COMPLICACIONES DE LAS TRANSFUSIONES. OSCAR DE LA PEÑA P. RESIDENTE 2 AÑO. ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN.

REACCION TRANSFUSIONAL Las reacciones transfusionales pueden ser definidas como cualquier reacción adversa que ocurre como consecuencia de la colocación de sangre o sus derivados. Es la respuesta anormal del paciente a la administración de sangre o cualquiera de sus componentes, celulares o no celulares. Pueden ser consecuencia de eventos inmunitarios mediados por anticuerpos, anticoagulantes, conservantes, productos del metabolismo y destrucción celular

Quienes necesitan tener conocimientos sobre este tema ?. Personal médico que lo ordena. Enfermeras y personal que realiza la transfusión. Trabajadores de los bancos de sangre. Anestesiólogos y residentes de anestesia.

Signos / Sintomas Fiebre Escalofrió / temblores. Cambios en la piel Dolor Cambios circulatorios. Cambios pulmonares. Cambios en la coagulación y sangrado Cambios psicológicos y en el estado mental (sensación de muerte).

Clasificación de las reacciones adversas a las transfusiones. AGUDAS Menor de 24 HorasTARDIAS Mayor de 24 Horas SEGÚN EL TIEMPO DE APARICION DE LOS SINTOMAS SE CLASIFICAN EN:

Que hacer primero ? Paso 1: DETENGA LA TRANSFUSIÓN. Mantenga un acceso IV con sln salina 0.9%. La cantidad de sangre incompatible predice la gravedad de la transfusión. Paso 2: Realice una revisión de la transfusión Al lado del paciente y en el banco o servicio de transfusión.

AGUDAS CON FIEBRE Reacción transfusional hemolitica aguda Reacción febril no hemolitica Reacción febril de causa no inmune (Sepsis) TRALI AGUDAS SIN FIEBRE Alergicas Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO) Clasificación de las reacciones transfusionales (FIEBRE VS TIEMPO) TARDIAS CON FIEBRE Reacción transfucional hemolitica tardia. Enfermedad injerto contra huesped Aloinmunización. TARDIAS SIN FIEBRE Sobrecarga de hierro. Transmisión infecciosas (Hep B,Epstein bar) Purpura postransfusional.

1-Reacción transfusional hemolitica aguda Potencialmente destrucción catastrofica de GR incompatibles. Errores de etiqueta ( 60%)

Reacción transfusional hemolitica aguda Signos y sintomas. Fiebre /escalofríos (temblor). 80% Dolor en el sitio de infusión/ torax / flancos. Hipotensión/ schock. Sangrado / DIC / hemoglobinuria. Alteración del estado mental. (Miedo a morir)

Pico de fiebre en la Reacción transfusional hemolitica aguda

Reacción transfusional hemolitica aguda Hallazgos de laboratorio. Hemoglobinemia (horas) …... Hemoglobinuria (dias) El test de coombs + (a menos que haya una destrucción completa de los GRE ). Hiperbilirubinemia CID (dimero D y productos de degradación de la fibrina). Mas que todo dada por incompaibilidad ABO

Anticuerpos vs Reacción transfusional hemolitica

Patofisiología de la Reacción transfusional hemolitica aguda No necesita mucha sangre (10ml) Anticuerpos fijan el complemento (IgM > IgG) Hemolisis intravascular. Cambios inflamatorios, coagulación …. Consecuencias circulatorias. Hemolisis extravascular con C3b / anticuerpos

Patofisiología de la Reacción transfusional hemolitica aguda Cambios inflamatorios. FNT alfa, IL 1B, IL6 ( Pirogénicos) Todos los anteriores estimulan a las WBC a activarse ( IL8)

Patofisiología de la Reacción transfusional hemolitica aguda Coagulación: Los complejos Ag – Ab activan el F XII. El complemento y las citoquinas (FNT alfa) activan el factor III. CID en 10 % de los pacientes o mas.

Patofisiología de la Reacción transfusional hemolitica aguda Cambios circulatorios: Se genera ON desde C3a/ C5a, IL 1b, FNT alfa Vasodilatación. Se genera bradiquinina por los complejos Ag/Ab. Schock Colapso sistémico. Riesgo de edema pulmonar debido a la resucitación.

Patofisiología de la Reacción transfusional hemolitica aguda Concecuencias renales: Vasoconstricción por el sistema simpático. Hb libre barre el ON renal. Microtrombos / complejos Ag –Ab / estroma de los eritrocitos Falla renal oligurica en 1/3 de los pacientes.

Tratamiento de la Reacción transfusional hemolitica aguda Hidratación y diuresis Mantener la producción de orina Al menos a 1ml /Kg / hora (furosemida) Bajas dosis de dopamina ( + o -) Heparina para el tratamiento temprano de la CID. ?

2-Reacciones febril no hemolitica No expicable elevación de 1C o 2F de la T. Diagnostico de exclusión. No es un umbral definitivo. Porque ? Incremento en la citoquinas y sustancias pirogénicas. Derivadas de los WBC FNT alfa, IL B, IL 6

Cuando ocurre ?

Reacción febril no hemolítica (Signos y sintomas). Fiebre y escalofríos. Si ocurren muy temprano sospeche sepsis. Laboratorios negativos.

Reacción febril no hemolítica (Tratamiento ) Detener la transfusión. Acetaminofén u otros antipiréticos. Prevención escoger siempre transfusiones leuco reducidas.

3-Reacción transfusional febril de causa no inmune (Sepsis) Contaminación bacteriana es el principal riesgo de infecciones > virus. Este tipo de reacción ocurre mas en productos cerca de la fecha de expiración.

Fuentes de sepsis. Contaminantes en la piel. Bacterias u otros organismos en la sangre del donante. Sepsis subclínica es común. En transfusiones de plasma es muy poco común encontrar microorganismos

Reacción transfusional febril de causa no inmune (Sepsis) Microorganismos. GRE Bacterias gram(-) : Yersinia enterocolitica, E. Coli, Enterobacter,Serratia, Pseudomonas. Endotoxinas Plaquetas Bacterias gram (+) :Staph epidermidis.

(Sepsis) Signos y sintomas. Comienzo rápido de fiebre alta. Temblores fuertes. Dolor abdominal. Schock CID

Pico febril sepsis asociada a transfusión ( GRE vs plaquetas)

SEPSIS por transfusión (Diagnósticos diferenciales). Reacción transfusional hemolitica aguda Fiebre mas rápido y mas severa. Reacción anafilactica secundaria a trasfusión. Fiebre en sepsis vs no fiebre en reacción anafilactica. Edema, eritema generalizado. Sepsis de origen diferente a la transfusión

SEPSIS por transfusión (Laboratorio). Color oscuro de la unidad de GRE. ( asociado a contaminación bacteriana marcada) Hemoglobina libre ( destrucción celular) Coombs directo negativo ( no inmune) Gram y CULTIVO.

SEPSIS por transfusión (TOMA DE MUESTRAS PARA CULTIVO.)

SEPSIS por transfusión ( tratamiento) Tratamiento: Antibioticos IV. Tratamiento de soporte.

4- TRALI ( transfusion reaction acute lung injury)  Etiologia: Es una lesión pulmonar no cardiogénica, donde los anticuerpos anti- leucocitos en las unidades de sangre al pasar al receptor, producen aglutinación de leucocitos, quedando atrapados en la microcirculación pulmonar. Estos a su vez producen más inflamación y alteran la membrana alveolar. Anticuerpos HLA o antígenos específicos de los neutrófilos en la sangre del donador activan leucocitos. Hipoxemia ( PaO2/FiO2 <300 o sat O2 < 90%),infiltrados torácicos bilaterales. No otros factores de riesgo para edema pulmonar.

TRALI

TRALI ( Síntomas, DDx) Sintomas comunes: Fiebre, escalofríos, hipertensión con posterior hipotensión. Mas comun con transfusión de plasma. Diagnostico diferencial: SDRA. Anafilaxis. Infarto agudo de miocardio y desordenes pulmonares.

TRALI (Fisiopatología) Anti HLA/ Anti neutroflos atacan los neutrofilos.

TRALI Diagnostico: rayos x de torax, saturación de oxigeno menor de 90% y descartar edema de origen cardiogenico ( péptido auricular natriurético) Tratamiento:Interrupción inmediata de la transfusión, Acceso venoso permeable, Oxigenoterapia/ventilación asistida ( Soporte respiratorio), Corticosteroides endovenosos y Vasopresores en caso de hipotensión. Mortalidad del %. 80% se recuperan rapidamente.

AGUDAS CON FIEBRE 1 Reacción transfusional hemolitica aguda 2 Reacción febril no hemolitica 3 Reacción febril de causa no inmune (Sepsis) 4 TRALI AGUDAS SIN FIEBRE 5 Alergicas 6 Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO) Clasificación de las reacciones transfusionales (FIEBRE VS TIEMPO)

5- Reacción alérgica leve Urticaria local. Reacción de hipersensibilidad tipo 1. Difenhidramina (Benadril) previene ( + o -) y tratamiento. Es posible restaurar la transfusión. Se pueden encontrar sintomas respiratorios superiores e inferiores.

Reacciones de hipersensibilidad tipo 1.

Reacción alérgica severa. Reacción anafiláctica: Schock Hipotensión. Síntomas respiratorios con hipotensión Síntomas gastrointestinales.

Reacción alérgica severa. Causa mas común es la deficiencia de IgA. Estas personas desarrollan anti Ig A (Ige) cuando son expuestos por segunda ocasión a la Ig A.

Diagnosticos diferenciales. Reaccion anafilactica coincidencial. Reacción transfusional hemolitica aguda. Reacción febril de causa no inmune (Sepsis) Embolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio.

Reacción alérgica severa. (Tratamiento y prevención)  Tratamiento : Interrupción inmediata y definitiva de la transfusión. Acceso venoso permeable. Corticosteroides. Adrenalina.  Prevencion: Paciente con IgA baja: Manejo con concentrados eritrocitarios lavados a fondo, GRE sin IgA.

6- Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO)  Etiología: Son cambios hemodinámicos, en un paciente llevado a hipervolemia a consecuencia de la transfusión. Ancianos/niños/cardiopatas/falla renal.  Síntomas: -Tos/expectoración serosanguinolenta/cianosis/disnea/ortopnea. -Aumento rápido de presión sistólica. -Signos de insuficiencia cardiaca congestiva.

TACO Rx de torax: Infiltrados bibasales con una silueta cardiaca ancha. Ddx diferenciales: TRALI. IAM. Embolismo pulmonar. Ruptura de valvula cardiaca.

Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO)  Tratamiento: Cabecera a grados. Suspensión inmediata de la transfusión. Oxigeno terapia. Acceso venoso permeable. Administración de diuréticos. Vasodilatadores si cifras TA elevadas. Drogas que aumenten la capacitancia (morfina)  Prevención: -Recibir los componentes en el menor volumen posible. -Fraccionamiento de la transfusión para 24 horas.

Clasificación de las reacciones transfusionales (FIEBRE VS TIEMPO) TARDIAS CON FIEBRE Reacción transfucional hemolitica tardia. Enfermedad injerto contra huesped TARDIAS SIN FIEBRE Transmisión infecciosas. Purpura postransfusional. Sobrecarga de hierro.

7-Reacción transfusional hemolítica tardía  Etiología: Es una reacción que ocurre por anticuerpos tipo: anti kell,anti-ss, anti-v, anti-p1, anti-kidd, anti-diego, anti rh y anti duffy. Se presenta una hemólisis extravascular de origen inmune, en la cual hay una sensibilización previa, cuando se produce una segunda exposición produce una respuesta dada por la IgG, adhiriéndose al glóbulo rojo extraño. Hay cierta activación del complemento que favorece el cambio en la forma de eritrocito.

Reacción transfusional hemolítica tardía.  Síntomas: Hemolisis extravascular ocurre en las posteriores 24 horas de la transfusión hasta 28 dias. Fiebre. Malestar general. Ictericia/aumento de bilirrubina no conjugada. Fiebre. Hto del paciente no aumenta a pesar de la transfusión. Prueba de coombs (+). Tratamiento no requerido en la mayoria de los casos, si es severa tratarlo como una reacción transfusional hemolítica aguda.

8- Enfermedad injerto vs huésped asociada a transfusión. Rara. Ataque por los linfocitos T del donante hacia los tejidos del paciente. Casi siempre fatal (96 %). Factores de riesgo (Inmunosupresión). Trasplantados. Recién nacidos de bajo peso (prematuros). Fetos que han recibido transfusión in útero. Pacientes inmunosuprimidos post-quimioterapia. Donación dirigida intrafamiliar. VIH.

Fisiopatología de enfermedad injerto vs huesped asociada a transfusión. Principalmente ataca la piel, el higado, el tracto gastro intestinal, las membranas mucosas y la medula osea CD 4 CD 8 NK Ag HLA del paciente

Enfermedad de injerto contra huésped 7 – 10 días postransfusión/96 % mortalidad.  Síntomas: -Fiebre/escalofríos. -Rash cutáneo/Urticaria. -Nauseas/Vómitos/Diarrea/Hemolisis. -Linfadenopatia/Pancitopenia (Infecciones).  Prevención: - Los hemoderivados se irradian (1500 – 3000 cGy).

Clasificación de las reacciones transfusionales (FIEBRE VS TIEMPO) TARDIAS CON FIEBRE Reacción transfucional hemolitica tardia. Enfermedad injerto contra huesped TARDIAS SIN FIEBRE Transmisión infecciosas. Purpura postransfusional. Sobrecarga de hierro.

9- Enfermedades infecciosas trasmitidas por transfusiones  Infección post-donación crónica: las principales infecciones que se producen son: (ventana epidemiológica) VIH sida Hepatitis aguda, crónica o cirrosis hepática por hepatitis a,b,c,d. Infección severa pulmonar y gastrointestinal por parvovirus b19. Neuropatías por herpex virus 6 y 8. Sepsis por yersinia enterocolitica. Enfermedad de chagas. Malaria. Mononucleosis infecciosa por virus de epstein barr. Enfermedad de lyme por espiroqueta borrelia.

10- Purpura post transfusional  Mecanismo: desarrollo de aloanticuerpos contra antígenos plaquetarios específicos HLA clase I-II donador/linfocitos T CD4-CD8 del receptor. Destruyen las plaquetas de propio huésped. Refractariedad a las plaquetas. Síntomas: disminución de plaquetas en forma precipitada en entre los dias post transfusion. Ddx diferencial: PTI, CID,PTT. Mortalidad de hasta el 12 % Tratamiento: IGIV, si falla -----plasmaféresis.

11-Sobrecarga de hierro  Etiología: Paciente que reciben frecuentemente transfusiones. a lo largo de la vida acumularan concentraciones altas de hierro. Hemosiderosis. Cada unidad de GRE aporta 250 mg de hierro.

Sobrecarga de hierro  Síntomas: Alteraciones hepáticas. Datos de falla cardiaca.  Tratamiento: Agentes quelantes

Bibliografía. Transfusion Reactions por Savage, William J Hematology/Oncology Clinics of North America, 06/2016, Volumen 30, Número 3 Transfusion Reactions D. Joe Chaffin, MD November/December 2012 Blood Bank Guy Podcast TRANSFUSION REACTIONS TO BLOOD AND CELL THERAPY PRODUCTS. Jacquelyn D. Choate, Robert W. Maitta, Christopher A. Tormey, YanYun Wu, and Edward L. Snyder. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion: Annual Summary for Fiscal Year aProblem/TransfusionDonationFatalities/ucm htm