Adenocarcinoma de próstata Adj. Dra. Ma. Laura Fraga Clínica Médica C CGI

Viñetas 52 años fumador Concurre a control policlínica asintomático niega síntomas urinarios Se realiza PSA 18 64 años Consulta por disuria inicial, polaquiuria, goteo postmiccional. Hace 1 semana RAO, se le coloca sonda vesical. Ecografía de ap urinario: vejiga de lucha, próstata aumentada de tamaño. PSA 30 74 años Hta, diabetes tipo 2, Adenocarcinoma de próstata hace 6 años recibió tto con radioterapia sin control posterior. MC: dolor raquis lumbar intensidad 8/10 gravativo permanente aumenta con reposo, lo despierta de noche desde hace 2 meses, dolor en parrilla costal y fémur izquierdo proximal.

Presentación clínica Inespecífica/asintomática Poliuria Nicturia Urgencia miccional Hematuria Hemospermia Eyaculación dolorosa Síntomas obstructivos

Epidemiología: Segunda causa de muerte en hombres en EEUU Edad (media al diag 67 años) 5-10% tendrán factores genéticos Familiar de 1er grado Rx2, 2 o más familiares Rx5-11 CAP familiar 3 o + familiares (9%) o 2 con inicio de la enfermedad antes de los 55 años CAP hereditario tienen un inicio 6-7 años antes que los casos espontáneos Raza negra

El riesgo de muerte a 10 años por CAP es 8% en los tumores bien diferenciados 26% en los pobremente diferenciados.

Anatomía patológica 95% adenocarcinoma Multifocales Heterogéneos Lesiones pre neoplásicas: proliferación acinar típica y neoplasia intraepitelial prostática Otros: sarcomas, carcinomas del cel.transicionales, cel.pequeñas y carcinomas mucinosos.

Diagnóstico tacto rectal la concentración sérica de PSA la ecografía transrectal (ETR) Biopsia ecoguiada

Copyright © 2014 American Medical Association. All rights reserved. From: Screening for Prostate Cancer With the Prostate-Specific Antigen Test:  A Review of Current Evidence JAMA. 2014;311(11):1143-1149. doi:10.1001/jama.2014.2085 Table Title: Screening Recommendations of Major Societies (Limited to Guidelines Based on Systematic Reviews and Updated Since the Publication of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer and Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Screening Trial Randomized Controlled Trials) Date of download: 11/2/2014 Copyright © 2014 American Medical Association. All rights reserved.

Tacto rectal CaP se localizan en la zona periférica de la próstata y pueden detectarse mediante TR cuando el volumen es de unos 0,2 ml o mayor. TR sospechoso es indicación absoluta de biopsia de prostata. En aproximadamente el 18 % de todos los pacientes se detecta un CaP a partir de un TR sospechoso aislado, con independencia de la concentración de PSA. Un TR sospechoso en pacientes con un valor de PSA de hasta 2 ng/ml tiene un valor predictivo positivo del 5 -30 %

Psa El PSA es una proteasa afin a la calicreina que producen casi exclusivamente las celulas epiteliales de la prostata. Organoespecífica No es específica del adenocarcinoma El valor de PSA como variable independiente es un mejor factor predictivo de cancer que los hallazgos sospechosos en el TR o la ETR

Psa libre/total El cociente de PSA libre/total (PSA l/t) es el concepto mas investigado y utilizado en la practica clínica para diferenciar entre HBP y CaP. Este cociente se utiliza para estratificar el riesgo de CaP en los varones con una concentración total de PSA entre 4 y 10 ng/ml y un TR negativo.

Acute urinary retention Benign prostatic hyperplasia Causes of Elevated PSA Values Other than Prostate Cancer DRE = DIGITAL RECTAL EXAMINATION; PSA = PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN. INFORMATION FROM REFERENCES 21 AND 22. Acute urinary retention Benign prostatic hyperplasia DRE (minimal, should not deter PSA after DRE) Ejaculation Perineal trauma Prostate biopsy Prostate surgery Prostatitis

Biopsia transrectal 1-transrectal ultrasound used to guide biopsy 2-minimum 10- to 12-core biopsy should be collected including standard sextant and lateral peripheral sextant core sites 3-local anesthesia should be offered to all patients 4-antibiotic prophylaxis should be given prior to biopsy procedure 

Complicaciones de la biopsia

Índice de Gleason Grado de actividad histológica3.1 Puntuación de Gleason La puntuacion de Gleason es el sistema mas utilizado para graduar el adenocarcinoma de prostata (2). Solo puede evaluarse en material de biopsia (biopsia con trocar o piezas quirurgicas) y no deben utilizarse preparaciones citologicas. La puntuacion de Gleason es la suma de los dos patrones mas frecuentes (grado 1-5) de crecimiento tumoral observados y oscila entre 2 y 10, siendo 2 el menos agresivo y 10 el mas agresivo. En la biopsia por puncion, se recomienda incluir siempre el peor grado, aunque se encuentre en < 5 % del material de biopsia

Puntuación de Gleason Puntuación de Gleason (modificado) (50) es el factor pronostico aislado más potente del comportamiento clínico y la respuesta al tratamiento. Predicen el riesgo de recidiva tras una prostatectomía

Descartar enf a distancia Centellograma oseo TAC tx

 routine use of bone scanning is not required for staging of prostate cancer in asymptomatic men with clinically localized cancer if the PSA level is ≤20 ng/ml.

Tratamiento Watchful waiting/active surveillance Prostatectomia radical Radioterapia /braquiterapia Hormonoterapia Supresión de la secreción de andrógenos: Castración quirúrgica o médica Inhibición de la acción: Anti andrógenos

CAP localizado expectativa de vida mayor a 10 años prostatectomia radical/ radioterapia externa CAP localizado de bajo riesgo (Gleason menor de 7, psa menor de 10, cT1-Ct2a) vol prostatico menor de 50cc3 braquiterapia. CAP localizado y expectativa de vida menor a 10 años watchful waiting

CAP localizado de intermedio o alto riesgo se recomienda terapia hormonal concomitante o neoadjuvante.

Hormonoterapia

Radical prostatectomy (%) External beam radiation (%) TABLE 1 Estimated Rates of Adverse Events Associated with Prostate Cancer Treatments Adverse event Radical prostatectomy (%) External beam radiation (%) Brachytherapy (%) Androgen deprivation therapy (%) Bowel dysfunction 9 to 15 6 to 35 4 to 20 — Mortality < 1 Sexual dysfunction 50 to 80 30 to 60 20 to 60 70 to 92 Urinary incontinence 10 to 50 2 to 16 6 to 16 2008 by the American Academy of Family Physicians.