MARCADORES BIOMOLECULARES TERAPEUTICOS EN CANCER DE PROSTATA Cátedra de Urología Prof. Dr. Roberto Puente Dr Levin Martínez -Prof. Agregado Titular Cátedra de Urología. Facultad de Medicina – Montevideo - Uruguay Dr. Fermín Domenech - Ex Residente Cátedra de Urología

Los conceptos aquí expresados son personales y no reflejan la opinión de Laboratorio SouthGenetics de Uruguay. Objetivo Analizar Marcadores Biomoleculares Terapéuticos Previo a decidir el tratamiento del Cáncer de Próstata Luego de la PR para decidir tratamiento con RT adyuvante

MARCADORES BIOMOLECULARES TERAPeUTICOS Pronósticos y Terapéuticos Previo a tratamiento Paneles Genéticos (GPS®-Prolaris®) PCA3+TEMPRSS2 MIPS® Posterior a PR Clasificación Genómica Decipher® Mayor evidencia Y ahora pasamos a los marcadores que sirven para definir el tratamiento, tanto el primer tratamiento en aquellos pacientes candidatos a una VA, como la oportunidad de un tratamiento complementario posterior a la PR en aquellos pacientes de alto riesgo.

MARCADORES BIOMOLECULARES TERAPÉUTICOS ¿Cáncer de próstata de bajo riesgo, candidato seguro a VA? Panel Genético PCA3+TEMPRSS2 Un paciente con un cáncer de próstata de bajo riesgo que cumple con los criterios para ser incluido en una VA , podria aumentar su seguridad de no estar subestimando un tumor agresivo mediante el estudio de un panel de genes (GPS). Menos demostrado estan los beneficios del MIPS en esta etapa, aunque como veremos puede ayudar a predecir un cáncer clinicamente significativa.

PCA3 +TMPRSS2-ERG+ (gen de fusión) mips® Comparando PSA, PCA 3 y PCA 3 + TMPRSS2-ERG, solamente este último es un predictor independiente de Gleason y de estadio tumoral Como ya dijimos El MiPS es un predictor de gleason y estadio tumoral por lo cual podria ayudarnos a no subestimar tumores agresivos en pacientes que van a ser colocados en VA. Este estudio tiene menos fuerza de evidencia que GPS pero tiene un precio mucho menor y eso a veces debe ser considerado a la hora de ofrecer estas nuevas herramientas ….Quizás el paciente no pueda pagar un GPS pero podría pagar un MIPS y tendría un elemento pronóstico más para ayudarlo a tomar la decisión terapéutica… T2ERG ≥ 30 tiene fuerte correlación con carga tumoral

GPS (Genomic Prostate Score ) Estudia 17 genes pronósticos de cáncer de próstata. Se partieron de 727 genes y se identificaron 17 genes pronosticos. Se realiza a partir de las laminas de tejido de la biopsia

GPS (Genomic Prostate Score ) El primer trabajo muestra como se reclasifican los pacientes y como se cambian las conductas tomadas por los urologos dsp del GPS, aumentando la VA y disminuyendo los tratamientos radicales. El segundo trabajo mostro que GPS es un predictor independiente de : 1) Patología Adversa, 2) Recurrencia Bioquimica y 3) Metástasis a distancia en pacientes sometidos a Prostatectomía Radical, o sea que aparte de biomarcador terapeutico tambien es pronostico. Es un fuerte predictor de recurrencia bioquímica (p<0,001), de metástasis (p=0,032) y patología adversa (p<0,001)

GPS (Genomic Prostate Score ) Nos permite una reclasificación de los tumores de bajo riesgo que nos brindara mayor seguridad para proponer VA. Un 36% de los pacientes tienen menor riesgo del estimado con los parámetros clásicos, y solo un 3 % mayor riesgo. Para informar los resultados se usa la estratificacion de riesgo de NCCN que divide en muy bajo riesgo, bajo riesgo y bajo intermedio. La figura de arriba muestra clinicamente (TR, PSA y PBP) donde se ubican los paciente y la figura de abajo muestra la reclasificacion post GPS de los a los que se le va a plantear VA-Los pacientes que dentro de esta re clasificación que se confecciona, según la clasificacion de riesgo de la NCCN, queden en el grupo muy bajo riesgo seran candidatos a una VA segura, en cambio los que queden en el grupo bajo intermedio habrá que proponerles tratamientos radicales. Muy bajo riesgo PSA manor a 10, Gleason 6, menos de 3 cores comprometidos con menos del 50% comprometido y T1 al TR, bajo riesgo T1-T2a, gleason 6, PSA menor a 10, bajo intermedio, Gleason 6, hasta T2c, y PSA entre 10 y 20, algunos incluyen gleason 3+4 en menos de 4 cores.

CASO CLINICO J.B.65a. Angioplastia coronaria 2005. 2013-2014:PSA: 11→ 2biopsias (-). Sepsis ?? 2015: PSA 15 - PCA3: 79 MiPS : 70% Risk PC. 15% PC High Risk RM: lesión PIRADS 5 en pico Biopsia:3 cores (+)40-45-50%.SG 3+3 2016: PR – RT – VA ?????

GPS 03/2016: El paciente opta por VA 01/2017: 1ra re biopsia: 1 core+, 30%, Gl 3+3

MARCADORES BIOMOLECULARES TERAPÉUTICOS POST PROSTATECTOMIA RADICAL CON FACTORES PATOLOGICOS DESFAVORABLES ¿RT ADYUVANTE O DE RESCATE? Decipher Y por ultimo en aquellos pacientes que se sometieron a PR y son pacientes de alto riesgo, hay que tomar la decision si realizar tto adyuvante o esperar a la recaida bioquimica para eralizar un tratamiento de rescate. Y en ese punto podemos contar con la clasificacion genomica decipher. Hay trabajos que muestran que los urologos optan mas por el tratamiento de rescate mientras que los oncologos rt optan mas por los tto adyuvantes. Luego de la aplicación de la clasificacion genomica se emparejan las conductas.

POST PROSTATECTOMIA RADICAL ¿TRATAMIENTO ADYUVANTE O DE RESCATE ? SWOG 8794 ARO 9602 EORTC 22911

POST PROSTATECTOMIA RADICAL ¿TRATAMIENTO ADYUVANTE O DE RESCATE ? Este trabajo reciente muestra laramente una tendencia a la baja de la RT Adyuvante post P Radical….Esto significa que no debemos usarla ??? No…significa que debemos seleccionar mejor los pacientes que se beneficiarán de una RT luego de la cirugía. Y es en esta mejor selección , donde Decipher encuentra su lugar.

DECIPHER La Clasificación Genómica aumenta la posibilidad de predecir metástasis o recaída bioquímica a 5 años. El resultado se reporta como Bajo (1-4,4%), Intermedio (4,4 a 8,5 %) o Alto riesgo (>8,5%) Alto Riesgo Clásico → Decipher→ 60% ↓ riesgo La clasificacion genomico decipher nos aporta datos que aumenta la posibilidad de predecir metastasis o recaida bioquimica a los 5 años en comparacion con los parametros clasicos (PSA preop+gleason de la pieza de pr+margenes, VVSS,). El resultado se reporta en bajo riesgo, riesgo promedio y alto riesgo. Dentro de los bajo riesgo el 98% esta libre de enf a los 5 años. El 60 % de los de alto riesgo con los parametros clasicos , luego de decipher se estratificandentro de los de bajo riesgo Se utiliza en todos aquellos que con los parametros clasicos tienen elementos de alto riesgo

DECIPHER Score CAPRA-S > 6 y Score Genómico de Alto Riesgo se asocian a una mayor mortalidad cáncer especifica y por ende se justificaría el tratamiento adyuvante Existen un estudio de cohortes con un N 1000 de la asociación europea de urología de mayo del 2014, que tiene como objetivo evaluar el valor pronostico del clasificador genómico Decipher combinado a una valoración de riesgo post prostatectomia (CAPRA-S), que toma en cuenta el PSA al diagnostico, el score de gleason en la pieza quirúrgica, la presencia de márgenes positivos, compromiso de vesículas seminales y la presencia de ganglios positivos. Con este estudio se busco valorar el valor pronóstico de ambos scores juntos sobre la mortalidad cáncer específica. Ambos por separados son predictores independientes de Sv cancer especifica, pero ambos juntos, o sea una reclasificacion con score genomico luego dl score clinico es el mejor predictor Eur Urol, 2014

CASO CLINICO O.F 71 a. PSA 5,9. Biopsia: Gleason 4+3.T1c P R : SG 4+5. pT3a (EEP). Margen (-) PSA post operatorio: 0,0 ng/ml Continente , Impotente. RT Adyuvante ???

CASO CLINICO El paciente optó por RT Adyuvante.

MARCADORES BIOMOLECULARES PRONÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS Pronosticos y Terapéuticos Previo a Tratamiento GPS Bajo o Muy Bajo riesgo → VA Riesgo Bajo- Intermedio → Tto Activo MIPS % elevado para C P High Risk → Posterior a PR Decipher Score Genómico de Alto Riesgo → Tto RT Adyuvante Mayor evidencia modo de resumen entonces……