Adolfo González Serrano TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Dra Claudia Córdoba Dra elly Guerrero R2GO Adolfo González Serrano

DEFINICIÓN Síndrome multisistémico de severidad variable, específico del embarazo, caracterizado por una reducción de la perfusión sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación. ACOG Practice Bulletin No. 33 Diagnosis and Management.Int J Gynaecol Obstet. 2002 Apr;77(1):67-75. Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007 .

EPIDEMIOLOGÍA Causa más común de complicación gestacional Presente en el 5-10% embarazos en México. Representa el 34% de muertes maternas en México. 14% de muertes maternas en el mundo. Causa más común de parto pretérmino (23.6%) Mayor frecuencia en mujeres <20 y >30 años World Health Report, 2005, Geneva:World Health Organization, 2005. 2nd ed. Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008 Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007 .

FACTORES DE RIESGO Teorías de patogénesis Factores de Riesgo Implantación anormal ( defectos trofoblásticos y art. Espirales) Factores angiogénicos ( sFlt-1 y PGF) Maladaptación vascular y vasoconstricción Predisposición genética (materna, paterna, trombofilia) Intolerancia inmunológica materna Activación plaquetaria Daño endotelial Sx antifosfolípido Hipertensión crónica Enfermedad renal crónica IMC elevado Edad materna >40 años Embarazo múltiple Nuliparidad Preeclampsia previa Diabetes gestacional Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

FISIOPATOLOGÍA Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, Von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. JOCG.2008;30(3)

Activación endotelial CARDIOVASCULAR Cardiovascular Poscarga Activación endotelial Precarga Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, Williams Obstetrics, 23ed.

Alt. Factores de coagulación PLASMA Y COAGULACIÓN Hemólisis Trombocitopenia Alt. Factores de coagulación PLASMA Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, Williams Obstetrics, 23ed.

GLOMERULOENDOTELIOSIS

ALTERACIONES RENALES ProteinurIa Hipertensión Falla renal Disminución de la FG Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, Williams Obstetrics, 23ed.

FALLA HEPÁTICA ALT, AST HEMÓLISIS BILIRRUBINEMIA HEMATOMA HEPÁTICO Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, Williams Obstetrics, 23ed.

ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA SNC Isquemia Edema citotóxico Hemorragia Aumento de PIC Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, Williams Obstetrics, 23ed.

CLASIFICACIÓN Hipertensión Gestacional TA >140/90 antes de la semana 20 sin proteinuria. Preeclampsia leve TA 140/90 o TAM 106, proteinuria de 300mg/24hr o 1+ en tira reactiva. ACOG Practice Bulletin No. 33 Diagnosis and Management.Int J Gynaecol Obstet. 2002 Apr;77(1):67-75.

Preeclampsia severa TA >160/110 Proteinuria >2g/dl en 24 hr o 2+ en tira reactiva. Creatinina >1.2 mg/dl DHL >600 UL Trombocitopenia < 150,000 cels/mm3 Elevación de transaminasas al doble Cefalea, escotomas, amaurosis, fosfenos. Epigastralgia, dolor en CSD. RCIU Oliguria Oligohidramnios Edema agudo de Pulmón ACOG Practice Bulletin No. 33 Diagnosis and Management.Int J Gynaecol Obstet. 2002 Apr;77(1):67-75. Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007 .

Hipertensión Crónica TA >140/90 mm Hg antes de la semana 20 de gestación o que persiste después de la 12 semana postparto, en ausencia de proteinuria. Preeclampsia agregada a Hipertensión crónica A hipertensión conocida se agrega proteinuria de 300mg/ dl en 24hrs. ACOG Practice Bulletin No. 33 Diagnosis and Management.Int J Gynaecol Obstet. 2002 Apr;77(1):67-75. Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007 .

Signos y síntomas de alarma Eclámptica TA > 185/115 Proteinuria > 5g/dl en 24h Náusea, vómito, cefalea. Epigastralgia Trastornos visuales Hiperreflexia Estupor Irritabilidad ACOG Practice Bulletin No. 33 Diagnosis and Management.Int J Gynaecol Obstet. 2002 Apr;77(1):67-75. Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007 .

SX DE HELLP HEMOLISIS: Elevación de Enzimas Hepáticas AST/ALT anemia microangiopática ( esquistocitos, equinocitos) BT > 1.2 mg/dl DHL > 600 Ul Elevación de Enzimas Hepáticas AST/ALT Trombocitopenia: < 100,000 cels/mm3 Clase 1 <50,000 cels/mm3 Clase 2 50-100,000 cels/mm3 Clase 3 100-150,000 cels/mm3 Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

TRATAMIENTO PREECLAMPSIA LEVE Expectante, ambulatorio. Monitorización materna: BH, ALT;AST; DHL, AcUr, Creatinina Búsqueda de proteinuria en tira reactiva y colección de 24hr Monitorización fetal: Prueba sin estrés 2 veces x semana. USG c/indice de líq. Amniótico 2 veces x semana. Perfil biofísico c/semana en lugar de las 2 anteriores. Fetometría cada mes. Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

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MANEJO Reposo absoluto SV, ROTS, Edo. Mental c/15 a 60 min hasta estabilizar, luego c/60min tras instaurada la infusión con Sulfato de Mg. Control de líquidos, colocar S. Foley. Sol. Ringer Lactato a 75cc phr para mantener Uresis de 30-40ml/hr. Limitar Fluidoterapia a 125cc p/hr o 3000 cc p/día. Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

Monitorización fetal contínua: Prueba sin estrés USG obstétrico con Doppler e Indice de líquido amniótico Solicitar: Tira reactiva de orina Proteinas en orina de 24hr BH y frotis de sangre periférica BUN, Urea, creatinia, AST, ALT, DHL Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

Medicamentos: Sulfato de Mg: Esteroides ( a partir de la sem 24 – 34 ) Carga: 4-6g en 100 cc de sol salina IV p/15-20min Infusión contíinua de 2g p/hr Si uresis <30cc p/hr, hiporreflexia,depresión respiratoria o mental, detener infusión. Niveles terapéuticos: 4-7mg/dl Esteroides ( a partir de la sem 24 – 34 ) Betametasona 13mg IM y otra dosis a las 24H Dexametasona 6mg Im, luego c/12 hr x 3 dosis Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

Antihipertensivos si: TA Sistólica > 160 mm Hg o Diastólica > 110 mm Hg Hidralazina, 5-10 mg IV c/15 a 30 minutos ( dosis máxima 30 mg) Labetalol, 20 mg IV de incio; si es refractario, iniciar 40 mg y luego 80 mg cada 10 minutos hasta efecto. ( dosis máxima 220mg/24hr) Gluconato de Ca 1g IV Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

MANEJO POSTPARTO Continuar Sulfato de Mg profiláctico por 24 hrs Monitorización contínua de TA En caso de TA elevada continuar con : Nifedipino 10mg VO c/8hr Labetalol 100-200mg VO c/ 12hr Hidralazina 50mg VO c/6hr Solicitar BH, QS y PFH hasta 72 hrs después del parto. Dexametasona 10mg IV c/12 hr x 2 dosis y luego 5mg IV c/12 x 2 dosis. Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007 .

COMPLICACIONES INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA HEMATOMA O RUPTURA HEPÁTICA EDEMA AGUDO DE PULMÓN HEMORRAGIA CEREBRAL EDEMA CEREBRAL DPPNI Sx DE HELLP MUERTE FETAL O MATERNA Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007 .

PRONÓSTICO La detección temprana y la atención prenatal continua mejora el pronóstico. El antecedente de preeclampsia eleva el riesgo de enfermedad vascular, hipertensión, trombosis, IAM, EVC. El riesgo de recurrencia es del 10% en emb. a término, del 40% si fue pretérmino. Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C. Severe preeclampsia in the second trimester: recurrence risk and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol. Nov 1991;165(5 Pt 1):1408-12 Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ. Nov 10 2007;335(7627):974

REFERENCIAS ACOG Practice Bulletin No. 33 Diagnosis and Management.Int J Gynaecol Obstet. 2002 Apr;77(1):67-75. Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C. Severe preeclampsia in the second trimester: recurrence risk and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol. Nov 1991;165(5 Pt 1):1408-12 Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ. Nov 10 2007;335(7627):974 Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007 . Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008 Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, Williams Obstetrics, 23ed. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, Von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. JOCG.2008;30(3) World Health Report, 2005, Geneva:World Health Organization, 2005. 2nd ed.