Hipertensión arterial pulmonar Presenta: Dr. Miguel Galindo Campos R2MI Reviso: Dra. Ariana Canche Arenas R3MI Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

Caso viñeta Hombre de 40 años originario de Miami, FL, con antecedente de HAP idiopática de 3 meses de diagnostico tratada con amlodipino, que ingresa al servicio de urgencias por ambulancia aérea proveniente del aeropuerto. Durante el vuelo presento disnea en reposo, palpitaciones, cianosis periférica y sincope. Se administro O2 suplementario con lo que remitió parcialmente la sintomatología.

Caso viñeta Al descender del avión en la Cd. de Mexico presenta exacerbación de la sintomatología. Lo recibes en urgencias con SO2 78% aa que corrige a 94% con mascarilla de reservorio, FR 38, FC 100 lpm. RxTx EKG

Caso viñeta La causa de la exacerbación de la falla cardiaca en este paciente es: El avión y el Calcio antagonista La Ciudad de México y el avión El Calcio antagonista y la Ciudad de México

Caso viñeta Este paciente debió: Suspender el Calcio antagonista Usar Oxigeno suplementario No viajar a la Ciudad de México y quedarse en Miami

Caso viñeta El siguiente paso en el tratamiento de este paciente es: Estadificar el estado funcional Agregar inhibidor de 5-FDE Agregar iECA

Definición Aumento en la presión arterial pulmonar media ≥25 mmHg en reposo por cateterismo de corazón derecho PAPM normal en reposo 14±3 mmHg, limite normal superior de 20 mmHg (21-24 mmHg ?) Condición hemodinámica o patofisiológica / clínica European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Patogenia Aumento de resistencias vasculares pulmonares por remodelamiento vascular con aumento el la proliferación celular y disminución en la apoptosis Vasoconstricción excesiva (20%) JACC Vol. 53, No. 17, 2009

Patogenia Plaquetas depletadas de serotonina Niveles séricos elevados de serotonina Disfunción endotelial Aumento de endotelina y tromboxano A2 (metabolitos del acido araquidonico) Disminución de prostaciclina Disminución en la producción de NO, aumento de FDE-5 N Engl J Med 2004;351:1655-65 JACC Vol. 53, No. 17, 2009

JACC Vol. 53, No. 17, 2009

HAP Histología Panvasculopatía Arterias pulmonares pequeñas (de “resistencia”) Hiperplasia de la intima Hipertrofia de la media Proliferación adventicia Trombosis in situ Inflamación Arteriopatía plexiforme Aiello VD, Canzian M. PVRI Review 2009;1:34-8 JACC Vol. 53, No. 17, 2009

HAP Fenotipo HAP Asociación genética en 10% BMPR2, ALK-1 Disfunción endotelial Disminución en la apoptosis Proliferación del musculo liso Proliferación de la adventicia con incremento de accion de metaloproteasas Multifactorial Asociación genética en 10% BMPR2, ALK-1 JACC Vol. 53, No. 17, 2009

Clasificación European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Clasificación HAP idiopática HAP heredable 6 casos por millón (40%) M:H 1.7:1 Edad de diagnostico 37 años (70 años) Diagnostico por exclusión HAP heredable 6-10% 50-90% mutación de BMPR2 Mas severa con rápida progresión JACC Vol. 53, No. 17, 2009

Clasificación HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo Arteriopatia pulmonar primaria CREST 65-80% cambios histológicos 10% desarrollo clínico LEG, EMTC, AR HAP asociada a infección por VIH 6-12 veces que la población general Se desconoce mecanismo etiopatogenico JACC Vol. 53, No. 17, 2009

Clasificación HAP asociada a fármacos o toxinas European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Sobrevida HAP idiopática HAP por etiología NIH 1981-1985, 194 pacientes de 32 centros Media de sobrevida: 2.8 años 1@: 68%; 3@: 48%, 5@: 34% HAP por etiología JACC Vol. 53, No. 17, 2009

Cuadro clínico Síntomas Disnea Fatiga Debilidad Angina Sincope Distensión abdominal Sintomatología en reposo solo en casos muy avanzados Signos Reforzamiento paraesternal izquierdo Componente pulmonar acentuado del S2 Soplo pansistólico de regurgitación tricuspidea Soplo diastólico de insuficiencia pulmonar S3 en corazón derecho Regurgitación yugular Hepatomegalia Edema periférico Ascitis Extremidades frías European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Cuadro clínico JACC Vol. 53, No. 17, 2009

Cuadro clínico JACC Vol. 53, No. 17, 2009

Diagnostico Electrocardiograma S(55%), E(70%) Escrutinio para detectar HAP importante Hipertrofia VD (87%) Dilatación auricular derecha Desviación de AQRS a la derecha (79%) Arritmias supraventriculares JACC Vol. 53, No. 17, 2009 European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Diagnóstico Telerradiografía de tórax 90% anormal al momento del Dx Dilatación AP Ausencia de vasculatura periférica Dilatación de cavidades derechas No correlación clínica JACC Vol. 53, No. 17, 2009 European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Diagnóstico Ecocardiografía Estimación de PAPM = 0.61 X PSAP + 2mmHg Infraestimación por ecuación de Bernoulli en sujetos con regurgitación tricuspidea severa Sobreestimación >10 mmHg No se sugiere para valoración de HP leve asintomática. JACC Vol. 53, No. 17, 2009 European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Diagnóstico Cateterismo corazón derecho Indispensable para el diagnostico de HAP Valoración de la repercusión hemodinámica Prueba de vasorreactividad de circulación pulmonar Morbilidad 1.1%, Mortalidad 0.055% European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Diagnóstico JACC Vol. 53, No. 17, 2009

Diagnóstico European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

JACC Vol. 53, No. 17, 2009

Chan et al. BMC Medical Imaging 2011, 11:7

Establecer el pronostico N Engl J Med 2004;351:1425-36. JACC Vol. 53, No. 17, 2009

Tratamiento Objetivos Mejorar los síntomas Mejorar la capacidad funcional Disminución de la PAP Normalizar el gasto cardiaco Revertir o por lo menos evitar la progresión de la enfermedad Aumentar la sobrevida JACC Vol. 53, No. 17, 2009

N Engl J Med 2004;351:1655-65.

European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Tratamiento Bloqueadores de los canales de Calcio Previo estudio de vasorreactividad Nifedipino 30 mg bid Diltiazem 60 mg tid Amlodipino 2.5 mg/d Aumentar dosis hasta máxima tolerada Hipotensión / edema periférico European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

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Tratamiento Prostanoides Epoprostenol Iloprost Treprostinil Beraprost liofilizado, t ½ de 3-5 min; bomba de infusión IV Único tratamiento que ha demostrado aumentar la sobrevida de manera duradera Dosis inicial 2-4 ng/Kg/min, optima 20-40 Iloprost IV, oral, aerosol; efecto IV similar a epoprostenol Treprostinil Análogo de epoprostenol, mas estable. Mejora la supervivencia Beraprost Oral, mejoría solo por 3-6 meses European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Tratamiento Antagonistas del receptor de endotelina Bosentan Mejoría hemodinámica, clase funcional y efecto perdurable Dosis inicial: 62.5 mg bid, meta: 125mg bid Ambrisentan Mismo efecto Dosis 5-10 mg/d Menos hepatotoxicidad Sitaxentan European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537 N Engl J Med, Vol. 346, No. 12, 2002

Tratamiento Inhibidores de la 5-FDE Sildenafil Tadalafil Vardenafil European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537 N Engl J Med 2005;353:2148-57.

European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Bloqueadores de serotonina Perspectivas GMPc Donadores NO eNOS Activadores de la GC Antiproliferación ITK (Imatinib: Fase III IMPRES) IRK BMPR2 Bloqueadores de serotonina Tergurida PRX-08066 Escitalopram Otros Estatinas Inhibición del SRAA British Journal of Pharmacology (2011) 163 125–140

Caso viñeta La causa de la exacerbación de la falla cardiaca en este paciente es: El avión y el Calcio antagonista La Ciudad de México y el avión El Calcio antagonista y la Ciudad de México

Caso viñeta La causa de la exacerbación de la falla cardiaca en este paciente es: El avión y el Calcio antagonista La Ciudad de México y el avión El Calcio antagonista y la Ciudad de México

Caso viñeta Este paciente debió: Suspender el Calcio antagonista Usar Oxigeno suplementario No viajar a la Ciudad de México y quedarse en Miami

Caso viñeta Este paciente debió: Suspender el Calcio antagonista Usar Oxigeno suplementario No viajar a la Ciudad de México y quedarse en Miami

Caso viñeta El siguiente paso en el tratamiento de este paciente es: Estadificar el estado funcional Agregar inhibidor de 5-FDE Agregar iECA

Caso viñeta El siguiente paso en el tratamiento de este paciente es: Estadificar el estado funcional Agregar inhibidor de 5-FDE Agregar iECA