Dra. Carolina Tortolero Cáncer COLO-rectal Dra. Carolina Tortolero

PANORAMA EN MÉXICO En México, 23 personas serán diagnosticadas diariamente con Cáncer de Colon y Recto este año. Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM), durante el periodo de 1998 a 2002 se reportaron 18,204 casos nuevos de cáncer colorrectal (CCR) en México. Representando el 3.8% de los nuevos casos de cáncer con un incremento del 36% durante este período. Es el segundo tipo de cáncer más prevalente.

PANORAMA EN MÉXICO Proyecciones 2010: 8,487 nuevos casos, cerca del 4% de todas las neoplasias malignas. En cuanto a mortalidad en México,  y de acuerdo a los datos proyectados, se espera que poco más de 10 personas fallezcan diariamente en 2010 a causa de CCR.  Asociación Mexicana de Lucha Contra el Cáncer

Generalidades (Tipos CCR): Adenocarcinoma (tumores bien, moderado o poco diferenciados). Adenocarcinoma mucinoso, Carcinoma de células en anillo de sello, Carcinoma de células pequeñas, Carcinoma medular, Carcinoma indiferenciado, Carcinoma neuroendocrino (Fenoglio, Odze & Goldblum; WHO, 2000) Int. J. Morphol., 28(2):393-398, 2010.

Localización: 23 % recto, 10 % unión rectosigmoidea, 25 % sigmoides, 6 % colon descendente, 13 % colon transverso, 8 % colon ascendente, 15 % ciego.

Generalidades: El cáncer de recto predomina en los varones y  el de colon derecho en mujeres.

Generalidades: La sintomatología es inespecífica: Cambio de habito intestinal STDB Dolor abdominal, meteorismo, tenesmo. Perdida de peso. Anemia microcitica inexplicable.

World J Gastroenterol .2011:21;17(7):835-47. Generalidades: En caso de CA RECTO las recurrencias ocurren en los primeros 2 años tras cirugía en un 20- 40 %. 30% de los pacientes presentan metastasis al momento del diagnostico. World J Gastroenterol .2011:21;17(7):835-47.

Criterios de Amsterdam Tres o más familiares con cáncer colorectal, más todos de los siguientes: Un paciente afectado debería ser un familiar de primer grado de los otros dos; El cáncer colorectal debería comprometer al menos dos generaciones; Al menos un caso de cáncer colorectal debería ser diagnosticado antes de los 50 años de edad. Ann Intern Med. 2003 Apr 1;138(7):560-70

Criterios de Ámsterdam II Tres o más familiares con cáncer asociados a HNPCC (cáncer colorectal o cáncer de endometrio, intestino delgado, uréter, o pelvis renal) más todos de los siguientes: Un paciente afectado debería ser familiar de 1er grado de los otros dos; 2 o + generaciones sucesivas deberían ser afectadas; Ca en 1 o + familiares afectados debería ser diagnosticado antes de los 50 años de edad; La poliposis familiar adenomatosa debería ser excluida de los casos de cáncer colorectal; Los tumores deben ser verificados por un examen histopatológico. Ann Intern Med. 2003 Apr 1;138(7):560-70

Criterios Amsterdam Modificados Uno de estos criterios necesitan ser encontrados: Familias muy pequeñas, puede ser considerado que tiene HNPCC con solo 2 CCR en familiares de 1er grado si al menos 2 generaciones tienen Ca y al menos un caso de CCR fue diagnosticado a los 55 años de edad; En familias con 2 parientes de 1er grado afectados por CCR, la presencia de un tercer familiar con una neoplasia poco común de comienzo temprano o Ca de endometrio es suficiente. Ann Intern Med. 2003 Apr 1;138(7):560-70

Criterios Revisados de Bethesda Estos criterios necesitan ser encontrados: CCR diagnosticado antes de los 50 años de edad; Tumores colorectales sincrónicos o metacrónicos u otros relacionados a HNPCC (esto incluye estómago, vejiga, uréter, pelvis renal, tracto biliar, cerebro (glioblastoma), adenomas de glándulas sebáceas, queratoacantomas y carcinoma de intestino delgado), sin considerar la edad; *HNPCC: Cáncer Colorectal no Poliposo Hereditario Ann Intern Med. 2003 Apr 1;138(7):560-70

Criterios Revisados de Bethesda CCR con una elevada inestabilidad microsatelital que fuera diagnosticada antes de los 60 años; CCR con 1/+ familiares de 1ra generación con CCR u otros tumores relacionados con HNPCC. Uno de los cánceres puede ser diagnosticado antes de los 50 años (esto incluye adenomas, que pueden haber sido diagnosticados antes de los 40 años de edad); CCR con 2/+ familiares con CCR u otros tumores relacionados con HNPCC, sin considerar la edad. *HNPCC: Cáncer Colorectal no Poliposo Hereditario Ann Intern Med. 2003 Apr 1;138(7):560-70

Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101 Escrutinio clínico: Familiar de 1er grado con CA colorrectal, y si fue antes de los 50 años. Población de riesgo promedio: Adultos de 50 años o mayores, sin antecedentes de adenoma o CCR,70%. Riesgo alto (30%): Enfermedad inflamatoria intestinal, adenomas o pólipos colorrectales, algún síndrome polipósico o de CCR hereditario no asociado a pólipos (Síndrome de Lynch). Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

escrutinio/diagnostico/estadiaje Sangre oculta en heces (SOH) Sigmoidoscopia flexible SOH y sigmoidoscopia flexible Colonoscopia Enema con doble contraste Colonoscopia virtual PET-CT IRM USG Endorectal Escrutinio molecular Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Sangre oculta en heces (SOH) A partir de los 50 años, anual. Guayaco: Detecta la actividad de la pseudoperoxidasa en el grupo hem Inmunoquímica Que es más específica para detectar hemoglobina Si es positiva continuar protocolo con colonoscopia Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Sigmoidoscopia flexible A partir de los 50 años cada 5 años Puede diagnosticar 50% de adenomas y neoplasias. Error para detectar 50% de lesiones proximales (a la derecha de la flexura esplénica). Si se encuentra lesión hacer colonoscopia para descartar tumores sincrónicos (8%). Sensibilidad 90% y especificidad 85%. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101 Colonoscopia Índice de complicaciones es menor del 1% (sangrado, perforación). En mayores de 50 años cada 5-10 años, si no existen factores de riesgo. Sensibilidad y especificidad superiores al 95%. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Colonoscopia virtual

Enema con doble contraste Poco uso debido a la inadecuada detección de pólipos de 1 cm o menores. Se utiliza cuando existe contraindicación para la colonoscopia o falta de disponibilidad de ésta. Muy incómodo para los pacientes. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Enema con doble contraste

Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101 colotac Estudio de imagen menos invasivo, sin sedación, requiere preparación intestinal. Permite observar la lesión, invasión a la pared, linfadenopatías, y hallazgos extracolónicos tales como evaluación del hígado en busca de metástasis. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Adenocarcinoma metastasico de recto. colotac Adenocarcinoma metastasico de recto. A.Lesión primaria en recto. B.Metastasis hepáticas. C.Adenomegalias retroperitoneales. D.Adenomegalias pericolonicas.

Resonancia magnética

Ultrasonido endorrectal Actualmente la principal modalidad de estudio para el cáncer de recto y su estadificación, mayor sensibilidad (69 a 97%) para diferenciar lesiones en estadios iníciales (T1-T2).

PET-CT Las directrices actuales no recomiendan PET- CT en la estadificación preoperatoria inicial. A pesar de una alta sensibilidad para tumor primario, así como para la detección de metástasis a distancia. Diuresis forzada por la hidratación intravenosa con o sin diuréticos deben ser considerado para obtener imágenes de cáncer rectal.

Estudios recientes utilizando el PET-CT combinado con colonografía han informado que en la estadificación del cáncer de colon tiene mayor precisión

Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101 Escrutinio moleculaR Búsqueda de mutaciones en la materia fecal. Los resultados para pacientes con poliposis adenomatosa familiar oscilan entre 80-90%, para CCR hereditario no asociado a pólipos de 50-70%, y poliposis juvenil 40-60%. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

ESCRUTINIO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Poliposis adenomatosa familiar Síndrome de Gardner: Osteomas múltiples craneofaciales, tumores cutáneos, poliposis. Turcot (Polipos, Tumores SNC), Poliposis adenomatosa familiar atenuada Detección entre los 10-12 años de edad con: Sigmoidoscopia flexible anual hasta los 35 años, y posteriormente cada 3 años Escrutinio molecular (mutaciones del gen APC). El síndrome de Gardner es una enfermedad familiar que consiste en una triada típica: osteomas múltiples craneofaciales, tumores cutáneos y poliposis intestinal. SÍNDROME DE TURCOT. CONSISTE EN LA ASOCIACIÓN DE POLIPOSIS ADENOMATOSA COLÓNICA Y TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, SOBRE TODO GLIOMAS Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

ESCRUTINIO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Cáncer colorrectal hereditario no asociado a Pólipos Lynch 1 (Colon/Recto) Lynch 2 (Otros) Colonoscopias desde los 20 ó 30 años de edad, intervalo de c/2 años, y búsqueda de neoplasias ginecológicas. Existen dos subtipos. En el síndrome de Lynch tipo 1, está aumentado únicamente el riesgo de presentar cáncer de colon y de recto, mientras que el síndrome de Lynch tipo 2 se asocia además con otros tumores (útero, estómago, endometrio, mama; y en menor proporción ovario, páncreas, vesícula biliar, intestino delgado, piel y cerebro). Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

ESCRUTINIO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Colitis ulcerativa crónica inespecífica Enfermedad de Crohn Colonoscopias anuales o a intervalos de 2 años, empezando 8 a 10 años después del diagnóstico. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

ESCRUTINIO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Síndrome de Peutz-Jeghers Poliposis juvenil Se recomienda vigilancia colonoscópica cada 3 años a partir de la adolescencia con o sin sintomatología. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Estadificación: DUKES: La etapa A (limitado a la pared del recto). La fase B (extensión extrarrectal sin ganglios linfáticos regionales). La etapa C (metástasis en los ganglios linfáticos regionales). La invasión de órganos adyacentes y mesenterio o metástasis peritoneales, típicamente se consideran la etapa D.

dukes La clasificación de Dukes se basaba en tres variables de pronóstico: 1. Profundidad de la invasión del tumor a través de la pared intestinal. 2. Invasión de nódulos linfáticos regionales. 3. Metástasis a distancia.

Clasificación dukes

Estadificación DE DUKES (ASTER – COLLER -Modificación) Dukes C1: cuando las metástasis linfáticas ocurren en tumores que sólo toman la capa muscular propia. Dukes C2: cuando las metástasis linfáticas se dan en tumores que han infiltrado por completo la pared.

Tx: No hay descripción de la extensión del tumor debido a una información incompleta. • Tis: El cáncer se encuentra en la etapa más temprana. Compromete sólo la mucosa. No ha crecido más allá de la muscularis mucosa (capa muscular interna). • T1: El cáncer ha crecido a través de la muscularis mucosa y se extiende hasta la submucosa. • T2: El cáncer ha crecido a través de la submucosa y se extiende hasta la muscular propia (capa muscular externa). • T3: El cáncer ha crecido a través de la muscular propia y en la subserosa, pero no a los órganos o tejidos adyacentes. • T4: El cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto y en los tejidos cercanos u órganos. NX: No hay descripción de la afectación ganglionar debido a una información incompleta. • N0: No hay afectación de los ganglios linfáticos. • N1: Compromiso en uno a tres ganglios linfáticos regionales. • N2: Compromiso en cuatro o más ganglios linfáticos regionales. MX: No hay descripción de la diseminación a distancia debido a una información incompleta. • M0: No hay propagación a distancia. • M1: Diseminación a distancia presente.

Cáncer de colon en estadio II . En el estadio IIA, el cáncer se diseminó a través de la capa de músculo de la pared del colon hasta la serosa. En el estadio IIB, el cáncer se diseminó a través de la serosa, pero no se diseminó a órganos cercanos. En el estadio IIC, el cáncer se diseminó a través de la serosa hasta órganos cercanos

Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía

Esquema radioterapia Ca Recto RADIOTERAPIA: (2ª semana) Dosis: 4.500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Límite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia.

ESTADIFICACIÓN OPERATORIA Hallazgos operatorios: Localización del tumor primario, tamaño, grado de fijación, afectación de estructuras vecinas. En el recto, relaciones con el anillo pélvico y la reflexión peritoneal. Presencia o ausencia de metástasis hepáticas o peritoneales y adenopatías. Presencia o ausencia de lesiones sincrónicas. Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda y del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra

—Procedimiento quirúrgico: Nivel de ligadura de pedículos vasculares. Extensión de la resección. Especificar en el recto la exéresis total del mesorrecto, si se realiza. El nivel y método de anastomosis. El uso y contenido del lavado peritoneal y del muñón rectal. Lugar y razón de estomas. Una declaración del cirujano en cuanto a si se considera o no la resección curativa (ausencia de tumor residual macroscópico). Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda y del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra

Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20% sobrevida a 5 años : Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20%

GRACIAS!