Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal Iliana González Pezzat Residente de segundo año de Cirugía General

Historia Clínica Nombre: THF Edad: 50 años Estado Civil: Casada Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura

Antecedentes Heredofamiliares Madre con cáncer cervicouterino, abuelos maternos y paternos con diabetes mellitus de larga evolución, controlada con hipoglucemiantes orales. Abuela materna con cáncer gástrico. Resto sin importancia para el padecimiento actual.

Antecedentes Personales no Patológicos Hábitos higiénicos adecuados Alimentación limitada por mala tolerancia a las grasas y a los condimentos desde hace seis años Convivencia con animales negada COMBE negativo Grupo O RH positivo

Antecedentes Personales Patológicos Alérgicos y transfusionales negados Quirúrgicos: Amigdalectomía en su infancia; apendicectomía hace 30 años; dos cesáreas; histerectomía por miomatosis uterina hace 14 años; dos cirugías de rodilla no especificadas; lipectomía con abdominoplastia hace 6 años, posterior a lo cual presentó un evento de tromboembolia pulmonar para lo cual se colocó un filtro de vena cava; una cirugía de columna lumbar por hernia de disco L4-S1 hace 2 años

Antecedentes Personales no Patológicos Médicos: Padece migraña de larga evolución, además de presentar síndrome disautonómico sin tratamiento medicamentoso. Medicamentos; Protectores de la mucosa gástrica como inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores H2, antiespasmódicos como butilhioscina, bromuro de pinaverio, y antidiarreicos ocasionalmente, cuando presenta episodios de migraña toma triptanos y antiinflamatorios no esteroideos, además de warfarina.

Antecedentes Personales no Patológicos Tabaquismo positivo una cajetilla al día desde hace 20 años. Índice tabáquico: 20 Antecedentes gineco-obstétricos: Menarca a los 13 años, ciclos regulares con dismenorrea ocasional; fecha de última menstruación hace 14 años; embarazos 4, partos dos, cesáreas dos, abortos ninguno. Refiere antecedente de quistes de ovario.

Padecimiento Actual Inició desde hace cinco años (02.04.2004) cuando acudió a la consulta de cirugía general por dolor abdominal. Este inició 3 días antes de la consulta, de forma insidiosa, localizado en epigastrio, de intensidad 6/10, sin irradiaciones. Se acompañó de nauseas cuando la paciente se encontraba en ayuno, así como sensación de malestar postprandial por distensión abdominal con cualquier tipo de alimento, sobre todo grasas y condimentos

Padecimiento Actual Presentó pirosis y dolor retroestrernal tipo ardoroso nocturno. Eructos con mal sabor y estreñimiento. La paciente fue tratada con inhibidores de la bomba de protones (pantoprazol), bromuro de pinaverio y modificaciones en su dieta.

Padecimiento Actual Tres meses después aún con el tratamiento, la paciente ingresó al servicio de urgencias por exacerbación de los síntomas. Durante su estancia se realizaron laboratorios, tomografía computarizada sin alteraciones y endoscopia que reportó una hernia hiatal por deslizamiento, gastritis aguda y crónica antral y duodenitis grado II. Fue dada de alta por mejoría clínica sin necesidad de hospitalización, con el mismo manejo médico

Padecimiento Actual En febrero 2005 regresó a la consulta de cirugía general con el mismo cuadro, sumándose evacuaciones diarreicas sin moco ni sangre ocasionales, por lo que se sumó al tratamiento nifuroxamida. Volvió a la consulta un año después, con el mismo cuadro, se modificó el tratamiento cambiando el inhibidor de bomba por otro, además de prescribir trimebutina

Padecimiento Actual La paciente reingresó al servicio de urgencias en 4 ocasiones más, con el mismo cuadro, la última en julio del 2007 donde se realizaron nuevamente diversos estudios de laboratorio con resultados normales, otra tomografía computarizada sin alteraciones y otra endoscopía que reportó gastritis y duodenitis. La paciente fue dada de alta nuevamente con cambio de inhibidor de bomba.

Padecimiento Actual Se revisó a la paciente en la consulta por última vez el 15 de febrero de 2008 encontrándose estable por lo que continuó con el mismo manejo. Sin embargo, la paciente refirió que el dolor en epigastrio no cedía completamente, sobre todo en el postprandio y que ocasionalmente tenía que tomar otros analgésicos para disminuirlo. Negó pérdida de peso así como otros dato de desnutrición. Sus hábitos intestinales eran irregulares, con algunas evacuaciones semilíquidas sin otras características particulares.

Padecimiento Actual El día 26 de febrero 2009 acudió nuevamente al servicio de urgencias con dolor abdominal de inicio súbito de intensidad 10/10, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho. Este era de tipo punzante, constante y se irradiaba hacia ambas escápulas. No se modificaba con los cambios de posición y se acompañó de nausea y vómito en varias ocasiones, siendo este de contenido gastrobiliar, así como, intolerancia a la vía oral. Su última evacuación había sido un día antes con características normales.

Signos Vitales Tensión Arterial: 130/90mmHg Frecuencia cardiaca: 110ppm Frecuencia Respiratoria: 18rpm Temperatura: 36.7°C Peso: 54Kg Talla: 1.57mts

Exploración Física Paciente de edad aparente igual a la cronológica con diaforesis, palidez tegumentaria, deshidratación moderada, facies álgica, neurológicamente íntegra, cardiopulmonar sin compromiso, el abdomen distendido muy doloroso a la palpación media y profunda en epigastrio y mesogastrio.

Exploración Física Dolor a la puñopercusión en ambos hipocondrios, timpanismo en marco cólico, no se palparon masas ni visceromegalias no datos de irritación peritoneal, peristalsis inaudible. Sin otros signos clínicos. No se encontraron adenomegalias ni datos de edema. Las extremidades eutróficas sin alteraciones. Llenado capilar de 3 segundos. Pulsos distales presentes.

Departamento de Urgencias Manejo Departamento de Urgencias

Biometría Hemática Hemoglobina 14.3mg/dl Hematocrito 41.8% Plaquetas: 245,000 Leucocitos: 12,300 Segmentados: 74% Linfocitos: 17%

Laboratorios Química Sanguínea Electrolitos Séricos Pruebas de función hepática Colesterol Triglicéridos Examen general de orina

Enzimas pancreáticas Amilasa: 1,933U/L Lipasa: 5,115U/L

Placa simple de abdomen en dos posiciones Rayos X Placa simple de abdomen en dos posiciones

Tomografía Computarizada 26 de febrero 2009

CPRE 06 de marzo 2009

Revisión Bibliográfica Pancreatitis Crónica Iliana González Pezzat R2CG

Pancreatitis crónica Inflamación aguda en un páncreas dañado previamente Daño crónico con dolor persistente o malabsorción La etiología puede ser la misma Causas indeterminadas Mastery of Surgery Josef F. Fisher Vol 2 Cap VII

Pancreatitis crónica Curso imprevisible Dolor abdominal discapacitante Inanición Adicción a opiáceos Mastery of Surgery Josef F. Fisher Vol 2 Cap VII

Generalidades Función exócrina del páncreas menor del 10% Alcoholismo Fibrosis Quística 25% causa idiopática CFTR y el Gen inhibidor de tripsina Mastery of Surgery Josef F. Fisher Vol 2 Cap VII

Etiología Alcoholismo Malnutrición calórico-protéica Pancreatitis hereditaria Pancreatitis postraumática Hiperparatiroidismo Tumor de células de los islotes Pancreatitis idiopática Mastery of Surgery Josef F. Fisher Vol 2 Cap VII

Fisiopatología Acumulación de proteínas en los conductos, con obstrucción y dilatación de los mismos Atrofia, fibrosis y Calcificación

Clínica Pancreatitis aguda DOLOR Epigastrio irradiado a la espalda Atípico No responde a antiácidos Empeora con alimentos grasos

Otros síntomas Malabsorción: Esteatorrea, pérdida de peso Desnutrición Disparidad entre la intensidad del dolor y los signos encontrados

Diagnóstico Enzimas normales Intolerancia a la glucosa Triada clásica: Calcificaciones, diabetes y esteatorrea; solo en un tercio de los pacientes

Radiografías Calcificaciones alrededor del páncreas Otros datos inespecíficos de Íleo Patrón obstructivo

Otros estudios de imagen Ultrasonido Tomografía Computarizada CPRE Resonancia magnética ACS Surgery Principles and Practice Cap. 5. pp. 707-719

Tratamiento Médico (narcóticos) CPRE Quirúrgico ACS Surgery Principles and Practice Cap. 5. pp. 707-719

Tratamiento quirúrgico DOLOR Solo en caso de no controlar los síntomas con tratamiento médico o por endoscopia ¿Siempre dejar como ultimo recurso? Morbi-mortalidad elevada Cirugía del Aparato Digestivo, Shackelford. Vol.3 Capitulos 1,2,3.

Tratamiento quirúrgico Tomar en cuenta las alteraciones morfológicas y anatómicas de los conductos Evaluación preoperatoria de la función endocrina y exocrina mediante la CPRE Cirugía del Aparato Digestivo, Shackelford. Vol.3 Capitulos 1,2,3.

Opciones quirúrgicas Drenaje y extirpación del conducto: Pancreaticoyeyunostomía latero-lateral en Y Roux Resecciones pancreáticas Desnervación pancreática Autotransplantes (islotes o segmentario) Cirugía del Aparato Digestivo, Shackelford. Vol.3 Capitulos 1,2,3.

Publicaciones recientes Curr Gastroenterol Rep. 2009 Apr;11(2):111-8 Endoscopic therapy for chronic pancreatitis: technical success, clinical outcomes, and complications. Dos estudios prospectivos aleatorizados; El tratamiento quirúrgico es mas efectivo a largo plazo para el control del dolor, sin embargo la endoscopía es un método menos invasivo y se debería considerar de primera elección.

Publicaciones recientes Pancreas. 2001 Jul;23(1):26-35 Endoscopic ultrasound in the evaluation and treatment of chronic pancreatitis. El ultrasonido endoscópico tiene menos complicaciones que la CPRE y puede diagnosticar lesiones tanto en el conducto como en el parénquima mejor que cualquier otro método.

Publicaciones recientes Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(1):145-65 The role of endoscopy in the therapy of chronic pancreatitis. La endoscopía es la primera opción terapéutica para el dolor por pancreatitis crónica y puede ser un puente para el tratamiento quirúrgico. Además de predecir la respuesta a este. Se debe individualizar el tratamiento

Publicaciones recientes N Engl J Med. 2007 Feb 15;356(7):676-84 Endoscopic versus Surgical Drainage of the Pancreatic Duct in Chronic Pancreatitis El drenaje quirúrgico del páncreas fue más efectivo que el drenaje endoscópico. (75vs35%)

Complicaciones Proteicas Diabetes o intolerancia a la glucosa Ictericia Colangitis Carcinoma pancreático 10%