Dr. Erick Molina Guevara Osteoporosis Dr. Erick Molina Guevara

Tejido óseo Componente mineral (65%) Calcio, fósforo, magnesio, sodio y otros Matriz orgánica (33%) Colágeno tipo I (90%) Proteínas no colágeno. Componente celular ( 2%) Osteoblasto Osteoclasto Osteocito

Unidad de remodelación ósea en un adulto Osteoclastos Osteoblastos Hueso trabecular 20% masa ósea 80% remodelación Resorción Formación Hueso cortical 80% masa ósea 20% remodelación Pérdida ósea

Osteoblasto Se origina en un precursor mesenquimatoso en el estroma de la médula ósea Producen hueso y sintetizan la matriz extracelular orgánica (Osteoide) Colágeno tipo I Proteínas no colágeno Osteocalcina (fijadora de calcio) Mineraliza la matriz ósea con hidroxiapatita, produciendo hueso laminar. Calcio, fosfato Fosfatasa alcalina

Osteoblasto Poseen receptores para: PTH 1,25(OH)2 vitamina D3. Estradiol Factores de crecimiento Otras hormonas 80% activos en la producción de hueso TGF-β1, FGF, PDGF, IGF-1 y 2 Prostaglandinas

Osteoclasto Células grandes multinucleadas Responsables de la resorción ósea Se originan en precursores monocitarios M-CSF RANK (Activador del receptor del NF-κB) Osteoprotegerina (OPG) IL-1, IL-6,TNF, TGF-α

Células de revestimiento Preosteoclasto Osteoblasto Células de revestimiento Osteoclasto

♂ ♀ Masa ósea Edad (años) Masa ósea pico Menopausia Riesgo de fractura 0 30 50 60 70 Edad (años)

OSTEOPOROSIS Consenso (Hong Kong 1993) Am. J. Med. 94: 646 “Enfermedad ósea sistémica caracterizada por una masa ósea baja con alteración de la microarquitectura de los huesos, lo que conlleva a un aumento de la fragilidad ósea y una mayor facilidad para la presentación de fracturas.”

OSTEOPOROSIS Comité de expertos (OMS 1994) Definición basada en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) por densitometría en relación con la llamada puntuación T ( T score) (DMO media de la población adulta joven sana)

Interpretación de la DMO

OSTEOPOROSIS Comité de expertos (OMS 1994) Normal DMO superior a –1 DE Osteopenia DMO entre –1 y –2,5 DE Osteoporosis DMO inferior a –2,5 DE

OSTEOPOROSIS Multifactorial Desequilibrio entre formación y resorción ósea Osteoblastos y osteoclastos

OSTEOPOROSIS Clasificación Primaria Postmenopáusica TIPO 1 Senil TIPO 2 Secundaria

OSTEOPOROSIS Factores de riesgo no modificables Antecedente de fractura previa Historia de fx en familiares de primer grado Raza blanca Edad avanzada Sexo femenino Mala salud/fragilidad

OSTEOPOROSIS Factores de riesgo modificables Tabaquismo Bajo peso Deficit de estrógenos Baja ingesta de calcio Alcohol Actividad física inadecuada Caídas recurrentes Mala salud/fragilidad

Tratamiento Enfermedad de interés público Principal objetivo es evitar las fracturas DMO Calidad ósea Traumatismos Alcanzar la máxima masa ósea antes de la edad adulta Prevenir la pérdida Evitar la aparición de fracturas

Tratamiento Medidas generales Ingesta adecuada de calcio (800-1500 mg/dia) Vitamina D (400 – 800 UI/dia) Ejercicio regular Evitar tabaco y alcohol

Calcio Disminuye la pérdida de masa ósea y suprime el recambio Efecto antirresortivo modesto Disminuye el riesgo de aparición de nuevas fracturas en un 10% Asociada a vitamina D, esta disminución es hasta de un 30% Carbonato – citrato - fosfato

Calcio Leche íntegra (1 taza) 288 mg Leche baja en grasa 353 mg Natilla (1 cda.) 12 mg Mantequilla (½ taza) 23 mg Queso Cheddar 129 mg Queso suizo 159 mg Queso americano 122 mg Queso camembert 40 mg Flan (1 taza) 297 mg Yogurt (1 taza) 272 mg

Calcio Carne de res (3 onzas) 10 mg Huevo entero 27 mg Sardinas (3 onzas) 372 mg Brocoli cocido 158 mg Nueces (1 taza) 53 mg Zanahoria (1 taza) 45 mg Frijol lima (1 taza) 80 mg Espinaca (1 taza) 200 mg Frambruesas (1 taza) 212 mg Harina de maíz (1 taza) 147 mg Tofu (½ taza) 50 mg

Tratamiento Existe abundante evidencia de que una intervensión agresiva puede reducir el riesgo de fractura y mejorar la calidad de vida en las mujeres postmenopausicas con osteopororis. Existen varias opciones terapeuticas que pueden ser clasificadas de acuerdo a su mecanismo de acción Antiresortivos Anabólicos

Tratamiento Antiresortivos Suprimen la actividad de los osteoclastos, disminuyento el ciclo de remodelación Mejoran la mineralización de la matriz osea Estabilizan la microarquitectura trabecular Aumentan la DMO en mujeres con osteoporosis Reducen el riesgo de fracturas

Estrógenos Reducen el recambio óseo bloquendo las citoquinas de señalización al osteoclasto Disminuyen la pérdida de masa osea tras la menopausia Reduce la aparición de nuevas fracturas (menos estudiado) 33% WHI Uso en menopausia precoz (<45 años) T score < -2 DE T score –1 a –2DE mas factores de riesgo

Estrógenos Estrógenos conjugados 0,625 mg PEPI (1996) 5 años de tx reducen fracturas vertebrales en un 50% y fracturas periféricas en un 25% Estudio HERS no demostró reducción Asociar Medroxiprogesterona Valoración ginecológica previa y mamografía

Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI). TL Bush et al: JAMA 276:1389, 1996.

Women's Health Initiative, WHI Update. 2002

Raloxifeno SERM (Modulador selectivo del receptor estrogénico) Agonista óseo y cardiovascular Disminuye los marcadores de resorción ósea Mejora perfil lipídico Antagonista en mama y útero 60 mg/dia A 3 años aumenta 2,1 a 2,6% masa ósea Disminuye fracturas vertebrales en 30 –40% Aumenta incidencia de sofocos

Bifosfonatos Pirofosfatos Potentes inhibidores de la resorción ósea Union con hidroxiapatita y acumulación en hueso Inhibe su disolución Inhibe activación de osteoclastos (PTH – calcitriol- IL 1 – FNT – PgE2

Etidronato Dos estudios publicados en 1990 Administración cíclica 400 mg/dia por 2 semanas, cada 3 meses Asociar calcio y vitamina D Ayuno 2 horas antes y 2 horas después de la toma Incrementa DMO 2,5 – 4% en 2 años Disminuye fracturas de caderas un 34 %

Alendronato 500 – 1000 veces mas potente que etidronato 10 mg/dia o 70 mg/semana Incrementa DMO 6-8% a nivel vertebral y 4-5% a nivel de cadera Disminuye las fracturas vertebrales en un 50% y las fracturas de cadera en un 50% Suplementar con calcio Tomar con un vaso de agua antes del desayuno Nauseas – dolor abdominal Esofagitis y úlcera esofágica (raro)

Alendronato Seguridad al ser administrados por al menos 7 años sin afectar la resistencia ósea. Ademas la descontinuación del tratamiento a largo plazo (5 o mas años) muestra como resultado mínima pérdida ósea en los siguientes 3 a 5 años. Alendronate o risedronate una vez al día disminuye la incidencia de esofagitis.

FIT 1 De DM Black et al: Lancet 348:1535, 1996.

DW Dempster et al: J Bone Miner Res 16:1846, 2001.

Risedronato Reduce las fracturas vertebrales en un 40% a 3 años. Reduce en un 33% las fracturas no vertebrales Reduce en un 40% las fracturas de cadera Mejor tolerancia digestiva 5 mg/dia o 35 mg/semana Suplementar con calcio

Ibandronato Aprobado en el 2005 2,5 mg diario VO 150 mg mensual Ibandronato diario reduce significativamente la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis

Zoledronato Acido Zoledrónico Aprobado en el tratamiento de: Hipercalcemia maligna Mieloma múltiple Metastasis esqueleticas Suprime la resorción ósea y aumenta la DMO 4-mg en una dosis al año Horizon 2007 Aprobado por FDA

Calcitonina Hormona polipeptídica Secreción estimulada por incremento agudo de la calcemia Actúa directamente sobre el osteoclasto inhibiendo la resorción ósea Propiedades analgésicas reconocidas (β endorfina) Reduce marcadores biológicos de remodelado óseo Aumenta masa ósea 1-3% a los dos años Fase aguda del aplastamiento vertebral Disminuye fx vertebrales en un 36% (PROOF)

Ranelato de estroncio Administrado por vía oral Estimula la recaptación del calcio en el hueso. Inhibe la resorción Reduce el riesgo de fractura vertebral en 40% Solo reduce el riesgo de fractura no vertebral en un pequeño subgrupo de mujeres Recientemente aprobada en Europa

PTH Polipéptido de 84 aminoácidos Se secreta en relación con la concentración del calcio ionizado. Puede tambien ejercer efectos anabólicos sobre el hueso según su concentración. Leve aumento de PTH se asocia con mantenimiento de hueso trabecular Acción directa en el osteoblasto Aumenta masa ósea 13% a 3 años

PTH Teriparatide Aumenta la formación ósea 20 µg SBC por día aumenta marcadamente la DMO y reduce las fracturas vertebrales y no vertebrales en mas del 50% Desarrollo de osteosarcomas en ratas tratadas con altas dosis de PTH Se le agregó una alerta a la etiqueta Esta asociación no se ha encontrado en seres humanos El tratamiento no debe exceder 2 años

Fluoruro Acción directa en el osteoblasto Aumento de masa ósea en hueso trabecular Hueso poco mineralizado con menor resistencia Ganancia ósea 6-8% por año en columna vertebral Multiples estudios con resultados contradictorios No se ha demostrado que disminuya las fracturas vertebrales No aprobado por FDA Efectos adversos digestivos y dolores óseos

Vigilancia del tratamiento DMO DXA Cambios de 4% en columna vertebral y 6% en cadera (se prefiere por tener mayor superficie) 2 años MARCADORES BIOQUIMICOS Pocos datos que apoyen la hipotesis Determinar antes del Tx y repetir cada 4 meses Cambio significativo = 30 – 40 % inferior al basal

Marcadores bioquímicos Formación Fosfatasa alcalina Osteocalcina Peptido serico de procolageno tipo 1 Resorción Hidroxiprolina Piridinolina urinario y serico N- telopeptido entrecruzado C- telopeptido entrecruzado Deoxiprolina Sialoproteina osea serica Glucosidos de hidroxilisina

Osteoporosis inducida por glucocorticoides Riesgo depende de la dosis y la duración del tratamiento Inhiben al osteoblasto Estimulan la resorción Disminuye la absorción intestinal de calcio Aumenta la pérdida urinaria de calcio Miopatía ACR recomienda DXA si tx es mayor de 6 meses

Glucocorticoides y metabolismo del calcio