SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO (SOP) Dr. Lino Amor Dr. Josué Sarmiento R1 G y O Paulina Rodríguez Santana IP

SOP Trastorno endocrino y metabólico heterogéneo, de probable origen genético, influido por factores ambientales como la nutrición y la actividad física. ETIOLOGIA El SOP Se considera el trastorno endocrino más frecuente de la mujer en edad reproductiva. 3% al 7%

EPIDEMIOLOGIA SOP 35-40% insulinorresistencia Prevalencia 5-10% en la población general 35-40% insulinorresistencia Aumento de riesgo hasta 4 veces para HAS y 7.4 para IAM 50-65% Obesidad

RESISTENCIA A LA INSULINA Alteracion hipotamlamica GnRH LH FSH hiperproducción de andrógenos suprarrenales. Este aumento de andrógenos puede producir obesidad, hirsutismo y anovulación. Los andrógenos circulantes son convertidos a estrona en la grasa periférica. La insulina estimula la actividad aromatasa en las células de la granulosa, convirtiendo los andrógenos de la teca en estrógenos. Pues bien, en las mujeres con SOP hay una insulinoresistencia, lo cual contribuye al aumento de andrógenos. Hay una elevación de LH (quizás por pulsos demasiado rápidos en la secreción hipotalámica de GnRH). LH aumentada estimula en exceso a la teca, produciendo hiperplasia tecal. La hiperplasia tecal da lugar a una sobreproducción de andrógenos ováricos (recuerda que la principal misión de la teca es la producción androgénica). RESISTENCIA A LA INSULINA SINDROME METABOLICO

Cardiopatía Isquémica OBESIDAD AMBIENTE Dieta Sedentarismo Hábitos GENETICA Obesidad RI SOP RESISTENCIA INSULINICA HIPERINSULINEMIA COMPENSATORIA HIPERANDROGENISMO: Hirsutismo Acné Hiperestimulación Ovárica SHBG, Testosterona Libre ANOVULACION: Irregularidad Menstrual Infertilidad Irregularidad Andrógenos Adrenales Enzima Ovárica P450c 17-A MELLITUS TIPO 2 DIABETES C—LDL oxidado Hipercoagulabilidad DISLIPIDEMIA Mortalidad Cardiopatía Isquémica

Alteraciones menstruales anovulación CLINICA Alteraciones menstruales anovulación Obesidad Acné , Hirsutismo Infertilidad Acantosis nigricans Alopecia

DIAGNOSTICO LH aumenta ESTUDIO US BIOQUIMICO Poliquistosis CLINICA Alteraciones menstruales Oligomenorrea-amenorrea Infertilidad Abortos previos Alopecia androgénica Hirsutismo Acné Sobrepeso u Obesidad central Acantosis nigricans AHF SOP,DM,Cardiopatias en mujeres e infertilidad CLINICA ESTUDIO US Poliquistosis Ovarica BIOQUIMICO LH aumenta Relación LH/FSH >2,5. Aumento de andrógenos ováricos. Testosterona libre, DHEA y la androstendiona. ELEVADAS DISMINUYE la SHBG. Hay aumento de la estrona. Cuando la paciente desea procrear es fundamental determinar si los ciclos son ovulatorios. Los niveles de progesterona <2 ng/mL después del día 21 del ciclo son interpretados como anovulación Presencia de más de doce quistes menores de 10 mm en la periferia de uno o ambos ovarios, y aumento del volumen ovárico mayor de 10 mm.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICOS SINTOMAS SIGNOS Hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía (déficit de 21 hidroxilasa) Hiperandrogenismo variable Pseudopubertad precoz Infertilidad Trastornos ciclo menstrual Sindrome de Cushing Alteraciones menstruales Hirsutismo Fenotipo (cara de luna, aumento de peso, estrías cutáneas color purpura, joroba de búfalo) Hipogonadismo hipogonadotropo (Insuficiencia hipotálamo-hipofisaria) Amenorrea Obesidad Alteraciones del desarrollo puberal Hiperprolactinemia (Ej. Prolactinoma) Amenorrea u otros trastornos del ciclo Cefalea Galactorrea Alteraciones visuales

DIAGNOSTICOS SINTOMAS Y SIGNOS Hipertiroidismo Amenorrea Menos frecuente Acromegalia Hipertricosis Acantosis Nigricans Fallo ovárico prematuro Amenorrea secundaria Tumores productores de andrógenos Ováricos o extra ováricos Virilizacion Fármacos Corticoides Andrógenos Esteroides anabolizantes Acido valproico Danazol Ciclosporina Hirsutismo idiopático Ciclos menstruales regulares

TRATAMIENTO SOP SANGRADO UTERINO ANORMAL DESEO DE EMBARAZO SI NO ANTICONCEPTIVOS ORALES INDUCTORES DE LA OVULACION SENSIBILIZARORES DE INSULINA CONTROL DE PESO HIRSUTISMO OBESIDAD Y/O ACANTHOSIS ESPIRONOLACTONA A. DE CIPROTENONA

TRATAMIENTO En pacientes con SOP la troglitazona, mejora la resistencia a la insulina disminuyendo la dehidroepiandrosterona sulfato, la testosterona libre, la androstenediona y la LH, e incrementando la proteína transportadora de hormonas sexuales Alteraciones metabólicas (resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa Agente anti-hiperglucemiante de la familia de las biguanidas. Actúa principalmente en el hígado inhibiendo parcialmente la gluconeogénesis disminuye la oxidación de los ácidos grasos en un 10-20% EN SOP INDUCE LA OVULACION, MEJORA LAS POSIBILIDADES DE UN EMBARAZO Y LA SHBG AUMENTA HAY REDUCCION TESTOSTERONA LIBRE METFORMINA Agente sensibilizador de insulina Disminución de insulina en ayuno Resistencia a la insulina es menor No en IR POR RIESGO ACIDOSIS LACTICA GLITAZONAS No durante el embarazo Tomar medidas de protección anticonceptiva para evitar embarazo durante la utilización de glitazonas

nas Alteraciones menstruales (oligomenorrea-amenorrea) Regulan el ciclo menstrual en mujeres sin deseo gestacional Anticonceptivos orales ha demostrado reducir oligomenorrea en 6 meses Metformina mas dieta baja en calorías Disminuye resistencia a la insulina y niveles séricos de LH permitiendo restablecer ciclos menstruales normales Rosiglitazona

Anovulación Infertilidad y deseo gestacional Actúa predominantemente como un antiestrógeno uniéndose a los receptores hipotalámicos, lo cual disminuye el mecanismo de retroalimentación negativa ejercida por los estrógenos endógenos. Esto aumenta la secreción de GnRH, la que a su vez estimula la secreción de LH y FSH ct Anovulación Infertilidad y deseo gestacional 20% no logran ovular llegar a una dosis máxima de 250 mg/día Si no hay ovulación se incrementa de 50 en 50 mg al día hasta Inicia en fase proliferativa precoz (del 2do al 5to día del ciclo menstrual) con la administración de 50 mg/día durante 5 días. Citrato de Clomifeno Preparados de FSH, FSHr HCG Gonadotropinas Metformina mas Clomifeno aumenta la inducción a la ovulación Electrocauterizacion Laparoscópica El mecanismo de Glucocorticoides acción implica la supresión de la síntesis de andrógenos suprarrenales, lo cual provoca una reducción de hasta el 40% del total de andrógenos circulantes . Igualmente las dosis bajas de glucocorticoides pueden aumentar la síntesis y secreción de FSH . Generalmente se inicia el tratamiento con dexametasona a dosis de 0.25 a 0.5mg o prednisona 5 mg durante la noche junto con una progestina para inducir la menstruación antes de restituir el citrato de clomifeno

Tratamiento quirúrgico Cauterización de los folículos con Electrocoagulación 4-10 punciones en cada ovario con profundidad de 4-10mm La resección en cuña bilateral de los ovarios Esto provoca una reducción en los niveles de LH y producción de andrógenos

Manifestaciones Dermatológicas por exceso de andrógenos Hirsutismo A nivel periférico inhibe y bloquea receptores de la 5 alfa reductasa Antiandrogeno inhibe la esteroidogenesis Acetato de Ciproterona 100mg/dia Espironolactona 100-200mg/dia dividida en 2 dosis Disminuye la síntesis de andrógenos y gestagenos Antagonista de la aldosterona Flutamida inhibe receptores androgenicos a nivel periférico Ketoconazol inhibidor enzimática del citocromo P450 con la resultante reducción de la esteroidogenesis adrenal ACNE Acetato de Clormadinona disminuye lesiones en un 54% en 12 ciclos de tx Anticonceptivos orales combinados tx de elección en caso de acné moderado Retinoides son efectivos vía tópica u oral por efectos comedoliticos y antiinflamatorios 2mg 9 ciclos 60% disminuye lesiones Casos resistentes dosis 12.5 los primeros 10 días del ciclo mejoría casi 100%

BIBLIOGRAFIA Ma. Jesús Gallardo Guerra y Cols, Síndrome de Ovario Poliquístico, Barcelona España, Guías Clínicas 2006, 6(22). Carlos Morán y cols. Síndrome de ovario poliquístico, Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 14, No. 1,Enero-Marzo 2006 pp 7-12. Checa Vizcaíno y cols. Síndrome de ovario poliquístico, Medica Panamericana, 2006 pp 47-54 y 99-141 Miguel A. Vargas-Carrillo y cols. Síndrome de ovarios poliquísticos: abordaje diagnóstico y terapéutico. Rev. Biomed Vol. 14/No. 3/Julio- Septiembre, 2003 pp191-203