CARDIOLOGIA NUCLEAR Curso de Medicina Nuclear V año UCR Dra. Ana Alfaro Arrieta

Síndromes coronarios agudos 5.000.000 Consultas /año en USA 50% ingresan a la UCO 10-15% tienen smes. isquémicos agudos 2-8% son dados de alta sin diagnóstico Doble mortalidad en pacientes no Dx Gasto en Salud: 13,2% PIB de USA

Limitaciones del ECG Baja sensibilidad fuera del episodio anginoso Presencia de zonas ciegas de miocardio ó necesidad de un compromiso miocárdico significativo. Dificultad diagnóstica en bloqueo de rama, repolarización precoz, Hipertrofia ventricular, arritmias.

MARCADORES SEROLOGICOS CK-MB No es altamente especifica del miocardio Baja sensibilidad < 6 hs y >36 hs Baja sensibilidad en lesiones miocárdicas menores. Troponina T ,I Específicas. No existen naturalmente en circulación. Requieren >8 hs para elevarse. Persisten elevadas hasta 14 días. Mioglobina Inespecífica. Se puede detectar a partir de las 2 hs. Rápida desaparición de circulación.

Comparación de SPECT y Troponina I Kontos M. Circulation 99;99:2073 SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD * p<0.01 * * * * - La S del SPECT es mayor que el dosaje inicial de Troponina I y similar al dosaje seriado de la misma a las 8-12 hs. para el diagnostico de IAM - El SPECT es superior a la Troponina I para diagnosticar angina intestable. - La Troponina I tiene una especificidad mayor que el SPECT.

Secuencia de eventos de la cascada isquémica Alteración del flujo Disfunción regional Descenso del segmento ST Ángor

Cascada isquémica y su relación con herramientas dx

Ventajas del SPECT en dolor agudo Poseen mayor sensibilidad y valor predictivo negativo que el manejo clásico para el diagnóstico de IAM y AI Mayor ventana temporal de uso. Pueden disminuir internaciones innecesarias y racionalizar el uso de recursos Poseen valor pronóstico.

Desventajas del SPECT en dolor agudo No son aplicables a todos los pacientes. No disponibles durante las 24 hs Requieren de coordinación entre servicios de: Emergencia , Imágenes y Cardiología para ser implementados.

Incidencia anual de muerte e IAM en pacientes con angina inestable Eventos anuales P<.001 19% 1,5% Brown,K.JNC 2005.Vol12(1):9-11 N= 669 p.

Papel de la Medicina Nuclear en la estratificación de la AI ESTRATIFICACION: Las imágenes de perfusión permiten seleccionar a los pacientes con sindromes isquémicos agudos de bajo y moderado riesgo clínico que se podrían beneficiar de un tratamiento invasivo. VALORACION PRONOSTICA: Los defectos de perfusión fijos y/o reversibles han mostrado en distintos trabajos ser los mejores predictores independientes de eventos CV. COSTO EFICIENCIA: Existe evidencia que el uso de SPECT conduce a un más racional uso de los recursos con la consiguiente reducción de gastos.

FISIOLOGIA DEL FLUJO CORONARIO 2/3 del flujo coronario es diastólico y baña el subendocardio 1/3 restante es sistólico y supepicárdico. Menos del 10% de la resistencia depende de los grandes vasos El ejercicio incrementa el flujo 3 veces El estímulo farmacológico (Adenosina) puede aumentarlo de 4 a 6 veces.

TECNICAS - CARDIOLOGIA NUCLEAR ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA (Sestamibi Tc 99m) VENTRICULOGRAMA ISOTÓPICO (GR marcados con Tc 99m ) 

ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA PLANARES O SPECT REPOSO STRESS FÍSICO STRESS FARMACOLÓGICO

SPECT No hay superposición de imágenes Mejor visualización de las paredes Sensibilidad y Especificidad 90-95% Se puede hacer reconstrucción tridimensional Se puede gatillar Mapa polar Programas de cuantificación

Ejercicio Bicicleta estacionaria: Banda sin fin: Más fiable, depende menos de la colaboración del paciente. Menor afectación del trazo ECG Banda sin fin: método de esfuerzo más ampliamente utilizado. El paciente debe caminar a distintas velocidades y pendientes según el protocolo usado Requiere mayor espacio y el trazado ECG puede estar más artefactado por los movimientos Ejercicio más fisiológico, al que el paciente está más acostumbrado y que no necesita aprendizaje previo

Ejercicio Preparación del paciente: No tomar alcohol, café, ni fumar 3 horas antes Evitar actividad física intensa o ejercicio inhabitual 12 horas antes Ropa y calzado cómodo

Contraindicaciones para la prueba de esfuerzo

Criterios de finalización

Suspensión de medicamentos AAS:1 día Amiodarona: 30 días β-bloqueadores: 4 a 8 días Bloqueadores canales de Ca: 1 a 4 días Digoxina: 7 a 10 días Inhibidores de la ECA: 1 día Nitrato: 1 día

STRESS FARMACOLÓGICO A) VASODILATADORES CORONARIOS ADENOSINA O DIPIRIDAMOL Reducen la resistencia vascular coronaria en forma directa, con lo cual aumentan el flujo coronario B) CATECOLAMINA SINTÉTICA DOBUTAMINA Aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial, con lo cual imita los efectos hemodinámicos del ejercicio

INCORPORACIÓN AL MIOCITO DEL MIBI-Tc99m Es independiente de la bomba Na/K Es mediada por la transferencia de cationes lipofílicos a través del sarcolema Mitocondrias son el principal sitio de localización No presentan redistribución Imágenes de excelente calidad

1 1 3 2 2 3

1 3 2 1 2 3

1 3 2 1 2 3

1 1 2 2 3 3

Perfusión miocárdica-SPECT Normal l

Territorios arteriales

Perfusión Miocárdica. SPECT Esquema Mapa Polar

MAPAS POLARES BIDIMENSIONALES

MAPA POLAR: territorios vasculares

EJES TOMOGRAFICOS CARDIACOS

Perfusión Miocárdica SPECT

Perfusión Miocárdica SPECT

BRIHH La activación eléctrica anormal del septo causa contracción asincrónica, lo cual acorta la diástole y reduce el flujo. Este efecto es más marcado con el ejercicio. Histológicamente se ven parches de fibrosis generalizada o difusa, en especial en el septo proximal Estimulación farmacológica

SPECT gatillado Engrosamiento parietal sistólico Motilidad parietal Reconstrucción tridimensional IMAGEN DE PERFUSIÓN IMAGEN DE MOTILIDAD COMPARACIÓN DE AMBAS Fracción de eyección

SPECT gatillado La imagen representa el flujo sanguíneo al músculo en el momento de la inyección del trazador Los datos del SPECT gatillado representan el estado de la función ventricular en el momento de la adquisición

SPECT gatillado Fracción de eyección Motilidad parietal Espesor parietal sistólico Volúmenes ventriculares

SPECT Gatillado Patológico - Normal

VENTRICULOGRAFÍA MARCACIÓN DE ERITROCITOS PARA EVALUAR CAVIDADES CARDIACAS IMÁGENES BASALES Y LUEGO STRESS. ES UNO DE LOS MÉTODOS ISOTÓPICOS MAS ANTIGUOS Y CONFIABLES. HA SIDO REEMPLAZADO PARCIALMENTE POR EL ECO Y POR EL GATED SPECT

Ventriculografía Aplicaciones clínicas CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Diagnóstico, Estratificación, valoración terapéutica y pronóstico. VALVULOPATÍAS : Control evolutivo para definir conducta y su efecto terapéutico. MIOCARDIOPATÍAS: Diagnóstico y Seguimiento CARDIOPATIAS CONGENITAS HIPERTENSION TRASPLANTE CARDIACO

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Diagnóstico de isquemia Se valora el comportamiento de la FE del VI en reposo y esfuerzo y la contractilidad regional. Infarto Agudo de Miocardio: La FE permite estratificar a los pacientes según su situación funcional tras la necrosis. Valoración de la contractilidad regional: áreas de hipocinesia, acinesia o discinesia y detección del infarto de ventrículo derecho. Estudio de la remodelación ventricular tras la necrosis. Cardiopatía isquémica crónica Control evolutivo de la función ventricular (respuesta a tratamiento farmacológico o intervencionista) y valoración de la recuperación contráctil del miocardio "hibernado" tras la revascularización.

Ventriculografía Aplicaciones clínicas VALVULOPATÍAS Control evolutivo de la función y volúmenes ventriculares Respuesta terapéutica MIOCARDIOPATÍAS Evolución de la función en patología miocárdica. Control de afectación miocárdica por quimioterápicos (Adriamicina).

Multigatillado. Ventriculografia en equilibrio Dado que el trazador está diluido en el volumen sanguíneo corporal, en un ciclo la actividad detectada en el área cardíaca es muy escasa. La detección se realiza de forma sincronizada con la onda R del ECG, lo que permite sumar ordenadamente la actividad de 300 a 400 ciclos y componer las imágenes que conforman el estudio.

VTG Multigatillado

Ventriculografía

Ventriculografía

Ventriculografía REPOSO REPOSO y ESFUERZO FISICO REPOSO y STRESS FARMACOLÓGICO

Ventriculografía Permite la visualización del corazón latiendo para evaluar el funcionamiento, tamaño y contractilidad de sus cavidades. Los parámetros que se evalúan con el VTG son: -forma y tamaño del corazón -motilidad parietal -fracción de eyección.

Análisis de la función ventricular Movimiento normal de la pared: el diagrama muestra un movimiento normal de paredes ventriculares

Hipoquinesia: Anormalidad caracterizada por una motilidad parietal sistólica reducida. La hipoquinesia se asocia con el infarto de miocardio, la isquemia y la miocardiopatía.

Aquinesia: Anormalidad caracterizada por la falta total de motilidad parietal sistólica. La aquinesia se asocia con el infarto severo o la miocardiopatía.

Disquinesia: Anormalidad caracterizada por el movimiento sistólico hacia fuera (paradojal), generalmente en el ápex. Suele asociarse con aneurisma ventricular.

Se analiza la variación de actividad del ventrículo, durante el ciclo cardíaco representativo. Dado que el trazador utilizado está uniformemente distribuido en el torrente circulatorio, las variaciones de actividad son proporcionales a las variaciones de volumen. La representación gráfica de la actividad contenida en un ventrículo durante el ciclo cardíaco, se la denomina "curva de volumen ventricular"

Fracción de eyección (FE) Es el parámetro que mejor refleja la función sistólica. Representa la fracción de volumen diastólico que el ventrículo expulsa en cada latido. Para su cálculo se utiliza la siguiente fórmula:

FRACCION DE EYECCION

Clasificación de los resultados de la fracción de eyección VI: 75% - 100% lesiones valvulares, normal durante el ejercicio o estrés 50% - 75% normal 30% - 50% disminuida <30% severamente comprometida FEVD: 45% - 75% normal

FE del VI En reposo, se acepta el 50% como límite inferior de la normalidad para la FE del Ventrículo Izquierdo. Este valor varía con el esfuerzo, y partiendo de valores basales normales, se considera una respuesta normal al esfuerzo un aumento de la FE superior al 5%. Si la FE es muy elevada en reposo (más de 70%), pueden ser normales incrementos inferiores al 5% o nulos.

FE por ventriculografía La correlación de la FE isotópica con la FE determinada mediante cateterismo cardíaco es excelente y los programas automatizados de análisis consiguen una reproductibilidad inter e intraobservador superior a cualquier otra cuantificación de la función ventricular. Es la exploración no invasiva de elección para la valoración de la FE.

Sensibilidad y Especificidad En noviembre 2001 se publicó datos de sensibilidad y especificidad de una serie de 12 trabajos de la literatura que incluyeron 985 pacientes

PRONOSTICO ENFERMEDAD CORONARIA CRONICA Influencia de la FE de esfuerzo en la sobrevida de pacientes coronarios tratados con terapia médica A 4 años fue del 92 % en los pacientes con fracción de eyección de esfuerzo normal y a medida que ésta es más deprimida, menor es la tasa de sobrevida

PET en Cardiología

Esquema de un PET/CT genérico Tomógrafo PET/CT Esquema de un PET/CT genérico Equipos híbridos con capacidad para realizar tomografía por emisión de positrones y tomografía multicorte

Imágenes en la Aterogénesis Tomografía Multicorte (Anatomía) PET SPECT Adaptado de Pepine y col.

Ventajas del PET Corrección por atenuación Alta resolución Cuantificación de flujo miocárdico (ml/min/g) Evaluación del metabolismo miocárdico

Desventajas del PET Es caro Lleva tiempo Generalmente estrés farmacológico (difícil PEG)

PET: Radiotrazadores Utilizados Perfusión Miocárdica T 1/2 13N amonio (Ciclotrón) 10 min Rubidio-82 (Generador) 72 seg Metabolismo Cardíaco 18F desoxiglucosa (FDG) (Ciclotrón) 120 min

Cuantificación del flujo coronario Utilidad Clínica Determinar la extensión de la enfermedad coronaria obstructiva. Detectar enfermedad coronaria preclínica Monitorear respuesta a intervenciones farmacológicas Flujo Rep. (ml/min/g) Flujo Estrés Reserva (Estrés/Rep) DA CX CD Territorio Coronario 0.80 0.84 0.76 2.50 2.85 2.70 3.12 3.39 3.55

Fusión 3D PET (o SPECT)/TC Gaemperli et al., J Nucl Med 2007

Gracias por su atención