Dra. Sara Fernández Rojas Nefrología Pediátrica HNN. Síndrome Nefrótico Dra. Sara Fernández Rojas Nefrología Pediátrica HNN.

Historia “Nefrosis en 1905”, Friedrich Miüller Degeneración grasa de los túbulos con forma glomerular normal. Nefritis Parenquimatosa crónica. Síndrome Nefrótico. Mortalidad 50%--- años 50’s. Ulceración de piel x edemas, sepsis y peritonitis. Mortalidad 40% por uso AB. Luego 35% uso ACTH y corticoesteroides.

Definición Son un grupo de enfermedades glomerulares capaces de cuasar una proteinuria masiva. Proteinuria ≥ 40 mg/m²sc/h ó > 50mg/kg/día. Proteinuria de Rango Nefrótico. Albúmina < 2,5 mg / dl. Edemas. Hiperlipidemia ( colesterol > 200mg/dl)

Barrera de Filtración Glomerular

Mecanismos Fisiopatológicos Inmunológicos. Cambios en la Barrera de Filtración. Alteración de Lípidos

Inmunológicos Antígenos HLA-B12/ DR7 Alteración Linf. T IL2/RIL2 Alteración Carga Polianiónica MB Proteinuria Medio Ambiente

Proteinuria I Pérdida de cargas negativas membrana. Proteoglicanos heptarán sulfato, entre lamina interna y externa, proporcionan carga (-) Sulfatación MB causa pérdida de cargas (-) II Aumento de poros de la membrana.

Proteinuria Filtrado Filtrado Plasma Plasma

Edema Inicia cuando Alb. < 1,5 gr/dl. Existen dos mecanismos. Alteración de las fuerzas de Starling en capilar periférico: “Hipotesis Underfill” Retención renal primaria de Na. “Hipotesis Overflow”

Underfill o Alteración de las Fuerzas de Starling Disminución de albúmina y dism. Pres. Onc. Favorece paso de líquido al espacio intersticial. Lleva a hipovolemia que estimula la secreción de Aldosterona (Na-K). Hipovolemia lleva a dismin. Pre. Onc. Intraglomerular. Activa vasoconstricción arteriolas eferentes para mantener filtración glomerular

Edemas π NaCl,Kcl,Ca, mg π NaCl, KCl, Mg, Ca NaCl + H2O

Retención de Overflow o Retención primaria de Na (10%) La hipoalbuminemia no es necesaria para edema (analbuminemia). Reabsorción inadecuada de Na. Se debe a factores hormonales circulantes intrarrenales.

Anormalidades de Lípidos Incremento en la producción de lipoproteínas hepática (Beta-lipoproteínas Apo-B). Estimulada por pérdidas urinarias de HDL y disminución de P. Onc. Vena porta. Asociado al aumento en la síntesis de Alb-----secundariamente se crean lipoproteínas por vía común o alterna. Hiperlipidemia x Disminución de la actividad de lipoproteína lipasa (perdida Urin. alfa-glicoproteína ácido estimulante lipasa)

Causas I SN Ideopático 90% Lesiones glomerulares mínimas. ( CM) 70-80% Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. (GEFS) 10% Glomerulonefritis membranoproliferativa. (GMNMP)* 7% Glomerulonefritis mesangial difusa leve. (GNMDL) 5% Glomerulonefritis membranosa.(GMNM) 1,5% * Rara < 7 años,

Causas II SN. Secundario III SN Congénito A Púrpura de Schonlein Henoch, Lupus, Enfermedad Alport, GMNPE, medicamentos, Lues congénita, enf. Hodgkin. III SN Congénito Hereditario o no hereditario SN. Finlandés

SN Cambios Mínimos 65-75% Proteinuria selectiva albúmina Microhematuria en 10-30% Usualmente PA, Creat, Bun son normales. Ligera dilatación capilar, adelgazamiento MB, podocitos ensanchados.

SN Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Del 7-15 % Proteinuria severa, no selectiva. Hematuria 25-75% HTA 30-50% Alteración de PFR 20-30% C3 normal. Mas frecuentes hombres y africanos.

SN Glomerulonefritis Mesangial Difusa Leve Más de 4 cel. En el mesangio. Incremento de la matriz mesangial. Capilares glomerulares adelgazados.

SN Glomerulonefritis Membranoproliferativa Enfermedad de depósitos densos. A lo largo del capilar glomerular. Tres tipos histológicos. Hipercelularidad mesangial.

SN Glomeruloneritis membranosa Adultos Secundaria (LES, Hep) Proteinuria no selectiva, hematuria, alteración PFR. Asas de capilares redondeadas y lisas.

Síndrome Nefrótico Idiopático Incidencia: 2 a 4 casos /100.000 niños. Edad: 1 ½ a 2 ½ años. Sexo: más frecuente en varones. Herencia: se ha reportado en el 3% hermanos.

Cuadro clínico Edema periorbitario que se generaliza, en sitios de declive. Pobre apetito, irritabilidad, trastornos GI., infecciones y dificultad respiratoria. PA normal Orina escasa, oscura y concentrada Semejar cuadro de broncoespasmo

Complicaciones Peritonitis Primaria: Fenómenos tromboembólicos: Streptococo pneumonie y E.Coli Fenómenos tromboembólicos: Trombosis: vena cava inferior, venas renales, vena hepática, femoral, pulmonar, venas profundas MI. Pérdida urinaria antitrombina III Pérdida Prot. C y S Aumento factores I, II, VII, y X Retardo Crecimiento

Diagnóstico (antes iniciar tx) Proteínas totales y fraccionadas Colesterol Nu / Creat. Complemento C3 EGO Orina 12 h prot. Y creat. Rx tórax PPD Examen heces por parásitos

Sedimento Urinario Se observan cilindros hialinos y granulosos. Celular epiteliales con gotas de grasa, en su interior o libres. No eritrocitos, no leucocitos ni bacterias.

Laboratorio Nu y creat. Normales 90% Pueden elevarse por hipovolemia Hiperlipidemias generalizada ( colest.) Complemento C3 nl 100%. Urianálisis ++/ +++ prot. Relación prot / creat en mg, ≥ 3,5

Tratamiento Objetivo: Iniciar la remisión lo antes posible, prevenir complicaciones. Evitar recaídas. Evitar efectos secundarios de tx

Prednisona Inicia 60 mg/m²sc/d ó 2 mg/kg/d , vo x 4 semanas Máximo 80 mg al día vo Continua 40 mg/m²sc/48h ó 1,5 mg/kg cada 48h, vo, x 4 semanas. Se disminuye 10mg cada 15 días hasta s/s

Soporte Nutricional Dieta hiposódica. Normoproteica Sin restricción de líquidos

Conceptos/ Respuesta al Tratamiento Remisión Cintillas neg. x 3 días dif. o proteinas < 4 mg/kg/dia Remisión Completa Desaparece el edema, la proteinuria, se normaliza Alb. > 3,5mg/dl. Remisión parcial Desaparece edema, persiste proteinuria

Conceptos Recaídas Recaídas Frecuentes Recaídas Infrecuentes Cintillas > 2+ x 3 días, + edemas. Recaídas Frecuentes 2 ó más en 6 meses / 3 ó más 1 año. Recaídas Infrecuentes una en 6 meses / 3 ó menos 1 año

Conceptos Esteroides dependencia Esteroides resistente Recaídas al disminuir dosis de esteroides o bien dentro 15 días, luego de s/s esteroides. Esteroides resistente Fallo a remisión luego de 8 semanas esteroides ( 3 dosis metilprednisolona) Resistencia parcial a esteroides. Proteinuria persistente a pesar de no edemas y normaliza albúmina

Orienta SNCM Respuesta a esteroides. Ausencia de Hematuria C3 normal PA normal Nu y Creatinina normales Edad inicio ( < 1 año y > 12 años)

Indicaciones de Biopsia Menores 12 meses y adolescentes Hematuria microscópica HTA PFR alteradas C3 bajo Dependencia esteroides (CM/MDL) Resultados Bx: LM 40% GEFS 40% GNMDL 20% Resist. Esteroides

Evolución del SN Remisión completa 93% SNLM. 72 % SN idiopático. 50 % Neg. proteinas en 8-14 días de tx. 97 % responde a esteroides en 4 sem. 60-80 % alguna recaída primer año. 33-45% recidiva o Rec. Poco Frec.

Respuesta a esteroides según histología LM 93% GEFS 30% GNMDL 56% GNM 0%

Tratamientos Alternativos Citotóxicos: Endoxán 2-3 mg/kg/día vo x 12 sem Inmunosupresores: Ciclosporina A 5 mg/kg/día vo c/12h Micofenolato (MMF)1200 mg/msc/día c 12h Tacrolimus 0,15- 0,2 mg/kg/dia c/12h vo. Enalapril e Indocid.

Tratamiento Recaídas Iniciar prednisona a dosis 2 mg/kg/día. Control cintillas proteínas (dipstick) Con 3 cintillas neg, continuar prednisona por 5 días misma dosis y luego iniciar descenso. (similar)

GEFS No responden a citotóxicos ni CSA 50 % IRC 20% Como SN 30% con Remisión Completa 25-30 % Recae Primer Trasplante 80% Recae Segundo Trasplante.

Gracias !! Preguntas…???