Transfusión de hemoderivados en paciente pediátrico Paula Santiago García MIR 3 Pediatría, HUC Febrero 2017

Justificación Patología relativamente infrecuente Dudas en cuanto Indicaciones Dosificación y forma de administración Efectos adversos Identificación Manejo

Caso 1 Niño de 34 meses  consulta por un problema  Hematológico / Inmunológico (Inmunodeprimido con/sin fiebre) TEP estable Nivel II de gravedad  Área de reconocimiento Trabajo respiratorio Apariencia Circulación

Caso 1 Antecedentes personales Vacunación correcta según calendario vacunal Ingresado en Unidad Neonatal por anemia hemolítica congénita, que precisó exanguinotrasfusión  déficit G6PDH. En seguimiento en CCEE de Hematología Infantil Ácido fólico 5 mg: L, X, V Endocrinología Infantil por talla baja Cardiología Infantil por válvula aórtica anómala No otros AMQ de interés

Caso 1 Enfermedad actual 3 días de cuadro catarral con fiebre hasta 39ºC Palidez cutánea en las últimas 24 horas No otra clínica asociada No ha recibido ningún medicamento, salvo paracetamol como antitérmico Desde el inicio del cuadro  aumento ácido fólico: 5mg/24h

Caso 1 Exploración física Temperatura 38.8ºC (axilar), TA: 109/63 mmHg, FC 190 lpm, Peso 11,8 Kg Buen estado general. Palidez cutánea (mayor de la habitual según los padres). Bien nutrido e hidratado. No exantemas, ni lesiones cutáneas. No signos de dificultad respiratoria. Auscultación cardiopulmonar: normal. Soplo sistólico eyectivo II/VI panfocal. Abdomen: blando y no doloroso. No masas. Esplenomegalia 2 cm, no hepatomegalia. O.R.L: faringe ligeramente hiperémica. Otoscopia normal. S.N.C: normal. No meningismo.

¿Actitud? Oxigenoterapia en mascarilla reservorio, monitorización, analítica sanguínea con pruebas cruzadas y canalización de acceso venoso Analítica sanguínea y decisión terapéutica según resultados Analítica sanguínea con pruebas cruzadas, Rx de tórax y decisión terapéutica según resultados Como se trata de un niño con anemia crónica y en seguimiento por hematología, contacto con el especialista y sigo sus indicaciones

(Sospecha clínica de anemia) TEP ESTABLE TEP INESTABLE (Sospecha clínica de anemia) TEP ESTABLE (hallazgo casual o sospecha por historia clínica) O2 100%, monitorización Bolo SSF 20 mL/Kg (no de entrada si únicamente palidez) Control de sangrado si presente PC: HRF, iones, coagulación Si anemia de causa desconocida: Br, retis, morfología eritrocitaria Pruebas cruzadas; transfusión concentrado hematiés 10-20 mL/Kg en 2-3h si indicado ¿Anemia secundaria a sangrado agudo? No Sí Control de hemorragia Transfusión concentrado hematíes según intensidad de anemia y repercusión clínica Diagnóstico de novo Anemia ya conocida; descompensación Pruebas en función de tipo de anemia En anemias hemolíticas, infecciones concomitantes pueden desencadenar crisis de anemia grave Drepanocitosis: valorar presencia de complicaciones ( crisis vasooclusiva, secuestro esplénico, síndrome torácico agudo) y necesidad de ATB si fiebre Valorar necesidad de transfusión ¿Alteración de serie roja y plaquetas? Estudio ambulatorio/hospitalario n función de sospecha clínica y repercusión Sospecha de fallo medular Ingreso para estudio Considerar evitar transfusión si clínicamente estable

(Sospecha clínica de anemia) TEP ESTABLE TEP INESTABLE (Sospecha clínica de anemia) TEP ESTABLE (hallazgo casual o sospecha por historia clínica) O2 100%, monitorización Bolo SSF 20 mL/Kg (no de entrada si únicamente palidez) Control de sangrado si presente PC: HRF, iones, coagulación Si anemia de causa desconocida: Br, retis, morfología eritrocitaria Pruebas cruzadas; transfusión concentrado hematíes 10-20 mL/Kg en 2-3h si indicado ¿Anemia secundaria a sangrado agudo? No Sí Control de hemorragia Transfusión concentrado hematíes según intensidad de anemia y repercusión clínica Diagnóstico de novo Anemia ya conocida; descompensación Pruebas en función de tipo de anemia En anemias hemolíticas, infecciones concomitantes pueden desencadenar crisis de anemia grave Drepanocitosis: valorar presencia de complicaciones (crisis vasooclusiva, secuestro esplénico, síndrome torácico agudo) y necesidad de ATB si fiebre Valorar necesidad de transfusión ¿Alteración de serie roja y plaquetas? Estudio ambulatorio/hospitalario n función de sospecha clínica y repercusión Sospecha de fallo medular Ingreso para estudio Considerar evitar transfusión si clínicamente estable

(Sospecha clínica de anemia) TEP ESTABLE TEP INESTABLE (Sospecha clínica de anemia) TEP ESTABLE (hallazgo casual o sospecha por historia clínica) O2 100%, monitorización Bolo SSF 20 mL/Kg (no de entrada si únicamente palidez) Control de sangrado si presente PC: HRF, iones, coagulación Si anemia de causa desconocida: Br, retis, morfología eritrocitaria Pruebas cruzadas; transfusión concentrado hematiés 10-20 mL/Kg en 2-3h si indicado ¿Anemia secundaria a sangrado agudo? No Sí Control de hemorragia Transfusión concentrado hematíes según intensidad de anemia y repercusión clínica Diagnóstico de novo Anemia ya conocida; descompensación Pruebas en función de tipo de anemia En anemias hemolíticas, infecciones concomitantes pueden desencadenar crisis de anemia grave Drepanocitosis: valorar presencia de complicaciones ( crisis vasooclusiva, secuestro esplénico, síndrome torácico agudo) y necesidad de ATB si fiebre Valorar necesidad de transfusión ¿Alteración de serie roja y plaquetas? Estudio ambulatorio/hospitalario n función de sospecha clínica y repercusión Sospecha de fallo medular Ingreso para estudio Considerar evitar transfusión si clínicamente estable

Manejo en urgencias Pruebas complementarias Rx tórax PA: normal Analítica sanguínea: Bioquímica: normal, LDH 375 U/L (normal) HRF: Hb 4,4 g/dL, Hto 36,8%, VCM 100.2 fL, plaquetas 639.000/μL, leucocitos 8.200/μL (Neutrófilos 26.3%, Linfocitos 57.4%, Monocitos 6.2%, Eosinófilos 4.7%, Basófilos 0.5%, LUC 4.9%)

¿Actitud ante hallazgos analíticos? Transfusión de concentrado de hematíes 10-20 mL/Kg y si no incidencias, alta a domicilio Ingreso en planta de hospitalización para transfusión de concentrado de hematíes Seguramente se trate de las cifras de Hb que maneja de forma habitual, alta a domicilio Consulto con hemato-oncología para decidir necesidad de transfusión de hemoderivados

¿Actitud ante hallazgos analíticos? Transfusión de concentrado de hematíes 10-20 mL/Kg y si no incidencias, alta a domicilio Ingreso en planta de hospitalización para transfusión de concentrado de hematíes Seguramente se trate de las cifras de Hb que maneja de forma habitual, alta a domicilio Consulto con hemato-oncología para decidir necesidad de transfusión de hemoderivados

Anemia Descenso de la concentración de hemoglobina o el número de hematíes respecto a los valores normales para la edad y sexo, insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células si no hay mecanismos compensadores

Indicaciones transfusión hematíes Difícil establecer un punto de corte en función de los niveles de Hb o Hto El uso de puntos de corte “liberales” no se ha asociado con beneficio y podría relacionarse con efectos adversos 1,2 Influencia de muchos factores: Instauración: aguda vs crónica Situación clínica: Estabilidad hemodinámica Sangrado activo Compromiso respiratorio Patología concomitante Procedimientos con riesgo de sangrado Etc. 1Carson, J.L., Carless, P.A. & Hebert, P.C. (2012) Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusión 2Hebert, P.C. & Carson, J.L. (2014) Transfusion threshold of 7 g per deciliter–the new normal.

Indicaciones transfusión hematíes Anemia aguda: según tolerancia y en función del cuadro clínico Considerar si pérdida de un 10% de la volemia Use an Hb threshold of 7 g/dl pre-transfusion in stable noncyanotic patients (1B). If the child is unstable or has symptomatic anaemia a higher threshold may be considered (2C).3 In general, RBC transfusion is recommended for Hgb levels <7 g/dL (hematocrit <21 percent), since most children have symptoms of anemia at this level. In children with Hgb concentrations >10 g/dL (hematocrit >30 percent), transfusion is generally not indicated. In patients with Hgb levels between 7 and 10 g/dL (hematocrit 21 to 30 percent), the decision to transfuse is dependent upon the clinical situation. 4 3Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology. 4Jun Teruya. Red blood cell transfusion in infants and children: Indications. UpToDate. This topic last updated: Oct 04, 2016.

Indicaciones transfusión hematíes Leucemia y otros tumores en tratamiento Hb < 7-8 g/dL, valorando tolerancia clínica For paediatric haemopoietic stem cell transplant (HSCT) and oncology patients, there is no specific evidence to guide the optimum Hb transfusion threshold although current practice would suggest that a threshold between 7–8 g/dl may be reasonable.3 One approach for RBC transfusion in children with cancer is to transfuse at a Hgb level of 6 to 7 g/dL (hematocrit 18 to 21 percent) which, is the level at which most children become symptomatic. For patients with Hgb level between 7 to 10 g/dL, RBC transfusion is indicated if they develop symptoms. Others recommend that RBC transfusion be performed at a higher level when the Hgb level is <8 g/dL (hematocrit <24 percent) to avoid the development of symptoms, particularly if further marrow suppression is likely with subsequent chemotherapy. 4 3Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology. 4Jun Teruya. Red blood cell transfusion in infants and children: Indications. UpToDate. This topic last updated: Oct 04, 2016.

Indicaciones transfusión hematíes Drepanocitosis: Anemia sintomática y Hb <8 g/dL Síndrome torácico agudo (incrementar oxigenación) Isquemia cerebral si Hb < 6g/dL Preparación para cirugía mayor: Hb < 5,5g/dL a menos que compromiso orgánico Children with sickle cell disease commonly are transfused for the following indications 4 Acute chest syndrome Acute stroke, and primary and secondary stroke prevention Aplastic crisis and splenic sequestration crisis Reduction of perioperative complications using preoperative transfusion 4Jun Teruya. Red blood cell transfusion in infants and children: Indications. UpToDate. This topic last updated: Oct 04, 2016.

Indicaciones transfusión hematíes Talasemia mayor o intermedia en crisis aplásica Hb < 6-7 g/dL o afectación clínica Anemia aplásica Evitar las transfusiones en la medida de lo posible. Transfundir si síndrome anémico, Hb < 7 g/dL o Hto < 20% Patients with chronic anaemia due to red cell aplasia may require an Hb threshold of 8 g/dl (2C). 3 3Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology.

Indicaciones transfusión hematíes Anemia crónica: Drepanocitosis: Hb < 5 g/dL En el resto (esferocitosis, déficits enzimáticos…): Hb < 7 g/dL There is little evidence to guide best practice for red cell transfusion in the setting of chronic anaemia. A threshold of 7 g/dl may be insufficient in the long-term to support normal growth and development in non-haemoglobinopathy children with chronic anaemia.. 3 3Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology.

Concentrado de hematíes (CH) A partir de sangre total de un paciente Cada bolsa: 280 mL aprox Hto depende del tipo de solución de conservación que se emplee 55-65% hasta 65-80% Existen concentrados de hematíes “especiales” Sometidos a diversos procedimientos Disminuir complicaciones Buscar qué es una unidad de concentrado de hematíes

CH desleucotizado Reduce riesgo: Indicaciones: Reacción febril no hemolítica Aloinmunización por HLA Infección Indicaciones: Antecedente de reacción febril no hemolítica Transfusiones frecuentes Pacientes con riesgo infección por CMV Bypass cardio-pulmonar

CH libre de CMV Donantes seronegativos Reduce el riesgo de infección por CMV Indicaciones: Prematuros hijos de madres seronegativas para CMV Niños con inmunodeficiencia congénita o adquirida Niños seronegativos que reciban transplante de progenitores hematopoyéticos o de órgano sólido, independientemente de si el donante es o no seronegativo

CH irradiado Impide proliferación de leucocitos Disminuye riesgo de enfermedad injerto contra huésped Indicaciones: Pacientes inmunocompetentes: “Donante directo” Pacientes inmunodeprimidos: Niños que van a recibir o han recibido TPH Linfoma de Hodgkin Transfusiones intrauterinas RNPT < 1200 g Exanguinotransfusión Inmunodeficiencias celulares Inmunosupresión severa por QT o RT

Administración de CH Consentimiento informado Grupo y pruebas cruzadas Dosis: 10-20 mL/Kg Máximo 4 concentrados Administración: Vía periférica 2-3 h Incompatible con diversos fármacos y sueros!! Aumento: Hb 2-3 g/dL Hto 6-9% *Con un CH con 65% de Hto

Complicaciones La mayoría leves… Algunas importante morbilidad, incluso mortales Síntomas iniciales pueden ser similares!! Efectos adversos 2 veces más frecuentes en < 12 meses5 Incluyendo errores en la identificación del paciente Más frecuentes en pacientes con enfermedades hematológicas y oncológicas 5Analysis from the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) group from the UK

Complicaciones Infecciones Sobrecarga de volumen Toxicidad metabólica Sobrecarga de hierro Enfermedad de injerto contra huésped Reacciones inmunes: Reacción febril no hemolítica Reacción hemolítica aguda Reacción hemolítica tardía Reacciones alérgicas y anafilaxia Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión

Complicaciones Infecciones Sobrecarga de volumen Síntomas: Bacterianas > víricas Raras gracias al screening Riesgo debido al periodo ventana Si fiebre, considerar la posibilidad de infección Sobrecarga de volumen Mayor riesgo: Si transfusión por unidades Patología de base Síntomas: Hacia el fin de la infusión, hasta 6 horas después Disnea, ortopnea, taquicardia, hipertensión En pacientes de riesgo  considerar furosemida

Complicaciones Toxicidad metabólica: Hipocalcemia e hipoglucemia Citrato empleado como conservante Neonatos Hiperpotasemia Volumen elevado CH irradiado Acúmulo de productos empleados como conservante Manitol  diuresis osmótica Adenina  nefrotoxicidad

Complicaciones Sobrecarga de hierro Transfusiones frecuentes Tratamiento: Quelantes del hierro Exanguinotransfusión Enfermedad de injerto contra huésped Rara pero elevada mortalidad Linfocitos del donante  células del receptor Prevención  CH irradiados

Complicaciones Reacciones inmunes: Reacción febril no hemolítica: La más frecuente Mecanismo no bien establecido Síntomas: 1 a 6 horas tras la infusión Fiebre, escalofríos Reacción hemolítica aguda: Destrucción de hematíes del donante por Ac del receptor Incompatibilidad ABO Error en la selección del CH Síntomas: Triada clásica: fiebre, dolor en flanco, orina oscura  muy poco frecuente Más frecuente  fiebre única manifestación

Complicaciones de la transfusión de CH Reacciones inmunes: Reacción hemolítica tardía: Ac formados previamente  aumento exponencial tras la transfusión Síntomas: 3-30 días tras la transfusión Febrícula o fiebre, ligero aumento de Br en plasma Reacciones alérgicas y anafilaxia: Urticaria Ac IgE del receptor contra Ag del donante Anafilaxia Mayor riesgo en pacientes con déficit de IgA Síntomas: Instauración muy rápida Urticaria, hipotensión, dificultad respiratoria

Complicaciones de la transfusión de CH Reacciones inmunes: Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión Interacción de leucocitos del receptor con del donante Síntomas: En las 6 horas siguientes a la transfusión Fiebre, disnea, edema pulmonar agudo, hipotensión

Medidas iniciales, en todos los pacientes Sospechar reacción transfusional aguda: Cualquier paciente signos o síntomas compatibles 24h tras transfusión La mayoría de las reacciones graves tienen lugar en los primeros 15 min de la transfusión Medidas iniciales, en todos los pacientes Detener la transfusión *Conservar para futuros estudios Mantener vía iv con SSF Confirmar que el producto transfundido es el adecuado Valorar los síntomas del paciente para orientar el diagnóstico Contactar con banco de sangre

Manejo de las reacciones transfusionales agudas Sobrecarga de volumen: Furosemida iv 0,5-1 mg/Kg Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión: UCIP Oxigenoterapia En ocasiones soporte VNI, VMC Soporte hemodinámico Volumen Inotropos Sepsis: Antibioterapia Fluidoterapia +/- inotropos

Manejo de las reacciones transfusionales agudas Reacción febril no hemolítica: Antipiréticos Reacción hemolítica aguda: UCIP Sueroterapia Inotropos Monitorización de coagulación, iones (riesgo hiperpotasemia) Reacción alérgica/anafilaxia: Como anafilaxia de cualquier causa: Adrenalina im + antihistamínico + corticoterapia +/- beta-agonista Urticaria aislada: Antihistamínico  continuar transfusión

Caso 1 ¿Qué se hizo en este caso? Recordemos… Ingreso en planta de Hemato-oncología Infantil Transfusión sin incidencias Alta en 12 horas Recordemos… Hb 4,4 g/dL, Hto 36,8%

Caso 2 Niña de 19 meses  problema Hematológico / Inmunológico (Riesgo de hemorragia leve-moderada en paciente con trastorno hemorrágico) TEP estable Nivel III de gravedad  Área de reconocimiento Trabajo respiratorio Apariencia Circulación

Caso 2 Antecedentes personales Vacunación correcta Síndrome de Turner (mosaico) Estancamiento pondero-estatural en seguimiento por Endocrinología Infantil Bicitopenia (Trombopenia + Anemia) de etiología no filiada en seguimiento por Hematología Infantil Portadora de reservorio Tratamiento habitual Prednisona comp 5 mg c/24h dias alternos Septrin pediátrico: 2.5 ml cada 12 horas S y D No otros AMQ de interés

Caso 2 Enfermedad actual Sangrado gingival leve autolimitado y aparición de petequias generalizadas en las últimas 48h Cuadro catarral de 3 sem de evolución, sin empeoramiento. Afebril No otra sintomatología asociada

Caso 2 Exploración física Temperatura 36.8ºC (axilar), TA: 107/65 mmHg, FC 129 lpm, Peso 8,5 Kg Buen estado general. Color normal. Bien nutrida e hidratada. Petequias en cara y parte superior de hombros y tronco y zona proximal de extremidades. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: blando y no doloroso. No masas ni megalias. O.R.L: normal. No sangrado activo. S.N.C: normal. Activa y reactiva

¿Actitud? Oxigenoterapia en mascarilla reservorio, monitorización, analítica sanguínea canalización de acceso venoso Ante sangrado, ingreso para transfusión de plaquetas Analítica sanguínea y decisión terapéutica según resultados Como se trata de una niña en seguimiento por hematología, contacto con el especialista y sigo sus indicaciones

Manejo en urgencias Analítica sanguínea: HRF: Hb 10,4 g/dL, Hto 30,6%, VCM 95 fL Leucocitos 10.800/mm3 (N 5.700, L 4.000, Mo 500) Plaquetas 16.000, VPM 6,4 fL

¿Actitud ante hallazgos analíticos? Transfusión de plaquetas 10-20 mL/Kg y si no incidencias, alta a domicilio Seguramente se trate de las cifras de plaquetas que maneja de forma habitual, alta a domicilio Ingreso en planta de hospitalización para transfusión de concentrado de plaquetas Consulto con hemato-oncología para decidir necesidad de transfusión de hemoderivados

Indicaciones transfusión plaquetas Recuento de plaquetas (x103/mm3) Situación clínica < 10 Ausencia de síntomas de sangrado (Excepto en PTI, PTT y SHU) < 20 Mucositis grave Sepsis CID Uso de anticoagulantes Riesgo de sangrado por infiltración tumoral Canalización de vía central < 40 Punción lumbar < 50 Hemorragia moderada Cirugía (salvo cirugía menor) < 75 - 100 Hemorragia importante Cirugía del SNC u ojos Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology.

Concentrado de plaquetas Cada bolsa: 285 mL aprox Procedencia: Formas “especiales” Iguales a los concentrados de hematíes Indicaciones similares que CH “Pool”: Extraídas de la donación de sangre total 5-6 donantes para completar un pool Aféresis: Un único donante

Administración de plaquetas Consentimiento informado Rh Dosis: 10-20 mL/Kg Máximo 1 concentrado Administración: Vía periférica A gravedad Pequeña cantidad hematíes  ABO Aumento 30.000 plaquetas/mm3

Complicaciones Infecciones Sobrecarga de volumen Más frecuente que en CH  conservación de plaquetas a Tª ambiente Sobrecarga de volumen Enfermedad de injerto contra huésped Reacciones inmunes: Reacción febril no hemolítica Reacciones alérgicas y anafilaxia Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión Púrpura post-transfusional: 5-10 días después Gammaglobulina, corticoterapia

Sangrado autolimitado Caso 2 ¿Qué se hizo en este caso? Ingreso en planta de Hemato-oncología Infantil Transfusión de plaquetas sin incidencias Alta en 24 horas Recordemos… Sangrado autolimitado Plaquetas 16,000/mm3 Hb 10.4 g/dL

Plasma fresco congelado Plasma fresco congelado (PFC): Cada bolsa: 200-250 mL aprox Procedencia: Sangre total de un donante Aféresis Todos los factores de coagulación y proteínas sanguíneas

Indicaciones PFC CID: PTT y SHU Hemorragia masiva Coagulopatía significativa APTT> 1,5 veces los VN Fibrinógeno <100mg/dL Sangrado Procedimientos invasivos Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology.

Indicaciones PFC NO indicados: En alteraciones leves del APTT o fibrinógeno previo a intervención quirúrgica Podría considerarse en cirugías con alto riesgo de sangrado o de zonas “críticas” Sobre todo si fibrinógeno < 100 mg/dL Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology.

Administración de PFC Consentimiento informado Grupo ABO Dosis: 15-20 mL/Kg Administración: Vía periférica 10-20 mL/Kg/h

Complicaciones Infecciones Sobrecarga de volumen Reacciones inmunes: Reacción febril no hemolítica Reacción hemolítica aguda Reacciones alérgicas y anafilaxia Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión

Conclusiones En urgencias puede ser necesaria transfusión de hemoderivados Indicaciones no siempre claramente establecidas Velocidad instauración, situación clínica… Conocer los distintos hemoderivados disponibles Hacer constar en la HC si el paciente precisa hemoderivados “especiales” Efectos adversos, generalmente leves pero ocasionalmente graves Importancia de identificar y manejar reacciones adversas

Bibliografía J. Benito, S. Mintegi, B. Azkunaga, B. Gomez. Urgencias Pediátricas: guía de actuación. 5ª Edición. Madrid: Panamericana; 2015 Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology. British Journal of Haematology, 2016, 175, 784–828. Jun Teruya. Red blood cell transfusion in infants and children: Indications. UpToDate. This topic last updated: Oct 04, 2016 Jun Teruya. Red blood cell transfusion in infants and children: Administration and complications. UpToDate. This topic last updated: Aug 19, 2015 Jun Teruya. Red blood cell transfusion in infants and children: Selection of blood products. UpToDate. This topic last updated: Jan 06, 2016. Arthur J Silvergleid. Immunologic blood transfusion reactions. UpToDate. This topic last updated: May 07, 2014 Arthur J Silvergleid. Approach to the patient with a suspected acute transfusion reaction. UpToDate. This topic last updated: Aug 09, 2016 Shan Yuan, Dennis Goldfinger. Clinical and laboratory aspects of platelet transfusion therapy. UpToDate. This topic last updated: Sep 19, 2016. Carson, J.L., Carless, P.A. & Hebert, P.C. (2012) Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD002042. doi: 10.1002/14651858.CD002042.pub3 Hebert, P.C. & Carson, J.L. (2014) Transfusion threshold of 7 g per deciliter–the new normal. New England Journal of Medicine, 371, 1459–1461. Standards for the Clinical Care of Children and Adults with Thalassaemia in the UK, 3rd Edition