Insuficiencia cardiaca perspectiva actual de su manejo Dr. José E. Vives Calderón Servicio de Emergencias Hospital Calderón Guardia Departamento de Farmacología Universidad de Costa Rica

Insuficiencia cardiaca situación actual Incidencia y prevalencia anual en ascenso Causa principal de morbimortalidad cardiovascular Evolución final de las enfermedades cardiovasculares Costo de atención de 1-2% del presupuesto en salud de los países desarrollados

Insuficiencia Cardiaca pronóstico Mortalidad a un año %   I.C.C. 50-60% Severa (estadio D) 15-30% Moderada (estadio C) 10% Leve (estadio B)

Insuficiencia Cardiaca avances última década Mayor conocimiento fisiopatológico Rol crucial en su desarrollo Influencia neurohumoral, autocrina y paracrina Mecanismos biomoleculares y genéticos Remodelación cardiaca Nuevas alternativas terapéuticas (IECAs, Betabloqueadores, aldactone, y otras) Se están logrando cambios en la morbimortalidad

Insuficiencia Cardiaca etiología Isquémica 50.3 % (disfunción sistólica) No isquémica 49.7 % Hipertensiva (disfunción diastólica y sistólica) Valvular Tóxica Viral Miocardiopatías

Insuficiencia Cardiaca Consecuencia de una anormalidad en: Estructura cardiaca Función ventricular Ritmo Conducción

Insuficiencia cardiaca congestiva Insuf. Cardiaca (Heart failure) Incapacidad crónica del corazón para proveer un gasto cardiaco de acuerdo a las demandas fisiológicas del organismo Congestiva Describe la acumulación anormal de sangre venosa y edema

Insuficiencia Cardiaca fisiopatología

Tabla 1. Fuerzas que determinan el gasto cardiaco Definición Parámetros clínicos Precarga Carga impuesta sobre el músculo en reposo que estira éste hasta una nueva longitud Presión telediastólica Contractibilidad Velocidad de la contracción muscular cuando se fija la carga muscular Volumen sistólico cardiaco cuando la precarga y la poscarga son constantes Poscarga Carga total que un músculo debe desplazar cuando se contrae Resistencias vasculares pulmonar y sistémica

Insuficiencia Cardiaca fisiopatología

Depresión de la contratilidad Disminución del gasto cardiaco Insuficiencia Cardiaca fisiopatología (activación de reflejos neurohumorales) Congestión Retención de sodio y agua Depresión de la contratilidad Disminución del gasto cardiaco Disminución de la perfusión tisular vasoconstricción RAA SNS Vasopresina endotelina

Insuficiencia Cardiaca Remodelación ventricular (mecanismos compensadores intrínsicos) Proceso adaptativo que cambia la forma y estructura del ventrículo como respuesta a una alteración hemodinámica (tensión de la pared) aumento en el volumen y presión ventricular Hipertrofia y/o dilatación (alteración del tamaño y geometría del ventrículo) Perdida celular (necrosis, apoptosis) Estímulo neurohumoral Norepinefrina miocitolisis Angiotensina II modifica respuesta celular libera factores de crecimiento altera equilibrio miocitos/matriz colágena Anormalidades funcionales Insuficiencia mitral Inducción de arritmias Alteraciones de la conducción

Lancet 2005; 365: 1877–89

Insuficiencia Cardiaca fisiopatología Daño miocárdico Disfunción miocárdica Sobrecarga de trabajo ↓ perfusión tisular Señales biomecánicas Activ: Neurohumoral / citocinas Crecimiento y Remodelación apoptosis Muerte celular Toxicidad, isquemia depleción de energía necrosis Expresión alterada de genes

Insuficiencia Cardiaca mecanismos compensatorios (neurohumorales) Etapa aguda (Insufic. Aguda) Etapa crónica (Insufic. Crónica) beneficiosos no deben ser bloqueados nocivos parte integral del fenómeno de remodelación y apoptosis

Insuficiencia Cardiaca fisiopatología Disfunción diastólica disminución de la distensibilidad Rigidez de la pared Pérdida de la capacidad viscoelástica Disfunción sistólica Pérdida de la capacidad contráctil ventricular El trabajo del miocardio se ve alterado y la consecuencia es la modificación de su estructura o sea remodelación (no se detiene por el estímulo neurohumoral persistente)

Insuficiencia Cardiaca objetivos terapéuticos Alivio sintomático Mejoría funcional Calidad de vida Mejoría en la morbilidad Disminución de los ingresos hospitalarios Disminución de las complicaciones Mejoría en el pronóstico Aumento en la sobrevida

Insuficiencia Cardiaca Tratamiento Tratamiento clásico (Digital, diuréticos, vasodilatadores) Mejoría limitada de la contractilidad Disminuye la presión de llenado ventricular Mejoría sintomática Útil fase aguda y descompensación Nuevos enfoques (IECAs, Bloqueadores: βadrenérgicos, AT1, aldosterona, endotelina, I-ECE) Modificación de la respuesta neurohumoral y citocinas Modificación de la toxicidad por catecolaminas Atenuación / regresión de la remodelación Mejora la sobrevida

Insuficiencia Cardiaca Tratamiento ICC descompensada /aguda

Insuficiencia Cardiaca Tratamiento ICC descompensada

Insuficiencia cardiaca crónica tratamiento farmacológico

Insuficiencia cardiaca crónica tratamiento farmacológico Reducen la mortalidad: deben tratar de usarse IECAs, ARA2 Betabloqueadores Espirinolactona Mejora los síntomas: uso de acuerdo a juicio clínico Diuréticos Digoxina (bajas dosis) Nitratos, hidralazina, amlodipina Pueden ser peligrosos: uso muy cuidadoso Inotrópicos e inotrópicos dilatadores Antiarrítmicos, excepto: β bloqueadores, y amiodarona Calcioantagonistas Altas dosis de digoxina

Insuficiencia cardiaca crónica Diuréticos Tiazídicos y de asa (clorotiazida, furosemida) Necesarios para aliviar la disnea y los edemas en todos los pacientes con ICC. Disminuyen la presión de llenado Mejoran los síntomas de congestión No cambian en el gasto cardiaco No influye sobre la historia natural de la enfermedad Efectos secundarios: Hiponatremia, hipopotasemia, hiperuricemia,

Insuficiencia cardiaca crónica Diuréticos Aldosterona en exceso tiene efectos adversos cardiacos, vasculares y renales Ahorradores de potasio (Aldactone) RALES trial en ICC III y IV disminución de la mortalidad disminución de la muerte súbita Disminución de la necesidad de hospitalización y mejoría sintomática Limitaciones hipercalemia, acidosis metabólica ginecomastia

Insuficiencia cardiaca crónica Aldosterona en ICC

Insuficiencia cardiaca crónica IECAs y Bloqueadores AT

Insuficiencia cardiaca crónica IECAs Vasodilatación arterial y venosa sistémica balanceada Mejoría hemodinámica y sintomática Atenúan el proceso de remodelación ventricular y vascular Disminuyen la retención de sal y agua al disminuir los niveles de aldosterona Aumentan la sobrevida Mejoran la capacidad de ejercicio Mejoran la clase funcional En IAM (administración temprana) atenúa la remodelación ventricular y aumenta la fracción de eyección

Insuficiencia cardiaca crónica Indicaciones para IECAs Insuficiencia cardiaca (todos los estadios) HTA (especialmente de alto riesgo y DM) Infarto del Miocardio (temprano fase aguda) Disfunción ventricular izquierda postinfarto Nefropatía, (especialmente DM) Protección cardiovascular ! !

Insuficiencia cardiaca crónica IECAs efectos adversos

Insuficiencia cardiaca crónica bloqueadores de receptores de angiotensina Similares a los IECAs en tolerabilidad y efectos clínicos. Efectos secundarios similares a los IECAs, excepto la tos IECA + BetaBloqueador + ARA2 Mayor supresión neurohumoral Cuidadoso monitoreo

Insuficiencia cardiaca crónica Exceso de estímulo β-adrenérgico en ICC

Insuficiencia cardiaca crónica Beneficios de los Betabloqueadores Reduce la frecuencia cardiaca Protege contra la cardiotoxicidad por catecolominas Promueve el “up regulation” de los receptores β1 (aumenta la fracción de eyección) Efecto antiapoptosis Promueve regresión de la hipertrofia Inhibición del sistema RAA (metoprolol)

Insuficiencia cardiaca crónica betabloqueadores

Insuficiencia cardiaca crónica tratamiento combinado Disminuye la mortalidad Mejora la clase funcional Atenúa el proceso de remodelación Efectos de regulación neuro –humorales Efectos biológicos

Insuficiencia cardiaca crónica vasodilatadores

Insuficiencia cardiaca crónica vasodilatadores Nitrovasodilatadores (NTG , nitrato de isosorbide) Predominantemente venodilatadores, disminuyen la presión de llenado Útiles en combinación con el resto de medicamentos de elección en ICC de origen isquémico Hidralazina Vasodilatador arterial, disminuye la poscarga De mayor utilidad al emplearse en combinación con isosorbide Alternativa a intolerancia a IECAs y en Insuficiencia renal Calcioantagonistas Vasodilatadores arteriales No han mostrado mejoría sostenida en la sintomatología de la ICC Primera generación aumentan la mortalidad (inotrópicos negativos y taquicardia refleja) Segunda generación (amlodipina, nicardipina) tienen menos efecto inotrópico negativo y no se ha demostrado que aumenten la mortalidad

Insuficiencia cardiaca crónica digoxina Inotrópico positivo, aumenta la fuerza y velocidad de contracción Aumenta la fracción de eyección del ventrículo izquierdo Atenúa la actividad simpática ( estímulo vagal, disminuye conducción AV) Mejora la clase funcional y la capacidad de ejercicio Reduce las hospitalizaciones No ha demostrado que mejore la sobrevida Recomendado su empleo: ICC con fibrilación auricular ( que con betabloqueador no se controla) ICC con síntomas persistentes a pesar de tratamiento más efectivo Desventajas: Índice terapéutico estrecho Mortalidad aumenta en relación a los niveles séricos La supresión empeora la ICC

Insuficiencia cardiaca crónica Tratamiento escalonado de la ICC clases funcionales NYHA

Lancet 2005; 365: 1877–89

Insuficiencia Cardiaca Tratamiento ICC descompensada y aguda

Insuficiencia Cardiaca aguda /descompensada factores precipitantes Farmacológicos Abandono o no cumplimiento de tratamiento Reducción inadecuada de tratamiento Inotrópicos negativos (calcioantagonistas,betabloqueadores,antiarrítmicos) Fármacos Retenedores de agua ( AINEs, esteroides) Dietéticos Exceso consumo de sal, líquidos, alcohol. Arritmias (taquiarritmias, bradiarritmias) Infecciones Isquemia miocárdica Embolismo pulmonar obesidad

Insuficiencia Cardiaca Tratamiento ICC descompensada /aguda Aliviar los síntomas Restaurar la perfusión tisular Regresar las presiones de llenado a niveles óptimos Iniciar la conversión a tratamiento crónico Fármacos útiles Inotrópicos Vasodilatadores Diuréticos

Insuficiencia Cardiaca Tratamiento ICC descompensada /aguda

Tabla 3. Fármacos usados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada* Intervalo de dosis Efecto Principal Dobutamina 3-15 µg/kg/min Efecto inotrópico positivo y vasodilatación sistémica Dopamina 1-3 µg/kg/min 3-10 µg/kg/min >10 µg/kg/min Vasodilatación renal y natriuresis Vasoconstricción sistémica Milrinona 50 µg/kg en bolo luego 0,25-1 µg/kg/min Efecto inotrópico positivo, efecto lusitrópico y vasodilatación sistémica Nitroglicerina 1-50 µg/min >50 µg/min Vasodilatación venosa Vasodilatación arterial Nitroprusiato 0,3-2 µg/kg/min Vasodilatación sistémica *Incluye solo fármacos administrados por infusión intravenosa continua

Insuficiencia cardiaca descompensada /aguda Inotrópicos Estimulación de receptores β adrenérgicos Catecolaminas Inhibición de las fosfodiesterasa tipo III Amrinona,milrinona,enoximona Inhibidores de la bomba Na-K/ATPasa Glucósidos cardiacos Aumentan la sensibilidad de las proteinas contractiles al calcio Levosimendan, pimobendan

Insuficiencia cardiaca descompensada /aguda agonistas adrenérgicos Agentes más utilizados como inotrópicos cuando hay datos clínicos de bajo gasto Desventajas En ICC los receptores β están parcialmente desensibilizados (50-60%) Taquicardia y arritmias Incrementan consumo de oxígeno Disminuyen el potasio y magnesio séricos Administración endovenosa por períodos cortos Desarrollan tolerancia

Insuficiencia cardiaca descompensada /aguda características de los agentes adrenérgicos

Insuficiencia cardiaca descompensada /aguda agonistas adrenérgicos

Insuficiencia cardiaca descompensada /aguda Dobutamina Aumenta la contractilidad 15% Disminuye las resistencias periféricas 25% Disminuye la PCP 29%, PAP 13%, PAD 35% Acoplamiento ventrículo \ vascular (al disminuir la RVS y la impedancia aórtica) Dosis 5-10 µg/Kg/minuto Limitaciones desarrolla tolerancia a las 48-72 hs (disminución en densidad de receptores) Arritmias Isquemia miocárdica Cardiotoxicidad por catecolaminas con apoptosis posterior al manejo intensivo

Insuficiencia cardiaca descompensada /aguda Dopamina 2-5 µg/Kg/min vasodilatación renal y mesentérica 5-10 µg/Kg/min inotrópico positivo > 10 µg/Kg/min vasoconstrictor A dosis bajas e intermedias mejora el gasto cardiaco y ¿urinario ? Limitaciones tolerancia a estimulación adrenérgica depresión de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia alteraciones V/P taquicardia / arritmias aumenta consumo de oxígeno

Insuficiencia cardiaca descompensada /aguda Inotrópicos inhibidores de fosfodiesterasas Inhiben enzimas intracelulares responsables de la degradación del AMPc Inotrópico positivo sin aumento de frecuencia cardiaca Vasodilatador pulmonar y sistémica Útil en IC aguda posquirúrgica e isquémica Poco potencial arritmogénico Limitaciones Trombocitopenia Hipotensión

Insuficiencia cardiaca descompensada /aguda diuréticos (furosemida) Fundamentales en el tratamiento de la fase aguda Disminuyen la sobrecarga de volumen Disminuyen la presión de llenado ventricular Furosemida: disminuye la precarga por vasodilatación venosa después de la administración endovenosa Dosis 0.5- 1 mg/Kg

Insuficiencia cardiaca descompensada /aguda nitrovasodilatadores

Insuficiencia cardiaca descompensada /aguda nitrovasodilatadores Nitroprusiato de sodio Vaodilatador arterial y venoso Disminuye pre y poscarga Mejora el acoplamiento ventrículo/vascular Dosis 0.5- 8 µg/Kg/min Limitaciones Hipotensión Intoxicación con cianato y tiocianato Secuestro de flujo coronario

Insuficiencia cardiaca descompensada /aguda nitrovasodilatadores Nitroglicerina Vasodilatador venoso ++++ coronario ++ arterial + Uso de preferencia en IC de origen isquémico Dosis 10 a 100 µg /min Limitaciones Tolerancia Hipotensión Bradiarritmias Hipoxemia (cortocircuitos pulmonares)

Tabla 2. Niveles Plasmáticos de péptido natriurético de tipo B en determinadas situaciones Situación PNB plasmático promedio (pg/ml) Mujeres: sin ICC Edad: 55-64 Edad: >75 32 78 Varones: sin ICC 20 48 Insuficiencia renal Sin sobrecarga de volumen Sobrecarga de volumen 80 180 Insuficiencia Cardiaca Leve Moderada Grave 186 791 2013