INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DR. HERNANDEZ GABARAIN NEUROLOGO

MENINGITIS DEFINICION Respuesta inflamatoria a infección bacteriana de la piamadre-aracnoides y LCR en espacio subaracnoideo, usualmente acompañada de ventriculitis

MENINGITIS Incidencia: 4.6-10/100000 en USA Gérmenes por grupo etáreo: 70% en < 5 años Gérmenes por grupo etáreo: Neonatos: Gram negativos (E. coli) Pseudomonas sp. Listeria monocytogenes Estreptococos del grupo B

MENINGITIS Niños: Adultos: Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Adultos: Meningococo Neumococo

MENINGITIS Haemophilus influenzae 70% casos Factores predisponentes Sinusitis, epiglotitis, neumonía, otitis media TCE DM Alcoholismo Esplenectomía Inmunodeficiencia Mortalidad 5% en USA, 25% en otros países

MENINGITIS Meningococo 20% casos Epidemias: tipos A y C Esporádico: tipo B Neumonía: tipo Y Mortalidad 10%-15%

MENINGITIS Neumococo 15% casos Más frecuente en > 30 años Factores predisponentes: Neumonía, otitis media, mastoiditis, sinusitis Endocarditis, esplenectomía Mieloma múltiple, hipogamaglobulinemia Etilismo, cirrosis hepática TCE + Fx base del cráneo Mortalidad 19-30%

MENINGITIS Listeria monocytogenes Neonatos Ancianos Alcoholismo Enfermedad maligna Inmunosupresión (transplante renal) Comidas contaminadas (repollo, leche, queso) 30% adultos y 50% niños sin causa aparente

MENINGITIS Gram negativos Escherichia coli 30%-50% casos (neonatos) Otros factores de riesgo: TCE Post neurocirugía Adultos mayores Inmunosupresión

MENINGITIS Gram negativos Otros factores de riesgo: Bacteremia por Gram negativos DM Alcoholismo Nosocomiales Klebsiella sp, E. coli, Pseudomonas aeruginosa

MENINGITIS Estafilococos Derivación ventrículo-peritoneal Staphylococus epidermidis Endocarditis bacteriana S. aureus Otros: TCE, abscesos en otros órganos, sinusitis, osteomielitis, neumonía, celulitis, úlceras de decúbito, prótesis endovasculares Mortalidad 50%

MENINGITIS Estreptococo Grupo B Post parto, DM, CA, insuficiencia hepática, alcoholismo, deterioro mental, insuficiencia renal, ICC, catéteres endovenosos, uso de esteroides, esplenectomizados, SIDA Anaerobios < 1% casos Ruptura intraventricular de absceso cerebral

FISIOPATOLOGIA Colonización de nasofaringe Invasión del epitelio nasofaríngeo (proteasas contra IgA) Invasión al torrente sanguíneo Bacteremia (polisacárido capsular) Paso al LCR a través de la BHE (senos durales, lámina cribosa, plexos coroides) Replicación en espacio subaracnoideo (pobre actividad del C’ e Ig’s)

INFLAMACION DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO Aumenta permeabilidad de BHE Edema cerebral Estasis del LCR Vasculitis Hipertensión intracraneana Reducción en flujo sanguíneo cerebral y mecanismos de autoregulación Hipoxia cortical Acidosis en LCR

CUADRO CLINICO 85% casos presentan tétrada clásica: Cefalea Fiebre Meningismo Disfunción cerebral (confusión, delirio, letargo, coma) Crisis convulsivas en el 40% casos Papiledema en < 1%

CUADRO CLINICO Náuseas, vómitos, diaforesis, debilidad, mialgias, fotofobia, contracturas musculares Signos de Kernig y Brudzinski (50% casos en adultos) Compromiso IV, VII, VI pares craneales en 10%-20% casos

CUADRO CLINICO En meningococcemia: En adultos mayores: Rash petequial y purpúrico en extremidades en 50% casos En adultos mayores: Curso insidioso Confusión Signos meníngeos variables Frecuentemente NO hay fiebre

LCR Turbio, xantocrómico Presión elevada 1000-100000 leucocitos/litro de predominio PMN (al inicio pueden ser predominantemente linfocitos) Conteos bajos = mal pronóstico Proteínas elevadas Hipoglucorraquia (60% < 40 mg/dl)

LCR Proporción glucorraquia/glicemia < 0.31 en 70% de los casos Predictores individuales de meningitis bacteriana con 99% certeza: Glucorraquia < 34 mg/dl Glucorraquia/Glicemia < 0.23 Proteínas > 220 mg/dl Leucocitos > 2000 x 106 ó PMN > 1180 x 106

TRATAMIENTO Neonatos < 1 mes E. coli S. agalactiae L. monocytogenes Ampicilina + Cefalosporina 3ª (cefotaxime) Ampicilina + Aminoglicósido

TRATAMIENTO 4 a 12 semanas de edad H. influenzae y s. pneumoniae Ampicilina + Cefotaxime 3 meses a 6 años de edad H. influenzae Cefotaxime Cloranfenicol Ampicilina + cloranfenicol

TRATAMIENTO Adultos jóvenes N. meningitidis y S. pneumoniae Penicilina G, ampicilina, cefotaxime, vancomicina Adulto mayor Gram negativos aeróbicos y L. monocytogenes Ampicilina + Cefotaxime, aminoglicósidos (intratecal)

TRATAMIENTO Post quirúrgico, DVP, dispositivo Endovascular Staphylococus, difteroides, bacilos Gram negativos (P. aeruginosa) Vancomicina + Ceftazidime

TRATAMIENTO Duración del tratamiento Meningococo: 7 días H. influenzae: 7-10 días Neumococo: 10-14 días Bacilos Gram negativos: 3 semanas

TRATAMIENTO ESTEROIDES Principalmente en casos por H. influenzae Normalización más rápida de proceso inflamatorio en LCR Desaparición más rápida de la fiebre Disminuyen secuelas neurológicas 0.15 mg/Kg/dosis 4 veces al día (0.6 mg/Kg/día) por 4 días

TRATAMIENTO MANEJO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEANA Elevación de cabeza 30º Hiperventilación (pCO2 27-30 mmHg) Manitol IV Esteroides IV Lidocaína IV

SECUELAS 33% a 50% pacientes quedan con secuelas Sordera Retardo en el desarrollo del lenguaje Retardo mental Convulsiones Trastornos de conducta Disfunción motora y sensorial

ABSCESO CEREBRAL 0.18%-1.3% de autopsias Hombres/mujeres 2:1, 30 -40 años de edad (25% en < 15 años de edad) Antecedente de otitis media en niños y mayores de 40 años de edad Antecedente de sinusitis en personas con edades entre 10 y 30 años.

GERMENES 30%-60% polimicrobiano 60% aerobios 50% estreptococos (S. milleri) 15% S. aureus (TCE, cirugía) 16%-30% bacilos Gram negativos Proteus sp. E. coli Klebsiella sp. Enterobacter sp. P. auruginosa

GERMENES 30% anaerobios Otitis crónica y enfermedad pulmonar crónica Bacteroides sp. Fusobacterium sp. Clostridium sp. Estreptococos anaerobios Son raros los casos por meningococo, neumococo y H. influenzae

LOCALIZACION FRONTAL Sinusitis: S. milleri, mixto (relación aerobios/anaerobios de 1:1.5) TEMPORAL Otitis: estreptococos, Bacteroides sp., bacilos aerobios Gram negativos

FISIOPATOLOGIA LOCAL: 45% casos HEMATOGENO: 25% casos Otitis, sinusitis, infección dental HEMATOGENO: 25% casos Infección pulmonar TRAUMA O CIRUGIA CRANEAL: 10%-15% casos NO DEFINIDO: 15%-20% casos

HEMATOGENO Territorio de la ACM Unión sustancia gris-sustancia blanca Pobre encapsulamiento Alta mortalidad Abscesos múltiples (10%-50% casos) Absceso pulmonar, bronquiectasias, empiema Osteomielitis Colecistitis, peritonitis, infecciones pélvicas

OTRAS CAUSAS Esclerosis endoscópica de várices esofágicas Post dilatación de estenosis esofágicas Endocarditis bacteriana subaguda Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Síndrome de Osler-Rendu-Weber) Tetralogía de Fallot y otras cardiopatías congéntias cianógenas

PATOLOGIA Cerebritis temprana (días 1-3 post inoculación) Inflamación perivascular con centro necrótico incipiente y edema Cerebritis tardía (días 4-10) Definición del centro necrótico, fibroblastos y neovascularización Encapsulamiento temprano (días 10-13) Capa definida de fibroblastos

PATOLOGIA Encapsulamiento tardío Engrosamiento de la cápsula y depósito abundante de colágeno Cápsula más definida del lado cortical que el ventricular Cápsula es menos definida en casos de origen hematógeno que en focos contiguos

PATOLOGIA LOCALIZACION POR ORDEN DE FRECUENCIA (ABSCESO UNICO): Frontal Fronto-parietal Parietal Cerebelo Occipital

CLINICA Variable: asintomático a fulminante 75% casos sintomáticos en < 2 semanas Síntomas dependen más del proceso expansivo que de la infección Minoría de casos con triada clásica: Fiebre Cefalea Focalización neurológica

CLINICA CEFALEA en 70% casos Fiebre: 40%-50% casos Déficit neuroloógico focal: 50% casos Hemiplejia Hemianopsia Déficit de pares craneales Hemiparesia y/o afasia frecuentes Crisis epilépticas en 25%-45% (usualmente generalizadas)

CLINICA Edema de papila: 25% casos Rigidez nucal: 25% casos No correlaciona con tamaño pero sí se asocia con cefalea y vómitos Rigidez nucal: 25% casos Náuseas y vómitos: 22%-50% casos Intraselares: cefalea, hemianopsia y trastornos endocrinos Cerebelo: nistagmus, ataxia, vómitos, dismetría Frontal: cefalea, somnolencia, deterioro mental

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Meningitis bacteriana Empiema subdural Absceso epidural Encefalitis Aneurisma micótico Accidente vascular cerebral Migraña complicada Hemorragia cerebral Trombosis senos durales Tumores Primarios Metástasis

DIAGNOSTICO Leucograma normal en 40% casos VES elevada Hemocultivos (+) < 10% casos Punción lumbar con 20% riesgo de herniación (contraindicada) Rx tórax por frecuencia de infección pulmonar

TAC DE CEREBRO Sensibilidad del 95% Localización precisa del absceso Identificación de edema cerebral Diagnóstico de hidrocefalia secundaria Detecta desviación de línea media Con el uso de esteroides se altera la morfología usual del absceso Pobre definición de la cápsula (sensibilidad se reduce a 40%-60%)

RMN Más sensible que TAC en detección de cerebritis Detecta mejor el edema cerebral Se evita el artefacto óseo presente en la TAC Medios de contraste menos tóxicos

TRATAMIENTO Penicilina G + Cloranfenicol Penicilina G: estreptococos y anaerobios 20 millones U x día Cloranfenicol: liposoluble, contra anaerobios (B. fragilis) 1-1.5 g c/6 horas En abscesos por sinusitis frontal y etmoidal B. fragilis es raro, entonces no usar siempre

TRATAMIENTO Metronidazol Bactericida (cloranfenicol bacteriostático) Buenas concentraciones Uso concomitante de esteroides no altera su efecto No se degrada por deacetilación (cloranfenicol sí) Sí modifica mortalidad Otitis media, mastoiditis, absceso pulmonar

TRATAMIENTO Post TCE o Qx: estafilococos Nafcilina, oxacilina (1.5-2,0 g c/4 horas) Vancomicina: alergia a penicilina o gérmenes meticilino-resistentes Bacilos aerobios Gram negativos en otitis media Cefalosporina III o TPM-SMX P.aeruginosa: ceftazidime

TRATAMIENTO Cefotaxime versus penicilina??? Qx estereotáxica guiada por TAC Cerebritis y paciente sin déficit neurológico: dar Antibióticos y no Qx Paciente estable y absceso accesible: apiración guiada por TAC Cápsula: aspiración + ABS + drenaje Excisión Qx si hay deterioro neurológico y persisten las lesiones a pesar de otras medidas

TRATAMIENTO ABS IV por 4-6 semanas ABS VO por 2-6 meses post Tx IV? Puede haber captación del contraste en TAC por 4-10 semanas y hasta 6-9 meses después de Tx exitoso Esteroides: usar si hay HTIC Alteran imagen TAC y reducen entrada de ABS al SNC Antiepilépticos???

PRONOSTICO Mortalidad Secuelas neurológicas Epilepsia lesional 30%-50% 30%-55% Epilepsia lesional 90%

MENINGITIS VIRAL Puede producir sólo compromiso de meninges (meningitis), parénquima cerebral (encefalitis), cordón espinal (mielits) o combinaciones (meningoencefalitis, encefalomielitis) Cuadros clínicos variables desde fulminantes a benignos, endémicos o epidémicos

MENINGITIS VIRAL Enterovirus Virus Coxsackie Ecovirus Fiebre, cefalea, ataque al estado general, náuseas, dolor abdominal Rigidez nucal y vómitos 24-48 después de iniciar los síntomas Mialgias (rara vez parálisis muscular), pleurodinia, herpangina Ecovirus Meningoencefalitis con ataxia cerebelosa en niños

MENINGITIS VIRAL Arbovirus Encefalitis equinas Pródromo de 5 días: fiebre, ataque estado general, cefalea, náuseas, vómitos Inicio rápido de confusión, desorientación, estupor, coma, convulsiones, rigidez nucal por 1 día en casos fulminantes a 4 semanas en casos más leves Mortalidad 50%

MENINGITIS VIRAL Myxovirus Sarampión Meningitis aséptica leve Meningoencefalitis Encefalomielitis Encefalitis Mielitis Neuritis periférica Principal secuela: sordera

MENINGITIS VIRAL Arenavirus Primera meningitis aséptica descrita con etiología demostrada (Wallgren, 1925) Causa rara de meningitis (menos del 0.5% de casos de meningitis virales) Meningoencefalitis son benignas y rara vez dejan secuelas o producen la muerte.

MENINGITIS VIRAL Herpes virus Encefalitis por HSV tipo 1: principal causa de encefalitis viral Transmisión por contacto respiratorio o saliva Cefalea, fiebre, alteraciones de la conciencia y cambios de personalidad de inicio abrupto Crisis convulsivas focales o generalizadas

MENINGITIS VIRAL Herpes virus simple tipo 1 Tº 38.4-40 ºC Hemiplejia, hemianestesia, crisis convulsivas focales, ataxia Mortalidad 70%-80% sin tratamiento Acyclovir reduce mortalidad a 28% (tratamiento por 14 días para evitar recidivas)

MENINGITIS VIRAL LCR TIPICO Presión levemente elevada 10 a 1000 leucocitos/mm3 Predominio linfocitario Proteínas levemente elevadas usualmente menores de 120 mg/dl Glucosa normal

MENINGITIS TUBERCULOSA Siempre secundaria a TB en otra zona del cuerpo, usualmente pulmonar Ruptura de tubérculo meníngeo o parenquimatoso al espacio subaracnoideo o granulomas minúsculos cerca de las meninges Incidencia ha aumentado por SIDA y emigraciones

SINTOMAS Síntomas prodrómicos de 2 semanas a 3 meses Cefalea, vómitos, fiebre, irritabilidad, despertares nocturnos Anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso Evolución a estupor o coma, crisis convulsivas, ceguera, déficit neurológico focal

EXAMEN FISICO Al inicio: rigidez nucal, signos meníngeos, irritabilidad Avanzados: confusión, letargo, papiledema, compromiso de pares craneales, signos de focalización, convulsiones, hemiplejia Evolución natural es de muerte en 6 a 8 semanas

DIAGNOSTICO LCR Presión elevada Ligeramente turbio 25-500 leucocitos/mm3 (linfocitos) Hiperproteinorraquia Hipoglucorraquia de 20 a 40 mg/dl BAAR demostrables en 20%-30% casos (aumenta a 75% cuando muestras son seriadas)

PRONOSTICO Dx temprano y Tx oportuno: 90% recuperación Peor pronóstico en ancianos Compromiso de pares craneales, letargo, hiperproteinorraquia al ingreso se asocian con peor pronóstico Secuelas en 25% casos (debilidad facial, sordera, epilepsia, ceguera, déficit motor variable)

TRATAMIENTO Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina es alternativa Duración: 18-24 meses Esteroides en HTIC

MENINGITIS FUNGICA Cryptococcus neoformans Presente en piel y mucosas, frutas, leche, panales de avispas, zacate y otras plantas y heces de palomas 30%-60% casos asociados con estados de inmunosupresión: SIDA Linfoma, mieloma múltiple Tuberculosis Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica

Criptococosis Produce cuadro de meningitis crónica Puede haber datos de focalización neurológica y síntomas de disfunción mental Puede haber formación de granulomas en cerebro, cerebelo y tallo cerebral Puede evolucionar por meses y años con exacerbaciones y remisiones Usualmente fatal en pocos meses

Criptococosis LCR Presión elevada 10-500 leucocitos/mm3 (linfocitos) Hiperproteinorraquia Hipoglucorraquia: 15-35 mg/dl Tinta china

Criptococosis TRATAMIENTO Anfotericina B Fluconazol si se asocia con SIDA Continuar 3 meses más después de esterilizado el LCR Anfotericina B + Flucitosina Anfotericina B intracisternal o intraventricular