esfuerzo durante el ejercicio en EPOC leve VS CONTROLES SANOS  Am J Respir Crit Care Med. 2008 Mar 15;177(6):622-9

 Primer estudio que mostro incremento en la ventilación desperdiciada en fumadores con solo leves anormalidades espirometricas. Sometidos a una prueba de ejercicio incremental, el aumento del VD/VT fue la anormalidad mas importante. Se mantiene la ventilación y el adecuado intercambio gaseoso pero a expensas de un incremento compensatorio en el volumen minuto respiratorio durante el ejercicio. Cual es el costo?: hiperinflación dinámica con mayor disnea e intolerancia al ejercicio.

ANORMALIDADES DEL INTERCAMBIO GASEOSO Progresa la enfermedad se altera el intercambio gaseoso de CO2 y Oxigeno como resultado de múltiples mecanismos Atrapamiento aéreo (aumento del espacio muerto) Hiperinflación Compromiso muscular Alteración del Drive ventilatorio Disminución de la ventilación Hipoxemia y/o Hipercapnia

HTAP, EXACERBACIONES Y COMPROMISO SISTEMICO HTAP: estadio avanzado, con hipertrofia VD y por consiguiente ICC  Vasoconstricción hipoxica en arterias pulmonares: hiperplasia de la intima e hipertrofia muscular. Disminución de trama vascular por el enfisema : mayor PAP EXACERBACIONES: inflamación hiperinflación y atrapamiento, Flujo espiratorio reducido lo que explica la disnea Alteración en la relación VA/Q con progreso de hipoxemia COMPROMISO SISTEMICO: Comorbilidades con un impacto importante en la calidad de vida y supervivencia.

CRITERIOS ESPIROMETRICOS: FEV1/FVC vs LlN ¿Cuál usar? “Medida mas objetiva y reproducible de la limitación del flujo aéreo”… Relación FEV1/FVC post-broncodilatador menor a 0,7 confirma la limitación del flujo aéreo fijo: diagnostico de EPOC. El riesgo de sobre diagnostico y tratamiento utilizando FEV1/FVC como único criterio es limitado, ya que se debe acompañar de exposición y/o síntomas Fev1/FVC post-broncofilatador LLN (Limite inferior de normalidad) + estudios que avalan su uso No hay estudios longitudinales que validen su uso Simple e independiente de otros valores de referencia Depende de ecuaciones validas de referencia . Sobre diagnostica en ancianos e infra diagnostica en poblaciones menores de 45 años No así el LLN, pero basada en una distribución normal, clasifica un 5 % de población sana como enferma Las Guias GOLD sugieren el uso de FEV1/FVC sobre el LLN

ROL DE LA ESPIROMETRIA Diagnóstico Evaluación de severidad de obstrucción del flujo aéreo Seguimiento: - Decisiones terapéuticas - Farmacológicas - Alternativas diagnosticas - No farmacológicas - Identificar declinación rápida

ESTUDIOS ADICIONALES VOLUMENES PULMONARES: severidad, no necesarios para el manejo Atrapamiento aéreo (aumento del RV) Hiperinflación estática (aumento de la TLC) DLCO: impacto del enfisema en EPOC. Útil en disnea intensa desproporcional a la limitación del flujo aéreo IMÁGENES Rx tórax: - Dx diferenciales - Signos radiológicos:  Hiperinflación pulmonar (aplanamiento diafragmático e incremento del espacio retro esternal)  Disminución de la trama vascular TC: No recomendada rutinariamente Sospecha de otras patologías o Ca de pulmón Evaluación Cx reducción de volumen o trasplante pulmonar

TEST DE EJERCICIO Y VALORACION DE LA ACTIVIDAD FISICA Medida objetiva, indica pronostico y estado de salud: Reducción de la distancia a pie a su propio ritmo o durante la prueba de esfuerzo incremental Se utilizan pruebas de marcha como 6MWT y pruebas de laboratorio (ergometria o cinta que pueden indicar otras condiciones coexistentes)

Índice multidimensional evalúa MORTALIDAD INDICE DE BODE Índice multidimensional evalúa MORTALIDAD Puntuación Supervivencia en 4 años 0 – 2 82 % 3 - 4 69 % 5 - 6 60 % 7 - 10 25 %

MENSAJES PARA LLEVAR El cambio más importante fue comprender que la EPOC es una enfermedad heterogénea y multidimensional por lo que debemos reconocer que… hay otros factores de riesgos además del tabaquismo en el desarrollo de la EPOC la valoración de la severidad va más allá del VEF1. la CI correlaciona mejor con las variables que le interesan al pte como la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida.

aVances en el conocimiento de la fisiopatogenia El cambio más importante fue comprender que la EPOC es una enfermedad heterogénea y multidimensional por lo que debemos reconocer que… Hay diferentes estudios que evalúan severidad, impacto de la enfermedad y pueden usarse para objetivar respuestas terapéuticas la espirometría tiene un rol diagnostico, de determinación de severidad y de seguimiento. Los Indices multidimensionales permiten una evaluación más integral de predicción de riesgo de mortalidad los avances en el conocimiento de la fisiopatogenia fundamentan las bases racionales de la terapéutica y manejo.

MUCHAS GRACIAS!!