Manejo de Desnutrición Aguda en niños y niñas de 6 a 59 meses de edad Stefano Fedele, Especialista Regional de Nutrición, UNICEF LACRO Betzabé Tello, UNICEF Ecuador Katherine Silva, UNICEF Ecuador Pamela Piñeiros, Promoción de la Salud, MSP Flor Cuadrado, Promoción de la Salud, MSP Fanny Fernandez, Gerencia del Proyecto de Nutrición, MSP Sara Saavedra, Gerencia del Proyecto de Nutrición, MSP de Octubre 2016 Quito, Ecuador

Desnutrición causa 35% de la mortalidad infantil Causas de Muertes Neonatales >35% attributable to undernutritio n Otras – 7% Tetanos – 1% Diarrea – 1% Sepsis – 17% Asfixia – 23% Congenita – 12% Pretermermino – 38%

Nutrición Infantil Adecuada ingesta de alimentos Buena salud Adecuado acceso a los alimentos en cantidad y calidad Cuidado apropiado para niños y mujeres Servicios de salud de calidad y entornos saludables Recursos existentes y su control: humanos, económicos, organizacionales Recursos Potenciales Determinantes inmediatos Determinantes subyacentes Determinantes básicos Manifestaciones E d u c a c i ó n Sistemas Políticos, Económicos, Culturales y Sociales Marco conceptual de los determinantes de la desnutrición infantil Source: Lancet series on Maternal and Child Undernutrition 2008 – Adaptation desde Conceptual framework for analysing the causes of malnutrition, UNICEF, 1997

Mitos sobre la Nutrición LA MALNUTRICION ES UN PROBLEMA DE INGESTA ALIMENTARIA INADECUADA LA MEJORA EN LA NUTRICION - REDUCCION DE LA POBREZA Y AVANCE ECONOMICO DADO LA ESCASEZ DE RECURSOS LAS ACCIONES GLOBALES SON DIFICILES DE REALIZAR FUENTE : AIEPI 2012

LA VENTANA DE LA OPORTUNIDAD PARA LA NUTRICION ( DESDE ANTES DEL EMBARAZO HASTA LOS MESES DE EDAD ) FUENTE : AIEPI 2012 La ventana de los 1000 días

Clasificación

Desnutrición aguda se define por bajo peso para altura, y/o edema bilateral, y/o perímetro braquial de <11.5 cm La desnutrición aguda amenaza la supervivencia de los niños, tanto en situaciones de emergencia como de no emergencia La desnutrición aguda puede ser moderada o severa Los casos de desnutrición aguda se presentan con mayor frecuencia en poblaciones afectadas por la pobreza, bajo acceso a servicios básicos de salud, agua y saneamiento básico La desnutrición aguda está estrechamente relacionada con las infecciones y enfermedades, lo cual crea un círculo vicioso ¿Qué es la desnutrición aguda en niños de 6 a 59 meses?

Pérdida de peso en corto tiempo y manifestaciones clínicas graves La desnutrición aguda severa acarrea un mayor riesgo de muerte – nueve veces mayor que en un niño sano Un niño que sufra desnutrición aguda moderada también tiene un riesgo de muerte tres veces mayor que el de un niño bien alimentado Tiene una repercusión trascendental en el crecimiento y el desarrollo de la población infantil, limitando su potencial de desarrollo humano Disminución de: Capacidad Funcional El desarrollo mental e intelectual El crecimiento físico La productividad individual y social Mayor Riesgo de: Muerte evitable Infecciones e Infestaciones Retardo del crecimiento ¿Qué es la desnutrición aguda severa en niños de 6 a 59 meses?

Marasmo – Atrofia severa de la masa grasa y muscular debido a la ingesta inadecuada de proteínas y calorías – Resultado de una pérdida de peso reciente y rápida u otro tipo de incapacidad para ganar peso (e.g., infecciones) – Fenómeno reversible mediante la mejora de las condiciones de vida Kwashiorkor – Presencia de edema bilateral (en los pies y piernas) – Disminución del peso corporal que se encuentra enmascarado por el edema, y puede estar acompañado de erupciones en la piel y/o cambios en el color del pelo (de color grisáceo o rojizo) Marasmo – kwashiorkor – Caracterizado por una combinación de emaciación grave y edema bilateral – Esta es una forma muy severa de desnutrición aguda Desnutrición aguda: formas clínicas

Clasificación y tratamiento de desnutrición aguda en el Marco del Uso de ATLU Desnutrición aguda severa con complicaciones (Peso para talla <-3 D.E., CMB <11.5cm) Tratamiento hospitalario Desnutrición aguda severa sin complicaciones (Peso para talla <-3 D.E., CMB <11.5cm) Tratamiento ambulatorio Desnutrición aguda moderada (Peso para talla de -2 a -3 D.E., CMB <12.5cm) Tratamiento ambulatorio Desnutrición Aguda

Detección temprana para la identificación, diagnóstico, y tratamiento de desnutrición aguda severa El enfoque combina la atención comunitaria de la salud de los niños gravemente desnutridos con los tratamientos tradicionales en establecimientos de atención de la salud Hasta 90% de los niños y niñas que sufren desnutrición aguda severa–y que tienen buen apetito y no tienen complicaciones medicas– pueden recibir tratamiento a nivel ambulatorio con ATLU Cuando existen complicaciones médicas o patologías ligadas a la desnutrición seguirá siendo necesaria la atención hospitalaria Tratamiento comunitario de la desnutrición

Componentes de la tratamiento comunitario de la desnutrición Servicios y/o programas para prevenir la desnutrición aguda severa

Complicaciones Médicas de la Desnutrición Aguda

ACTIVIDADTratamiento inicial Días 1-2 días 3-7 Rehabilitación Semana 2- 6 Seguimiento 7-26 semanas Tratar o prevenir Hipoglicemia Hipotermia Deshidratación Corregir desequilibrios de electrolitos Tratar las infecciones Deficiencias nutrientesSin hierro con hierro Iniciar alimentación para recuperar peso Estudiar el desarrollo funcional y sensitivo Preparación para el alta FUENTE : AIEPI 2012 Tratamiento de desnutrición aguda (con complicaciones)

16 Desnutrición aguda en situaciones de emergencia No Emergencia La capacidad manejo de la desnutrición aguda es a traves del fortalicimento de programas de salud y nutrición Identificación y monitoreo continua de casos Emergencia Aumento de numero de casos de desnutrición aguda por causa de una emergencia. Implementar programas de tratamiento nutricional para poblaciones vulnerables Pos-Emergencia Los casos de denutricion generados por el emergencia ya fueran atentidos. Fortalecer el monitoreo y seguimiento a nivel de comunidad Shock Transición Casos de DAS

Evaluación Nutricional

 La evaluación nutricional se debe realizar a los niños de 6 a 59 meses.  Para determinar el estado nutricional se debe realizar una evaluación completa que incluye: peso y talla/longitud, evaluación de signos clínicos (edema) y cuando no se disponga de equipos antropométricos se utilizará la cinta MUAC.

Perímetro Braquial  Indicador de masa muscular del brazo, permite evaluar pérdida de masa muscular por desnutrición.  Se utiliza en niños desde 6 a 59 meses.

Perímetro Braquial La medición del perímetro braquial no reemplaza la medición del peso y talla. Se debe utilizar solo en casos en los que no se disponga de equipos para medir el peso y la talla/longitud.

Cinta MUAC

Procedimiento para medición

Mediciones Antropométricas

Consideraciones previas a la medición  Se deben ubicar los equipos en superficies planas sin alfombras o desniveles.  Para las mediciones usar la menor cantidad posible de ropa, no utilizar medias o zapatos.  Para la medición de la talla retirar accesorios como binchas o moños.

Medición del peso

Medición de la longitud

Medición de la talla

Diagnóstico de Desnutrición Aguda

Clasificación de la Desnutrición Aguda

Cualquier niño identificado con desnutrición aguda debe ser referido al centro de salud para valoración médica general y toma de medidas antropométricas completas. Desnutrición Aguda

Prueba del apetito

Esta prueba debe ser realizada en la unidad de Salud A los niños con desnutrición aguda se les debe realizar la prueba del apetito, parámetro clave, junto con la valoración médica para decidir si se pueden tratar en el hogar o deben ser remitidos a un hospital de II nivel. Los signos clínicos de enfermedad no se presentan de la misma manera en los niño y niñas con desnutrición aguda. Por ejemplo, un niños severamente desnutrido puede tener una infección respiratoria aguda grave, estar afebril y no presentar signos de dificultad respiratoria. La pérdida del apetito es uno de los primeros signos de dificultad en los niños y niñas con desnutrición aguda. Esta condición es fácilmente evidenciable con la prueba del apetito descrita a continuación

Prueba del apetito Utilice un sobre de Alimento Terapéutico Listo para el Uso para la realización de la prueba. Hacerla de esta manera tiene la ventaja de que puede medir a la vez la ingesta de calorías y la aceptabilidad del producto con el cual se hace el tratamiento nutricional ambulatorio. Solicite a la madre o cuidador lavarse las manos con agua y jabón, y ofrecer al niño o niña ATLU, en cuchara o directamente del sobre. Observe durante 15 minutos la forma como el niño o niña recibe ATLU y la cantidad consumida y compare con los criterios de evaluación de la prueba de apetito presentados en la siguiente tabla: Si el niño o niña rechaza el ATLU, repita la prueba procurando ubicar a la madre y al niño en un ambiente propicio. Es importante que el niño o niña consuma voluntariamente el ATLU sin obligarlo.

Criterios para la evaluación de la prueba del apetito EDADPESO (kG)POSITIVANEGATIVA Consumo mínimo ATLU (sobre) Observación Conducta Consumo mínimo ATLU (sobre) Observación Conducta 6 a 59 meses >1/4 El niño o niña recibe con agrado el ATLU El niño o niña puede manejars e en el hogar <1/4 El niño o niña come muy poco o se niega a consumir el ATLU a pesar del ambiente propicio para la prueba Manejo intrahospitalario >1/3 <1/ >1/2 <1/2 <4 Kg de peso No realizar la prueba del apetito y remitir al manejo intrahospitalario Menor de 6 meses No realizar la prueba del apetito y remitir al manejo intrahospitalario Fuente: Ministerio de Salud y protección Social – UNICEF. Lineamiento para el manejo integrado de la desnutrición aguda moderada y severa en niños y niñas de 0 a 59 meses de edad. Colombia 2015

Tratamiento de la desnutrición aguda moderada y severa con ATLU

Protocolo conjunto para la identificación y el tratamiento de niños con desnutrición aguda severa y moderada con un producto (Plump’Nut) El Objetivo es mejorar la cobertura, la calidad, la rentabilidad y la continuidad del tratamiento, y mejorar la detección temprana a fin de reducir los casos de desnutrición aguda severa Esto permitiría el tratamiento de los dos condiciones en cualquier lugar, y darle seguimiento continuo solo a partir de un producto Protocolo de tratamiento de desnutrición aguda en contexto de emergencia con ATLU

Los métodos de evaluación establecidos son por Medición del Perímetro Braquial (PB) y por medición de Peso y Talla por antropometría Familias de niños/as a riesgo de desnutrición reciben apoyo social Niños/as con DAS que evolucionan hacia los valores de DAM reciben el tratamiento correspondiente. Criterios de egreso de la atención suplementaria de DAM es recuperación en dos visitas consecutivas, con una estancia mínima de 3 semanas Protocolo de tratamiento de desnutrición aguda en contexto de emergencia con ATLU (cont.)

Un alimento terapéutico diseñado para el tratamiento de desnutrición aguda moderada o severa en niños mayores de 6 meses La base de este alimento es leche en polvo, maní, aceite, azúcar y está enriquecido con una mezcla de vitaminas y minerales Es equivalente a la fórmula láctea y líquida F100 para la recuperación intrahospitalaria de los niños desnutridos severos No requiere preparación alguna antes del uso A partir de los 6 meses 200 kcal / kg de peso corporal / día hasta que se alcance el ratio peso / tamaño objetivo Alimento Terapéutico Listo para el Uso: Plumpy Nut

Puede utilizarse Plumpy’Nut de forma ambulatoria sin necesidad de hospitalización siempre que no existan otras complicaciones en el niño y se mantenga el apetito El Plumpy’Nut contiene poca cantidad de agua, lo cual reduce la posibilidad de contaminación bacteriana, no necesita preparación con agua ni cocción Viene en bolsitas de 92 gramos que se entregan a la madre, conjunto con la capacitación para su uso, según la pauta de administración determinada por el protocolo nacional establecido La dosis dependerá de edad, peso del niño y tipo de desnutrición aguda (severa o moderada) Suministro y Composición: Plumpy’Nut

Valor Nutricional: Plumpy’Nut

Pautas de administración de ATLU

La dosis de ATLU (Plumpy’Nut) dependerá de edad y peso del niño, y tipo de desnutrición aguda (severa o moderada) Los niños con desnutrición aguda modera o severa (sin complicaciones) pueden ser tratados de forma ambulatoria Niños que están en tratamiento ambulatorio, debe entregarlos el tratamiento para dos semanas y reevaluar el peso y talla semanalmente Continuar el tratamiento hasta que el niño salga de los valores de referencia para desnutrición aguda. Una vez que recuperado mantener la evaluación de peso y talla cada mes Los niños/as en tratamiento hospitalario, cuando tienen buen ganancia de peso, buen apetito y sin complicaciones médicas pueden ser transferidos por tratamiento ambulatorios con ATLU La dosis de ATLU (Plumpy’Nut)

Entregar el tratamiento para 2 semanas y reevaluar el P y T semanalmente. Continuar el tratamiento hasta que el niño salga de los valores de referencia para desnutrición aguda moderada. Una vez recuperado mantener la evaluación de peso y talla cada 15 días para detectar posibles recaídas. Tratamiento de Desnutrición Aguda Moderada

Entregar el tratamiento para 1a semana y reevaluar el P y T semanalmente. Continuar el tratamiento hasta que el niño salga de los valores de referencia para desnutrición aguda severa. Los niños menores de 6 meses no deben ser tratados con ATLU y deben ser referidos al Hospital según AIEPI Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

Formas de uso de ATLU

No requiere preparación, se lo debe consumir directamente. Limpieza de manos antes de manipularlo o administrarlo. Formas de uso de ATLU

Abrir la bolsita por una esquina superior. Puede ser consumido directamente, pero se recomienda la administración con una cucharadita limpia Formas de uso de ATLU

Se recomienda dar leche materna o agua para ayudar a al deglución. El Pumply Nut debe ser consumido durante todo el día en cantidades pequeñas = 5-12 tomas. No debe compartir el ATLU con otros miembros de la familia, el niño/a con desnutrición debe consumir TODO el alimento para poder recuperarse de forma efectiva. Formas de uso de ATLU

La totalidad del sobre de Pumply Nut debe ser consumida en 24 HORAS, de no ser así, el sobrante se debe desechar. Formas de uso de ATLU

Se debe realizar una línea  señal del consumo por parte del niño/a o a su vez almacenar el sobre vacío para reportarlo al médico Formas de uso de ATLU

Si el niño aún tiene hambre se le puede dar alimentos siempre y cuando haya consumido la totalidad de su ración diaria de ATLU. No debe dejar de dar ALTU aunque el niño/a presente diarrea, para ellos pida tratamiento adicional. Formas de uso de ATLU

Conservación de ATLU

1.No necesita refrigeración, mantener en un lugar fresco y seco. 2.No puede ser expuesta al sol. 3.Mirar siempre la fecha de vencimiento del empaque. 4.Una vez abierto debe ser consumido en su totalidad durante las 24 horas siguientes. 5.Mantener el borde de la bolsa doblado y tapado o metido en un envase cerrado

 Mantener las recomendaciones del AIEPI en cuanto a alimentación complementaria.  Mantener la lactancia materna  En el caso de otras complicaciones o de que el niño/a no tenga apetito, debe ser referido URGENTEMENTE al hospital. IMPORTANTE

La distribución del producto PlumpyNut debe ser acompañada por campañas de comunicación destinadas a fomentar la lactancia materna, las buenas prácticas para alimentar a los niños (Alimentación del lactante y niño pequeño), y otros mensajes clave sobre salud pública (ej: lavarse las manos) IMPORTANTE

Formular y/o actualizar políticas y directivas nacionales para el manejo de desnutrición aguda Adopción y promoción de políticas y programas nacionales Promover la lactancia materna y alimentación complementaria apropiada Proporcionar los recursos necesarios para la gestión de la desnutrición aguda en emergencias y no emergencias Proporcionar formación y apoyo a los trabajadores de salud (en todos los niveles) Establecer vínculos con otros sectores para coordinar las intervenciones de nutrición conjuntamente con las de salud, agua y saneamiento, etc. Acciones preventivas a nivel nacional

Recomendaciones para la Alimentación del Niño Sano o Enfermo según la edad

Recomendaciones para la Alimentación 6-8 meses

Recomendaciones para la Alimentación 9-11 meses

Recomendaciones para la Alimentación meses