NEUMONIA Mendoza Cuestas Edinson Edgardo

DEFINICION  La neumonía es una infección del parénquima del pulmón.  Clasificacion Neumonía extrahospitalariaNeumonía intrahospitalaria o vinculada con el uso de un respirador mecanico

FISIOPATOLOGIA  La neumonía es consecuencia:  Proliferacion de microorganismos.  Respuesta inmunológica del hospedador.  Los microorganismos llegan a las vías respiratorias mediante:

 Factores mecánicos del hospedador:  Vibrisas y cornetes  Ramificaciones del árbol traquebronquilas  mecanismos de limpieza mucociliar.  Factores antibacterianos locales.  Mecanismo de tos  protección contra la broncoaspiracion.  Flora normal de la orofaringe  impide la adherencia de otros microorganismos en la superficie. FISIOPATOLOGIA

 Cuando los microorganismos vence las barreras mencionadas llegan a los alveolos.  Se activan los Macrofagos alveolares auxiliados por las proteinas A y D de la sustancia tensioactiva (actividad opzonizadora, antimicrobiana y antiviral).  Cuando los microorganismos superan a los macrofagos se manifesta las NEUMONIA CLINICA.  Los Macrofagos desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas desencadenando el SINDROME CLINICO DE NEUMONIA FISIOPATOLOGIA MEDIADORES INFLAMATORIOS IL-1 y FNT-a  Fiebre IL-8 y FSC-G  Neutrofilos

 La inflamacion crea una fuga alveolo-capilar similar al SDRA  pero su fuga es local en un inicio.  Los eritrocitos atraviesan la membrana  HEMOPTISIS  Infiltrado se manifesta en una radiografia.  En la auscultación se escuchan crepitantes. FISIOPATOLOGIA Disminucion del volumen y distensibilidad pulmonar. Fuga capilar Hipoxemia Mayor volumen de secreciones DISNEA

 Una serie de cambios histopatológicos. HISTOPATOLOGIA Fase inicialFase de hepatización roja Fase de hepatización gris Fase final Edema ExudadoPrecencia de Eritrocitos en el exudado Lisis y degradación de los eritrocitos Bacterias en alveolos No hay presencia de bacterias Macrofago es la celula predominante NeutrofilosNeutrofilo es la celula predominante, depósitos de fibrina Han sido eliminados

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Mendoza Cuestas Edinson Edgardo

VIRUSBACTERIAS TIPICASBACTERIAS ATIPICAS Virus de la influenzaS. pneumoniaeMycoplasma pneumoniae AdenovirusHaemophilus influenzaeChlamydophila pneumoniae CoronavirusS. aureus MetaneumovirusKlepsiella pneumoniae Pseudomona aeruginosa ETIOLOGIA Son la causa de un alto % de casos de cpa S. pneumoniae es el mas comun Son resistentes a los lactamicos-B Utilizan: Macrolidos Fluoroquinolona tetraciclina

SintomasSignos FiebreINSPECCION: Taquipnea Antecedentes de escalofrioINSPECCION: Empleo de musculos accesorios SudacionPALPACION: Fremito táctil Tos productiva (esputo mucoso, purulento o hemoptoico) PERCUSION: Matidez Dolor pleuríticoAUSCULTACION: Crepitantes o roces pleurales 20% síntomas del aparato digestivo Fatiga Cefalea Mialgia Artralgia MANIFESTACIONES CLINICAS HEMOPTOSIS EVIDENTE: Sugiere neumonía S. aureus resistentes a meticilina de origen extrahospitalario

DIAGNOSTICO CLINICODIAGNOSTICO ETIOLOGICO En el diagnostico diferencial se deben incluir las enfermedades infecciosas y enfermedades no infecciosas. No se ha demostrado que el tratamiento orientado contra un patógenos especifico sea mejor que el tratamiento empírico. (estadistica) La Exploracion física no tiene mucha sensiblidad y especificidad por lo que suele ser necesaria la radiografia que nos indique un posible organismo causal Pero la identificación reduce la presion de elegir el antibiótico y con ello disminuye el peligro que surga resistencias 1. Tincion Gram y Cultivo de Esputo 2. Hemocultivos 3. Pruebas Urinarias con Antigenos 4. Reaccion en Cadena de la Polimerasa 5. Metodos serológicos 6. Biomarcadores DIAGNOSTICO 1.¿Se trata de neumonía? 2.¿Cual es su origen?

Tincion Gram y Cultivo de Esputo HemocultivosPruebas Urinarias con Antigenos Reaccion en Cadena de la Polimerasa Metodos serológicos Biomarcadores La tinción Gram asegura una muestra idónea para ser cultivadas El patógeno aislado con mayor frecuencia es S. pneumoniae Legionella Pneumophila del grupo I (90-99%) Detectan el acido nucleico de Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae Considera el aumento x4 de IgM especifico Marcadores de inflamacion PCR La tinción puede identificar (S. Pneumoniae, S. Aureur y bacterias gram negativas) Su confirmación diagnostica es bajo por lo que ya no son considerados por métodos obligatorios a no ser que sean pacientes de alto riesgo Antigeno de neumococo (80- 90%) DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

 Criterio: INDICE DE LA GRAVEDAD DE LA NEUMONIA (PSI)  Permite identificar individuos con poco peligro de fallecer TRATAMIENTO Edad Hombres Edad (años) Mujeres Edad (años)-10 Residencia en asilo +10 Comorbilidad Neoplasia +30 Enf. Hepatica +20 Insuficiencia Cardiaca +10 Enf. Cerebrovascular +10 Enf. Renal +10 Examen Físico Est. Mental alterado +20 FR  30 rpm +20 PAS < 90 mmHg +20 T° < 35ºC ó  40ºC +15 FC > 125 lpm +10 Laboratio/Radiología Ph< BUN>30 mg/dL ó >11mmol/L +20 Na < 130 mEq/L +20 Glucosa > 250 mg/dl +10 Hto < 30% ó Hb < 9% +10 PaO2 < 60 mmHg +10 Derrame Pleural +10 TOTAL CLASEPuntos MortalidadTerapia sugerida FINE I <51 0,1%Ambulatorio Oral FINE II  %Ambulatorio Oral FINE III %A u H según criterio FINE IV %Hospitaliza EV FINE V > %Hospitaliza UCIN/UCI-EV

 Criterio: CURB-65  Evalua la gravedad de la enfermedad TRATAMIENTO Confusion + 1 Uremia (Urea >42 mg/dl) + 1 FR > 30 rpm + 1 PAS < 90 mmHg ó PAD < 60 mmHg + 1 Edad > 65 años + 1 TOTAL : Manejo ambulatorio 1-2 : Hosp. abreviada y/o seguimiento amb. ≥3 : Hospitalización UCI ≥ 4 : Evaluar ingreso a UCIN/UCI

 Ni el PSI ni el CURB-65 son exactos para determinar la atención en UCI.  Pacientes menos graves que están en piso y se deterioran mas que los pacientes que se encuentran en UCI.  Se ha propuesto diversas calificaciones para identificar a los pacientes con mayor propabilidad de deterioro temprano TRATAMIENTO Infiltrados multiloularesHipoalbulinemia Hipoxemia grave (saturación arterial <90%) Neutropenia Acidosis grave (pH <7.30)Trombocitopenia Confusion mentalHiponatremia Taquipnea grave (>30 resp/min)Hipoglucemia

 Personas sanas que no han recibido antibióticos los últimos 90 días.  Macrolidos (claritromicina 500mg oral 2 veces al dia, azitromicina 500 mg por dia seguida de 250mg al dia) o  Doxiciclina 100mg 2 veces al dia  Personas con una enfermedad concominantes o que han recibido antibióticos los últimos 90 días.  Fluoroquinolona (moxifloxacino 400mg al dia, gemifloxacina 320mg al dia o levofloxacino 750mg al dia) o  Lactamibo-B (amoxicilina 1g 3 veces al dia o amoxicilina/clavulanato 2g 2 veces al dia) y además un macrolido TRATAMIENTO: antibioterapia empirica

 Fluroquinolona (moxifloxacina 400mg al dia, levofloxacina 750mg al dia)-oral o IV-.  Lactamico-B (cefotaxima 1-2g c/8 h, ampicilina 1-2g c/4-6 h, ertapenem 1g al dia) – IV-y además un macrolido (claritromicina 500mg oral 2 veces al dia, azitromicina 500 mg por dia seguida de 250mg al dia)-oral- TRATAMIENTO: antibioterapia empirica

 Lactamico-B (cefotaxima 2g c/8 h, ampicilina-sulbactam 2g c/8 h) – IV- y además un macrolido (claritromicina 500mg oral 2 veces al dia, azitromicina 500 mg por dia seguida de 250mg al dia)-oral- o Fluroquinolona (moxifloxacina 400mg al dia, levofloxacina 750mg al dia)-oral o IV-. TRATAMIENTO: antibioterapia empirica

 La posibilidad de Pseudomonas  Lactamico-B (piperacilina/tazobactam 4,5g c/6h,cefepima 1-2g c/12h, imipenem 500mg c/6h, meropenem 1g c/8h) y además un ciprofloxacino 400mg c/12h o levofloxacino 750mg al dia.  Lactamico-B y además aminoglucosidos (amikacina 15mg/kg al dia o tobramicina 1,7mg/kg al dia y azitromicina)  Lactamico-B mas aminoglucosidos mas fluoroquinolona.  La posibilidad de S. aureus resistente a meticilina  Agregar linezolida 600mg c/12h o vancomicina 15mg/kg c/12h al principio TRATAMIENTO: antibioterapia empirica

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Mendoza Cuestas Edinson Edgardo

Neumonia Intrahospitalaria  Causas: Patogenos sin resistencia a multiples farmacos Patogenos con MDR S. pneumoniaePseudomona aeruginosa Otros Streptococcus S. Aureus resistente a meticilina Haemophilus influenzaeEspecies de acinetobacter S. Aureus sensible a meticilina Enterobacterias resistentes antibiot. Enterobacterias sensibles antibiot. Especies de enterobacter Escherichia coli Especies de klebsiellas Klepsiella pneumoniaeLegionella pneumophila Especies de proteusEspecies de aspergillus Especies de enterobacter Serratia marcescens

 3 factores en la patogenia  Colonizacion de la orofaringe con microorganismos patógenos  Aspiracion de los mismos de la orofaringe  Deterioro de los mecanismos normales de defensa del paciente  Factor de riesgo “sonda endotraqueal”  evitan los factores mecánicos que impiden la broncoaspiracion y además las bacterias forman biocapas de glucocaliz en la superficie de la sonda.  Pacientes en estado critico su flora normal de la orofaringe es sustituida por patógenos  Factores de riesgo:  Resistencia a antibióticos  Infecciones provenientes de otros pacientes  Equipo contaminado  Desnutricion

MANIFESTACIONES CLINICAS Fiebre Leucocitosis Mayor volumen de secreciones respiratorias

DIAGNOSTICO  Se sugiere que hay 2 estrategias que tienen validez clínica  ESTRATEGIA DE CULTIVOS CUANTITATIVOS  El planteamiento permite diferenciar entre colonización y la infección real al conocer el numero de bacterias.  Su punto débil es el efecto de la antibioterapia que disminuye el numero de colonias.  ESTRATEGIA CLINICA  Permite seleccionar pacientes de bajo riesgo, que necesiten ciclos breves de antibioticoterapia. >10 3 UFC/ml >10 6 UFC/ml Desde 6 pts

TRATAMIENTO