RELAJANTES NEUROMUSCULARES

Presentación del tema: "RELAJANTES NEUROMUSCULARES"— Transcripción de la presentación:

1 RELAJANTES NEUROMUSCULARES
María Heredia Rodríguez MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2 ¿RELAJAR O NO RELAJAR? Griffith y Johnson (1942), uso sistemático del curare Introducción dentro de arsenal terapéutico habitual de anestesia Tendencias a favor y en contra

3 TRANSMISIÓN DEL IMPULSO NERVIOSO
-M. esquelético inervado por nervios motores -PLACA MOTORA: Fibra muscular + nervio -UNIDAD MOTORA: Fibras musculares inervadas por un nervio.

4 PLACA MOTORA Región presináptica Hendidura sináptica
Región postsináptica

5 TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR (I)
Presináptica: potencial de acción, despolarización, canales de calcio voltaje-dependientes, salida de acetilcolina Hendidura: acetilcolina sufre hidrólisis o unión receptores nicotínicos

6 TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR (II)
Postsinapsis: Cambio configuración receptores nicotínicos canales iónicos Na-K. Consecuencia: potencial de placa, potencial de acción (umbral), contracción fibra muscular

7 RECEPTORES DE LA ACETILCOLINA EN EL MÚSCULO
Nicotínicos Receptores sinápticos postsinápticos Receptores sinápticos presinápticos Receptores extrasinápticos postsinápticos

8 RECEPTORES SINÁPTICOS POSTSINÁPTICOS
La estructura que los alberga: Glucoproteína de Da. Pentamérica. Receptores en las subunidades alfa 2 ACh con 2 subunidades alfa para cambio conformación

9 RECEPTORES EXTRASINÁPTICOS POSTSINÁPTICOS (I)
-En el músculo, fuera de la unión neuromuscular -Lo normal 5% -Dificultad del estímulo en placa (lesiones nerviosas, quemados, inmovilizados)

10 RECEPTORES EXTRASINÁPTICOS POSTSINÁPTICOS (II)
-Cambio de epsilon por gamma -Formación y destrucción rápida -Tiempo de apertura del canal X2 -Más sensible a agonistas y responde peor a antagonistas -Cuidado con succinilcolina

11 BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Receptores sinápticos postsinápticos - BLOQUEO DESPOLARIZANTE - BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE

12 BLOQUEO DESPOLARIZANTE
- Persistencia de agonista en placa resultando: 1º PARÁLISIS 2º BLOQUEO EN FASE II - Succinilcolina: único RNM despolarizante usado en la actualidad.

13 SUCCINILCOLINA (I) 2 moléculas de acetilcolina unidas por función éster Rápido comienzo de acción / rápida recuperación / precio económico Persistencia: Bloqueo fase II

14 SUCCINILCOLINA (II) Intubación en seg. con 3-5 DE95 (DE95: 0,26mg/kg) Duración clínica normal bloqueo: 6-8 min. Unión a receptor postsináptico y persistencia en hendidura sináptica más tiempo que acetilcolina, difusión a plasma (gradiente concentración), colinesterasa plasmática Potenciación con anticolinesterásicos

15 SUCCINILCOLINA (III) Acción de la colinesterasa alterada:
Disminución: congénita, embarazo, pesticidas, RN, ancianos, alt. hepáticas y renales, malnutrición, citotóxicos, circulación extracorpórea, glucocorticoides, anticonceptivos orales… Aumento: obesidad, hiperlipemia

16 SUCCINILCOLINA (IV) Efectos secundarios: Fasciculaciones, mialgias
↑ Presión intraabdominal ↑PIC ↑PIO Mioglobinemia ↑CPK Hipertermia maligna Espasmo masetero Parálisis prolongada ↑ K grave 3-5mEq/L Bradicardias Interacción con otros fármacos Anafilaxia

17 BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (I)
Antagonistas competitivos sin actividad intrínseca Unión a una o las dos subunidades alfa Disociación rápida y espontánea del receptor y unión de nuevo al mismo o a otro Difusión por gradiente de concentración al plasma para su metabolismo

18 BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (II)
Generalidades: -SNC: No atraviesa BHE -No alteración de la PIO -No afectación ganglios autonómicos -Liberación histamina (atracurio) si administración rápida y dosis altas -Cambios cardiovasculares (FC, PA, GC): vecuronio muy estable. Pancuronio bloqueo R M2 cardiacos: Taquicardia

19 BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (III)
BENCILISOQUINOLEÍNICOS: atracurio, cisatracurio, mivacurio AMINOESTEROIDEOS: pancuronio, vecuronio, rocuronio De todos, el rocuronio es el de comienzo de acción más rápido

20 ATRACURIO Eliminación: vía de Hoffman (pH y Tª fisiológicos), utilización en fallo hepático y renal Metabolitos tóxicos (laudanosina: convulsiones en animales; no en humanos) Intubación con 2 DE95 (DE95: 0,25 mg/Kg) en 150 seg Puede liberar histamina (hipotensión y taquicardia). No administrar en alérgicos y asmáticos

21 CISATRACURIO Estereoisómero aislado del atracurio. Mejor perfil (potencia y efectos secundarios) Degradación de Hoffman. Útil en fallo hepático y renal Menos cantidad de metabolitos tóxicos (laudanosina) Mayor tiempo para intubación con 2 DE95 (0,05mg/Kg): 2-3 min. Inicio de acción más lento y mayor duración que atracurio No libera histamina. Estabilidad hemodinámica. Uso en alérgicos y asmáticos

22 MIVACURIO Hidrólisis por butirilcolinesterasa plasmática. Duración corta (20-25 min) Tiempo intubación 2,6 DE95 (DE95: 0,075 mg/Kg): 3 min Libera histamina Neostigmina puede prolongar su acción Efecto probablemente prolongado en fallo hepático y en fallo renal

23 RNMND AMINOESTEROIDEOS
Características generales: -Alta potencia -Mínima toxicidad -Poco histaminérgicos -Metabolitos con baja capacidad bloqueadora -Acumulación del fármaco y metabolitos

24 PANCURONIO Intubación con 2 DE95 (DE95: 0,05-0,06mg/Kg) en 3-4 min
Acción prolongada Reversión lenta (necesidad de anticolinesterásicos) Gran acumulación de fármaco y metabolitos Eliminación hepática y renal No liberación de histamina Muy económico (no disponible ya en España)

25 VECURONIO Intubación con 2 DE95(DE95: 0,04-0,05 mg/Kg) en 3-4 min
Metabolización hepática y excreción biliar mayoritariamente. Cuidado en enfermedades del tracto hepatobiliar. Uno de sus metabolitos tiene la ½ de acción bloqueante

26 ROCURONIO Intubación con 2 DE95 (DE95: 0,3 mg/Kg) en 60 seg.
Duración intermedia Eliminación fundamental hepatobiliar Ausencia de metabolitos medibles No libera histamina. Gran estabilidad CV Válido para obstetricia, urgencias, estómago lleno, cirugías cortas y largas

27 REVERSIÓN RNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (I)
Anticolinesterásicos: neostigmina Hidrólisis por acetilcolinesterasa de la hendidura. Más tiempo unida.  acetilcolina (R post- y pre- sinápticos)

28 REVERSIÓN RNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (II)
Reversión depende de múltiples factores: -Características fármaco -Dosis -Tiempo -Método administración (bolo, infusión contínua) -Sensibilidad individual -Enfermedades (Nm, hepáticas, renales) -Interacción con otros fármacos

29 REVERSIÓN BNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (III)
Recobro clínico adecuado: Buena ventilación pulmonar, protección, mantenimiento y permeabilidad vía aérea Signos clínicos: Cabeza levantada 5 seg, ojos abiertos sin diplopia (interacción F)… TOF>0,9 Recurarización bastante frecuente (larga e intermedia duración): Riesgo de hipoventilación, aspiración…

30 REVERSIÓN BNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)
Dosis neostigmina: 40 microgramos/Kg Máxima dosis, no beneficios con incrementos Efectos autonómicos por ↑ACh en sinapsis postganglionares PS: ↑secreción glándulas exocrina, ↑peristalsis, broncoconstricción, bradicardia, hipotensión. Atropina, glucopirrolato

31 REVERSIÓN BNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (V)
¿Por qué búsqueda de nuevos fármacos? -Recurarización postquirúrgica: 16-64% una dosis RNMND acción intermedia -No revierten bloqueos profundos: Necesidad de 10-25% receptores libres -Dificultad de coincidencia TOF ≥ 0,9 y final de intervención -Pacientes no intubables no ventilables inesperados

32 SUGAMMADEX

33 SUGAMMADEX (II) - CICLODEXTRINA GAMMA MODIFICADA
- COMPLEJO RÁPIDO, IRREVERSIBLE E INACTIVO CON AMINOESTEROIDEOS (rocuronio, vecuronio y pancuronio) - RELACIÓN 1:1

34 SUGAMMADEX (III) - Uniones electrostáticas
- Disminución concentración efectiva de rocuronio en plasma - Gradiente de concentración, salida rocuronio de hendidura y tejidos

35 SUGAMMADEX (IV) Mejor que neostigmina en:
-Más rápido y efectivo con rocuronio y vecuronio -Mínimos efectos secundarios en los estudios realizados -No estimulación muscarínica Problemas: ¿precio? -No eficiente con atracurio y cisatracurio -¿Rutina?¿Succinilcolina para pacientes “problemáticos” desde un principio?

36 SUGAMMADEX (V) BIBLIOGRAFÍA:
Sorgenfrei IF, Norrild K, Larsen PB, Stensballe J, Ostergaard D, Prins ME, et al: Reversal of rocuronium-induced neuromuscular block by the selective relaxant binding agent sugammadex: A dose-finding and safety study. Anesthesiology 2006; 104: Boer HD, van Egmond J, van de Pol F, Bom A, Booij LHDJ: Reversal of profound rocuronium neuromuscular blockade by sugammadex in anesthetized rhesus monkeys. Anesthesiology 2006; 104: Shields M, Giovanelli M, MIrkhur K, Moppett I, Adams J, Hermens Y: Org (sugammadex), a selective relaxant binding agent for antagonism of prolonged rocuronium-induced neuromuscular block. Br J Anaesth 2006; 96(1): Gijsenbergh F, Ramael S, Houwing N, van lersel T: First human exposure of Org 25969, a novel agent to reverse the action of rocuronium bromide. Anesthesiology 2005; 103: