Universidad Nacional de Asunción Facultad de Ciencias Medicas Post grado de Anestesiología Relajantes Musculares Dra. Cinthia Paniagua Año 2017

Placa Neuromuscular

TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR

EFECTOS DE LOS FÁRMACOS SOBRE LOS RECEPTORES POSTSINÁPTICOS Todos los BNM contienen compuestos de amonio cuaternario y, por ello, están estructuralmente asociados de manera estrecha a la Ach. Los BNM No despolarizantes son antagonistas competitivos, impiden o bloquean la neurotransmisión al evitar la unión de la Ach al RACh muscular. La Sch es un agonista, tiene una acción bifásica sobre el músculo –una contracción inicial, seguida de una relajación o bloqueo de la transmisión porque la placa terminal está continuamente despolarizada.

Bloqueante Neuromuscular Despolarizante Succinilcolina: - Compuesta por dos moléculas de Ach unidas por grupos de acetato de metilo. -Tiene inicio de acción rápido, y una duración de acción ultra corta La dosis de 1 mg/kg p suprime la respuesta a la estimulación neuromuscular en unos 60 seg. - La dosis para niños y lactantes es superior a la de los adultos; se recomienda usar una dosis de 1,5 mg/kg. - Se estima que su vida media oscila entre 3 y 4 minutos - Sufre hidrólisis por la butirilcolineesterasa a succinil monocolina y colina. - La butirilcolinesterasa condiciona el inicio y la duración de acción de la succinilcolina controlando la velocidad de hidrólisis del fármaco. - Usos clínicos: En inducción en secuencia rápida , tto de laringoespasmo y como opción en vía aérea difícil.

Succinilcolina El Bloqueo Neuromuscular inducido por la Sch se prolonga al disminuir la concentración o la actividad de la enzima. Los factores que reducen la actividad de la butirilcolinesterasa: - Hepatopatía - Edad avanzada IMAO - Ecotiofato Embarazo - Malnutrición Quemaduras - Anticonceptivos orales Fármacos citotóxicos - Enfermedad neoplásica Fcos anticolinesterasa - Metoclopramida Bambuterol - Esmolol

Se prolonga significativamente el Bloqueo Neuromuscular por Sch en pctes portadores de variantes anormales de la enzima. El número de Dibucaína es un anestésico local que inhibe la colinesterasa plasmática y se usa para detectar una variante genética anormal de la pseudocolinesterasa. La Dibucaína inhibe la butirilcolinesterasa normal en un grado muy superior (80 %) a la enzima anormal (20%).

Efectos Secundarios Arritmias: Bradicardia sinusal Hiperpotasemia Aumento de la Presión Intraocular Aumento de la Presión Intragástrica Aumento de la Presión Intracraneal Mialgias Espasmo del masetero Hipertermia Maligna

Efectos Secundarios Bradicardia Sinusal: se observa sobre todo en niños quienes tienen un tono vagal predominante y en adultos con más frecuencia después de una segunda dosis. Ritmos Nodales (De la Unión): la incidencia es mayor tras una segunda dosis de Sch. Arritmias Ventriculares: la Succinilcolina reduce el umbral del ventrículo frente a las arritmias inducidas por catecolaminas

Hiperpotasemia: en personas sanas incrementa el K en 0,5 mEq/dl; es bien tolerado y no produce arrritmias. Se observa la hiperpotasemia graves tras el uso de Sch en: -Pctes con Acidosis metabólica grave e hipovolemia. -Pctes con Infecciones abdominales graves presentan aumento de la concentración sérica de K. -Pctes con traumatismo grave -Pctes con quemaduras -Pctes con lesión de la médula espinal -Pctes con enfermedades neuromusculares

Aumento de la Presión Intraocular: Se pone de manifiesto al cabo de 1 min, alcanza el máximo a los 2-4 min y desciende a los 6 min. La administración sublingual de nifedipino puede aliviar el aumento de la PIO secundario a la Sch. No está contraindicado en cxs oculares, salvo que se abra la cámara anterior. Dosis bajas de BNM no despolarizantes evita el aumento de la PIO inducido por la Sch.

Aumento de la Presión Intragástrica: Se debe a fasciculaciones del músculo esquelético abdominal Se evita con la administración de dosis bajas de BNM no depolarizante previo a la uso de Sch En lactantes o niños la Sch no aumenta la PIG en forma apreciable, se explica por la ausencia o presencia mínima de fasciculaciones.

Mialgias: Oscila entre un 0,2 y un 89% Se observa con mayor frecuencia tras una cirugía menor, en mujeres y en pacientes ambulatorios Secundario a las lesiones producidas sobre el músculo por las contracciones no sincronizadas de las fibras musculares adyacentes Dosis bajas de un BMN previene las fasiculaciones, y los inhibidores de prostaglandinas

Interacciones con las Anticolinesterasas La Neostigmina y la Piridostigmina inhiben la Butirilcolinesterasa y la Acetilcolinesterasa. Si se administra Sch después de una Anticolinesterasa, su efecto será acusado y más prolongado. El efecto de la Sch se prolonga de 11 a 35 min cuando se administra 5 min después de la Neostigmina

Contraindicaciones formales — antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna; — miopatías, enfermedad de Steinert; — antecedentes de alergia a la succinilcolina o de alergia cruzada a los relajantes musculares; — déficits congénitos de seudocolinesterasas; — hiperpotasemia o situaciones que exponen a una «fuga» de potasio importante (paraplejía o hemiplejía reciente, síndrome de denervación, quemaduras, tétanos). Contraindicaciones relativas, pero que obligan a usar este fármaco con prudencia: — terreno atópico; — alteraciones del ritmo, insuficiencia cardíaca; — cirugía abierta del globo ocular, en caso de herida del globo ocular; — miastenia — tratamiento con ecotiopato.

Bloqueante Neuromuscular No Despolarizante

Bencilisoquinolinas Atracurio Se metaboliza por reacción de eliminación de Hofmann que depende de la temperatura y del pH y por hidrólisis del éster. Laudanosina es un metabolito que puede exitar el SNC y causar convulsiones Libera histamina dosis dependiente Dosis IV para intubación: 0,5mg/kg Mantenimiento: 0,1 mg/Kg Infusión: 5 a 10 ug/kg/min Incompatibilidad química con el tiopental Debe almacenarse entre 2 a 8 °C, pierde 5 a 10% de su potencia por cada vez que se expone a la T° del ambiente.

Bencilisoquinolinas Cisatracurio: Es el isómero 1R cis-19R cis del Atracurio Se metaboliza mediante una reacción de eliminación de Hofmann El acrilato monocuaternario y la laudanosina son sus metabolitos que se eliminan por orina y bilis Es casi cuatro veces más potente que el Atracurio No causa liberación de histamina Dosis de intubación: 0,2 mg/Kg Infusión: 1 a 2 ug/kg/min Se almacena a 2-8 °C Incompatibilidad química con el Tiopental

Mivacurio: Bencilisoquinolinas Se diferencia del atracurio por la presencia de un grupo fenólico metilado adicional Es metabolizado por la butirilcolinesterasa a una velocidad del 70 al 88% inferior a la de la Sch y se elimina por el riñón (menos del 5%) Libera histamina Dosis de intubación: 0,2 mg/Kg Dosis de Infusión: 4-10 ug/kg/min Su ventaja principal es su duración de acción breve.

Pancuronio: Dosis de Intubación: 0,08- 0,12 mg/kg. Produce hipertensión y taquicardia por la combinación de un bloqueo vagal y estimulación simpática por mecanismos directos e indirectos Es un inhibidor de la butirilcolinesterasa. Se utiliza en intervenciones prolongadas o cuando se desea usar la ventilación postoperatoria Contraindicada su combinación con el halotano en los pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos, y en caso de feocromocitoma. Se metaboliza en grado limitado por el hígado (10%- 20%)y se elimina por vía renal (85%) y en menor medida por vía hepática(15%). El metabolito 3-OH se puede acumular, sobre todo en la insuficiencia renal; su potencia es dos tercios la del compuesto original.

Vecuronio: BNM Esteroideos - Es el derivado N-desmetilado del pancuronio. Dosis de intubación: 0,08 - 0,12 mg/Kg. Infusión: 1-2 ug/Kg/min Reducción acusada en sus propiedades vagolíticas. Se metaboliza en el hígado (30%- 40%) y se elimina por vía renal (40%- 50%) y por hígado (60% aprox). El metabolito 3-OH se acumula sobre todo en la insuficiencia renal; tiene ≈ 80% de la potencia del vecuronio y puede ser responsable del retraso de la recuperación en los pacientes de la UCI.

BNM Esteroideos Rocuronio: - Su estructura química sufre varios cambios en relación a la estructura del pancuronio y del vecuronio que hace que sea un compuesto con un comienzo de acción mas rápido. Es casi de 6 a 10 veces menos potente que el pancuronio y el vecuronio, respectivamente. Dosis de intubación: 0,6 mg/kg a 1,2 mg/kg. Infusión: 5-12 ug/kg/min. Posee propiedades vagolíticas leves Prácticamente no se metaboliza y se elimina principalmente por el hígado (más del 70%), y una pequeña fracción (≈ 10%) se elimina en la orina.

Fumaratos asimétricos amonio-mixtos El gantacurio y el CW 002 representan una nueva clase de BNM no despolarizantes bicuaternarios. Gantacuronio: -Posee una duración de acción ultracorta. -Los datos sobre el comienzo de acción y la recuperación del bloqueo fueron similares a los observados tras la administración de Sch. -Libera histamina. -Dos rutas de inactivación: Una, mas lenta, es la hidrólisis del éster, y la segunda, que tiene lugar con mayor rapidez, se produce a través de la aducción de la cisteina.

METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

POTENCIA DE LOS BNM NO DESPOLARIZANTES La potencia de un fármaco se suele expresar por la relación dosis-respuesta. La dosis de un fármaco BNM que es necesaria para producir un efecto es su potencia. La relación dosis-respuesta de los BNM no despolarizantes tiene una forma sigmoidea

MANEJO CLÍNICO Usos de los BNM - Durante la inducción de la anestesia para facilitar la intubación. - La relajación de los músculos respiratorios, especialmente del diafragma, permite una ventilación controlada. - La parálisis de los músculos abdominales y del diafragma suele ser necesaria intraoperatoriamente.

Sensibilidad variable entre los distintos grupos musculares La sensibilidad de las uniones neuromusculares a los efectos de los BNM varia ampliamente entre los distintos grupos musculares. La dosis de BNM no despolarizante necesaria para bloquear el diafragma es de 1,5 a 2 veces la del músculo aductor del pulgar El comienzo del bloqueo neuromuscular es significativamente superior en el diafragma y los aductores laríngeos que en el aductor del pulgar. El flujo sanguíneo regional determina el momento del inicio y de la desaparición de los BNM no despolarizantes.

Sensibilidad variable entre los distintos grupos musculares Por el contrario, los músculos de la vía respiratoria superior son muy sensibles a los efectos de los BNM. La sensibilidad del músculo masetero a los BNM no despolarizantes es un 15% superior a la del aductor del pulgar. Pacientes con una TOF inferior a 0,9 en la URPA manifiesten con más frecuencia episodios respiratorios que los pacientes con una TOF igual o superior a 0,9.

DOSIFICACIÓN Dosis mayores producirán, hasta cierto punto, un comienzo más rápido del efecto. Se ajusta la dosis en función de la variabilidad de las respuestas individuales de los pacientes a los BNM. Este ajuste no se puede realizar sin la monitorización del BNM. Se debe evitar la sobredosis por dos motivos: Para limitar la duración del efecto del fármaco, adecuandolo a la duración estimada de la intervención quirúrgica Para evitar efectos cardiovasculares indeseables.

Dosis inicial La dosis inicial del BNM se elige según el motivo de su administración. Convencionalmente, las dosis que se emplean para facilitar la intubación traqueal son el doble de la ED95. Si se ha intubado la tráquea sin emplear un BNM y el objetivo de administrar un BNM es producir relajación quirúrgica, se administrara una dosis ligeramente inferior a la ED95.

Dosis de Mantenimiento Se administrarán dosis de mantenimiento de BNM, aproximadamente entre la décima parte (en caso de un BNM de acción prolongada) y la cuarta parte (en el caso de BNM de acción intermedia y acción corta) de la dosis inicial. Estas dosis no se deberán administrar hasta que el paciente no manifieste signos claros del comienzo de la recuperación de la dosis anterior. La relajación se puede mantener mediante la infusión continua de fármacos de acción intermedia y corta.

La velocidad del inicio es inversamente proporcional a la potencia de los BNM no despolarizantes. Una ED95 alta(es decir, una potencia baja) es indicativa de un comienzo rápido del efecto, y viceversa. Cuando se emplea un BNM potente, se administran menos móleculas que en el caso de la administración de una dosis equipotente de un fármaco de menor potencia. Debido a este gradiente más bajo de concentración, hace falta más tiempo para que se distribuyan suficientes móleculas de un fármaco potente en la unión neuromuscular.

Intubación traqueal rápida La Sch se emplea habitualmente, porque proporciona siempre una relajación muscular entre 60 y 90 s y tiene una corta duración de acción. Cuando la Sch sea inadecuada o este contraindicada, se pueden administrar dosis altas de Rocuronio (1,2 mg/ Kg).

Interacciones entre los BNM no despolarizantes La mezcla de dos BNM no despolarizantes puede ser aditiva o sinérgica. Se han demostrado interacciones aditivas tras la administración de fármacos relacionados a nivel químico, como el atracurio y el mivacurio, o tras la coadministración de diversas parejas de BNM esteroideos. Las combinaciones de BNM que no se parecen a nivel estructural (p. ej., un bloqueante esteroideo con una bencilisoquinolina), producen una respuesta sinérgica.

Interacciones entre la Sch y los BNM no despolarizantes La interacción entre la Sch y los BNM no despolarizantes depende del orden de la administración y de las dosis empleadas. Dosis bajas de diferentes BNM no despolarizantes administradas antes de la Sch para prevenir las fasciculaciones tienen un efecto antagonista sobre el desarrollo del consiguiente bloqueo despolarizante inducido por Sch. Los efectos de la sch administrada antes de los BNM no despolarizantes han obtenido resultados contrapuestos.

Interacciones con los anestésicos inhalatorios La anestesia profunda inducida por anestésicos inhalatorios potentes (en ausencia de bloqueo neuromuscular) puede producir una ligera reducción de la transmisión neuromuscular. Aumentan los efectos de los BNM no despolarizantes. Reducen la dosis de BNM necesaria y prolongan tanto la duración de la acción del bloqueante como la recuperación del bloqueo neuromuscular, dependiendo de la duración de la anestesia, del anestésico inhalatorio y de la dosis administrada. El orden de potenciación :es desflurano > sevoflurano > isoflurano > halotano > oxido nitroso-barbiturato- opioide o anestesia con propofol.

Interacciones con los antibióticos La mayoría de los antibióticos pueden producir bloqueo neuromuscular en ausencia de fármacos BNM. Los aminoglucósidos, las polimixinas, la lincomicina y la clindamicina inhiben principalmente la liberación preunión de la acetilcolina y también deprimen la sensibilidad a la acetilcolina de los nAChR postunión. Las tetraciclinas muestran solo actividad postunión. Cuando se combinan con BNM, los antibióticos antes descritos pueden potenciar el bloqueo neuromuscular.

Temperatura La hipotermia prolonga la duración de la acción de los BNM no despolarizantes. El proceso de eliminación de Hofmann del atracurio se retrasa por la reducción del pH y, sobre todo, de la temperatura. La duración de la acción se prolonga de forma notable con la hipotermia La hipotermia leve no altera la eficacia de la neostigmina.

Interacciones con magnesio y calcio El sulfato de magnesio, administrado como tratamiento de la preeclampsia y eclampsia, potencia el bloqueo neuromuscular inducido por BNM no despolarizantes. En pacientes tratados con magnesio también se atenúa la recuperación inducida por la neostigmina En pacientes tratados con magnesio hay que reducir las dosis de BNM no despolarizantes y ajustarlas cuidadosamente con un estimulador nervioso para garantizar la recuperación adecuada de la función neuromuscular al final de la intervención. La interacción entre magnesio y Sch es controvertida. Sin embargo, los resultados mas recientes sugieren que el magnesio antagoniza el bloqueo producido por la Sch.

Interacciones con el litio Inhibe la transmisión neuromuscular a nivel presináptico y la contracción muscular a nivel postsináptico. Se han observado casos de prolongación del bloqueo neuromuscular en pacientes que tomaban carbonato de litio y BNM despolarizantes y no despolarizantes. Los BNM se deben administrar en dosis progresivas y reducidas, que se ajustarán según el grado de bloqueo necesario.

Interacciones con anestésicos locales y fármacos antiarrítmicos Dosis intravenosas altas de la mayoría de los anestésicos locales bloquean la transmisión neuromuscular; en dosis más bajas fomentan el bloqueo neuromuscular que se consigue mediante los BNM despolarizantes y no despolarizantes. Varios fármacos que se utilizan para el tratamiento de las arritmias aumentan el bloqueo inducido por BNM.

Gracias…